神經(jīng)內科醫(yī)療質量及管理規(guī)范

神經(jīng)內科

醫(yī)療質量及管理規(guī)范山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院牛小媛內容導覽醫(yī)療質量定義醫(yī)療質量管理1234醫(yī)療質量控制56醫(yī)療安全管理科室醫(yī)療質量患者的滿意度狹義的醫(yī)療質量是診療質量，包括診斷是否正確、及時，治療是否合理有效，診療措施是否安全。廣義的醫(yī)療質量是為醫(yī)療服務質量或醫(yī)院服務質量，在診療質量的基礎上，還包括醫(yī)院工作效率、醫(yī)療技術經(jīng)濟效果和對病人提供其他相關服務的滿意程度等。醫(yī)療質量的相關定義傳統(tǒng)醫(yī)療質量是指醫(yī)療服務的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果?，F(xiàn)代醫(yī)療質量——由美國衛(wèi)生機構資格認證聯(lián)合委員會（JCAHO）定義：在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎上，醫(yī)療衛(wèi)生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。

現(xiàn)代的醫(yī)療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術、經(jīng)濟效益、病人心理及其他醫(yī)療服務（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。醫(yī)療質量的相關定義現(xiàn)代醫(yī)療質量強調的三個問題強調病人的滿意（現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)療質量的區(qū)別）醫(yī)療質量具有可比性醫(yī)療質量更加公開化醫(yī)療質量的相關定義醫(yī)療質量管理及控制的定義醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

醫(yī)療質量控制是按醫(yī)療質量標準而進行的管理。即按設定的質量目標，通過一定的管理方法、措施或調整手段，以達到預期的目的。

全程醫(yī)療質量控制是指對從病人來院就醫(yī)到離院后的整個醫(yī)療過程的質量依照設定的標準進行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動環(huán)節(jié)過程的監(jiān)控。

醫(yī)療質量管理的目的提高醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全增進效益績效醫(yī)療質量管理現(xiàn)代醫(yī)療質量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別（1）管理思想的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質量管理思想主要是全面質量經(jīng)營，以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質量管理思想是臨床質量管理，以疾病為中心。（2）管理觀念的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質量管理觀念是面向市場的開放管理和人本管理；傳統(tǒng)的質量管理觀念則是封閉性、訓誡性管理。

醫(yī)療質量管理現(xiàn)代醫(yī)療質量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別（3）管理方法的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質量管理方法主要是全過程質量控制、動態(tài)管理、目標管理和主動管理；傳統(tǒng)的質量管理方法則是事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理。（4）管理內容的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質量管理內容是全過程、全方位的。與傳統(tǒng)的質量管理內容相比，現(xiàn)代醫(yī)院質量管理內容最大的區(qū)別在于以醫(yī)療全過程質量零缺陷的高標準作為質量管理的最新內容要求醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量管理的主要原則一、預防性改進——質量改進的重點是預防問題的發(fā)生。二、過程改進——整修醫(yī)療過程構成質量環(huán)，加強質量環(huán)的管理。三、持續(xù)改進——以現(xiàn)質量為基礎分析原因，打破現(xiàn)狀解決問題，提高質量，循環(huán)進行醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理的指導思想1、樹立病人至上，質量第一的原則；2、質量保證，預防為主；3、系統(tǒng)管理：全員、全部門、全過程的質量管理；4、用數(shù)據(jù)說話；標準化是質量管理基礎和核心；數(shù)據(jù)化：用數(shù)據(jù)說話；5、科學性和實用性的統(tǒng)一。醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理的任務1、進行全員質量教育，提高質量意識；2、建立質量保證體系；3、實施質量控制；4、建立質量標準體系，實現(xiàn)質量標化；5、建立質量管理信息系統(tǒng)；6、實施質量評價。醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量的各個環(huán)節(jié)醫(yī)院環(huán)境門診診療急診診療病房診療護理服務醫(yī)療管理醫(yī)療質量管理質量管理人員的配備1、質量管理人員必須具備三方面的特點：懂政策標準、會管理方法、嚴格監(jiān)督整改。2、要有一定的管理責權關系：要提高醫(yī)療質量，管理人員必須有明確的責任和管理權威。

醫(yī)療質量管理質量管理人員的配備

醫(yī)療質量的管理要取得滿意效果，要求科室管理人員，既要會管、敢管，還要能管。所謂能管，就是要有管理責任和管理權威。如果醫(yī)療管理的組織機構設置很合理，人員配備也很齊，但沒有管理責任和管理權威，組織機構只是形同虛設，工作人員只是擺設，要管理、提高醫(yī)療質量是絕不可能的。分析現(xiàn)有醫(yī)院的醫(yī)療質量管理之所以上不去，主要的也就是這個問題。

醫(yī)療質量管理專業(yè)技術水平促進醫(yī)療質量：只有專業(yè)技術水平高，醫(yī)療質量才有可能好。專業(yè)技術水平不高，醫(yī)療質量就不會好。如果一個醫(yī)生的專業(yè)技術水平不高，就必然地要影響到對疾病診斷的準確性和治療效果。

儀器設備設施是物質保證：醫(yī)療儀器設備是指用于病人的診斷、治療和康復方面的物質條件。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，物質條件已經(jīng)在醫(yī)療服務中起著越來越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：現(xiàn)代影像設備已經(jīng)發(fā)展到了今天這個水平，如果哪個醫(yī)院沒有一臺CT，對于疾病的診斷將是個什么樣子。

醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理的標準

醫(yī)療技術標準；

醫(yī)療管理標準；

醫(yī)療服務標準。醫(yī)療質量管理的標準

醫(yī)療技術標準是醫(yī)療質量標準的主體?？煞譃獒t(yī)療技術方法標準和醫(yī)療技術操作標準兩類：（1）醫(yī)療技術方法標準：

醫(yī)療技術方法標準主要包括醫(yī)療技術活動中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫(yī)療事故判定標準、病歷書書寫規(guī)范等。（2）醫(yī)療技術操作標準：

醫(yī)療技術操作標準是醫(yī)院技術活動的準則。包括臨床、醫(yī)技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規(guī)。醫(yī)療質量管理的標準醫(yī)療管理標準

分為醫(yī)療工作規(guī)則和專業(yè)管理標準。（1）醫(yī)療工作規(guī)則：包括各級醫(yī)務人員職責、醫(yī)療工作制度和獎懲制度3方面。（2）專業(yè)管理標準：主要包括以下5項內容：【1】全面質量管理；【2】質量控制標準；【3】目標管理標準；【4】神經(jīng)病學診療標準操作規(guī)程；【5】危重癥搶救流程；醫(yī)療質量管理的標準危重癥搶救流程醫(yī)療服務標準（1）外在性服務標準【1】服務態(tài)度【2】著裝儀表【3】語言藝術【4】服務行為的主動性（2）內涵性服務標準【1】醫(yī)生首診負責制：【2】選用對病人最有利的臨床診斷治療方案是衡量醫(yī)生業(yè)務能力和醫(yī)德醫(yī)風的重要標準.【3】病人進行最佳護理是醫(yī)生、護士的職責標準.【4】預期的最佳醫(yī)療效果是醫(yī)療服務效果的最終衡量標準.【5】病人滿意度是衡量醫(yī)院服務質量的最高標準.醫(yī)療質量管理的標準醫(yī)療質量管理的方法主要有：醫(yī)療統(tǒng)計指標管理全面質量管理(TQM)PDCA循環(huán)管理臨床路徑管理三級質量管理（基礎、環(huán)節(jié)、終末）醫(yī)療質量管理的方法

PDCA循環(huán)管理的概念PDCA循環(huán)，是英文“計劃（Plan）、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)”的縮寫。PDCA循環(huán)是指管理活動中工作程序的循環(huán)過程。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，在質量管理中得到了廣泛應用。醫(yī)療質量管理的方法

PDCAP(Plan)：計劃，包括方針和目標的確定

以及活動計劃的制定。D(do)：執(zhí)行，具體運作，實現(xiàn)計劃中的

內容。C(check)：檢查，總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。A(action)：行動或處理，對總結檢查的結

果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。醫(yī)療質量管理的方法實施Do處理Action計劃Plan檢查Check醫(yī)療質量管理的方法我們要實施一項質控首先就要制定一項詳細的計劃，然后根據(jù)計劃進行實施，在實施過程中不斷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應的處理，最后對計劃進行修改。照此反復進行。PDCA循環(huán)就是：想、干、查、改，四個字與四個階段。PDCA循環(huán)的特點:

循環(huán)往復

大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進

不斷循環(huán)，不斷提高醫(yī)療質量管理的方法PDCA循環(huán)原有水平改進新目標再改進再新目標不斷改進PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)醫(yī)療質量管理的方法PDCA循環(huán)螺旋式上升——向前、向前……——我們所追求的管理理念臨床路徑（CLINICALPATHWAY,CP）管理

由資深的臨床神經(jīng)病學專家，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病，制訂一種大多臨床醫(yī)師認可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結果來分析評估及總結每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量。醫(yī)療質量管理的方法為什么要實施臨床路徑醫(yī)療費用居高不下藥品使用有待規(guī)范平均住院日得不到有效控制醫(yī)療保險付費制度的變化醫(yī)院相互競爭的需求★向實施單病種費用管理過渡醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的起源60年代初各國醫(yī)療費突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。美國60年代人均醫(yī)療費80美元，80年代末達到1710美元，增長了21倍。1971年美國政府提出個案管理概念。醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的起源1990年，美國的NEWENGLANDMEDICALCENTE率先以護理部為中心，制訂護理流程以代替原先的護理計劃。被證實這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可達到預期的治療效果。此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。1995年，臺灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于TURP，結果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費用明顯減少。醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的特點完整性：全員參與決定、服務、互動時效性：特定的時間段入院——出院合作性：多科協(xié)做個案經(jīng)理人：即協(xié)調人通常是護士長；負責協(xié)調、監(jiān)督、評估病人的治療進展，分析病人資料的變異。醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的構件范疇：（指路徑的范圍和時間）住院者、完整過程、特殊情況、護理格式：（流程圖）時間、診斷與治療方式、優(yōu)先關系科室的行為：咨詢、評估、診斷、治療、護理、教育問題/結果（預先列出可能發(fā)生的問題）文件記錄醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的發(fā)展步驟詳細的計劃和路徑的選擇，專家指導小組討論、選擇設定臨床路徑的目標對醫(yī)生的培訓和教育全力推行臨床路徑模式，建立差異記錄與分析系統(tǒng)及時對臨床路徑進行修改，使路徑盡可能趨于合理和完整另外，臨床路徑的發(fā)展與實施需要院領導對臨床路徑及方式與實施步驟充分了解并大力支持。臨床路徑涉及到多個科室的協(xié)作，特別需要科室領導的全力支持。醫(yī)療質量管理的方法計劃與路徑的選擇

通常選擇病例較多或者成本較高的疾病，尤其是診斷或者處置不會導致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對治療過程影響不大的疾病。

醫(yī)療質量管理的方法如：腦血管病癲癇急性格林巴利綜合征重癥肌無力多發(fā)性硬化

不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。

如：

帕金森氏醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的團隊組成（多元性）決策者：領導執(zhí)行者：醫(yī)生護士輔助科室人員（檢驗、影像等）藥師協(xié)助者：

營養(yǎng)師、炊事員等醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的建立首先對現(xiàn)有流程進行評估，了解導致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照制作流程標準完善流程標準確定每天要完成的診療與護理行為，制定合理的最短住院日制定文書格式臨床路徑記錄表變異記錄表病患教育手冊醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑過程中的變異病人的變異：并發(fā)癥、治療無效醫(yī)護人員的變異：醫(yī)囑開錯、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤系統(tǒng)的變異：設備不足或故障院前變異：急診入院、轉院等離開路徑出院變異：出院后無人照料、欠費當變異發(fā)生時，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。這些變異可以影響預期住院日、費用、及療效。醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的實施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結果，則作必要的修正。如果差異影響整個路徑的結果且不可被修正，則應對整個路徑重新制定。臨床路徑不是一成不變的，領導小組可以根據(jù)變異的分析報告定期對臨床路徑進行修正。醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑作為新的管理模式的特點醫(yī)療服務樣式的轉變分部門服務轉為多部門合作服務團隊服務模式的形成無縫隙過程具有實際操作性的診療標準嚴格執(zhí)行標準，法規(guī)性引入病人參與機制知情同意配合治療醫(yī)療質量管理的方法臨床路徑的優(yōu)點控制費用、降低成本、提高醫(yī)療質量提供診療過程的全貌加強科室、醫(yī)護、醫(yī)患的溝通與協(xié)調增進醫(yī)學繼續(xù)教育可在不同部門之間或醫(yī)院之間進行比較醫(yī)療質量管理的方法加強醫(yī)療質量管理1、加強病房管理；2、加強合理用藥管理；3、加強醫(yī)保病人管理；4、加強急危重癥病例的管理；5、加強轉診病人的管理。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施１、崗位責任制（1）各級醫(yī)師應在班在崗，值班醫(yī)師應堅守崗位；（2）醫(yī)師離開科室應留去向，上級醫(yī)師應知道下級醫(yī)師的去向，科主任應知道本科醫(yī)生去向。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施2、準入制度機構、人員準入：各級醫(yī)療機構和各級醫(yī)務人員應持證上崗；技術準入資格；設備準入醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施3、上下級技術指導與把關嚴格上下級關系：下級醫(yī)師應執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑和指示；上級醫(yī)師對下級醫(yī)師有指導責任：下級醫(yī)師發(fā)生的糾紛、差錯、事故，上級醫(yī)師有指導責任；上級對下級醫(yī)師技術把關：對診斷和治療應把好關，對下級醫(yī)師的操作、治療應做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；科主任對全科有管理責任，對全科發(fā)生的糾紛、差錯、事故負有管理責任。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施4、加強會診制度對診斷不明和治療有困難的疾病應請上級醫(yī)師會診.本?？撇荒芙鉀Q的問題應請相關專科會診.對重大、疑難、危重疾病可請大科或醫(yī)務科組織全科或全院會診.門急診病人三次就診不能確診應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師三次不能確診應組織會診.醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施5、嚴格交接班制度

一線班應提前１５分鐘交接班，二線班應準時到崗，一級護理病人應做好床邊交接班工作；一線值班醫(yī)師應認真書寫交接班記錄。6、嚴格病人、家屬知情同意和簽字制度各種手術、操作、置管、特殊治療及病人自動出院應有病人和家屬簽字；對檢查、診斷、治療、用藥等應與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施7、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)制度各級醫(yī)師的診斷和治療工作應按診療操作常規(guī)進行，如特殊情況需超越診療常規(guī)應依照有關制度經(jīng)上級醫(yī)師同意并說明理由，應有家屬簽字。普通住院患者診治方案確認的流程、疑難住院患者診治方案確認的流程、住院患者診療方案臨時改變時的決定程序等。（診療方案包括：治療方案、特殊檢查、重要會診、轉出轉入患者等）醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施8、重視疑難、危重病例等討論形式齊全；內容：疑難、危重病例討論、死亡討論應抓內容和實質，不搞形式，讓各種討論真正成為提高醫(yī)療質量、減少差錯事故的重要把關內容。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施9、加強請示報告制度下級醫(yī)師對所管病人的診斷、治療應向上級醫(yī)師請示匯報，對沒有請示匯報所發(fā)生的糾紛、差錯、事故將加重處罰；全科人員對疑難危重、有糾紛差錯事故苗頭者，應及時向科主任請示匯報，以便采取對策，減少和避免糾紛差錯事故的發(fā)生；甲類傳染病、導致患者死亡或者可能為二級以上的醫(yī)療事故、導致3人以上人身損害后果、重大群死群傷等情況應向上級管理部門報告。

醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施10、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度執(zhí)行國家法律法規(guī)；執(zhí)行衛(wèi)生部門相關規(guī)定和制度；執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例；執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度；執(zhí)行科室各項規(guī)章制度和診療、護理操作常規(guī)；嚴格監(jiān)督機制。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施11、重視生命體征及各項生化指標的檢測教訓深刻。尤其是對失語、意識障礙及抽搐的患者對于有精神癥狀及癡呆的病人要做好防護。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施12、合理用藥按抗生素使用規(guī)定，分級分線合理使用抗生素；控制藥品比例在規(guī)定以下，自費藥品嚴格控制；所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明；在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）醫(yī)療質量管理⑤注意藥物配伍禁忌；⑥輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施；⑦病區(qū)建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉且執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字說明；⑧應向臨床藥師咨詢合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應等。醫(yī)療質量管理提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全措施

13、控制感染

重點

①肺部感染

(CVD、GBS、MG、EP)②留置導尿管致泌尿系感染（脊髓病變致尿潴留）③中心導管相關血液感染（吞咽困難—靜脈營養(yǎng)）

④褥瘡肢體癱瘓—長期臥床醫(yī)療質量管理

醫(yī)療安全管理的基本要求（1）切實為廣大患者提供安全、有效、滿意的服務環(huán)境

；（2）不斷增強醫(yī)務人員的質量意識和服務意識

；（3）

確保不發(fā)生一、二級醫(yī)療事故

；（4）努力實現(xiàn)醫(yī)院健康、有序、和諧發(fā)展

。

醫(yī)療安全管理當前醫(yī)療安全與醫(yī)患糾紛發(fā)生的醫(yī)方原因（1）因服務不到位引發(fā)糾紛（2）制度不健全或執(zhí)行不到位導致醫(yī)療質

量低下（3）病歷管理不當引發(fā)糾紛

（4）因溝通不到位引發(fā)糾紛（5）因人員素質不高

技術不過硬引發(fā)糾

紛（6）因診療、收費不規(guī)范引發(fā)糾紛

醫(yī)療安全管理

醫(yī)療安全與糾紛防范對策1

重視環(huán)節(jié)質量，控制醫(yī)療缺陷發(fā)生建立質量管理體系完善各項制度并抓好落實嚴格執(zhí)行病案管理制度和保密制度，

嚴防檔案丟失、泄漏，保護患者隱私

重視醫(yī)患溝通，建立平等的醫(yī)患關系建立完善的搶救設施規(guī)范臨床診療行為及收費管理

醫(yī)療安全管理

醫(yī)療安全與糾紛防范對策2

提高人員素質，強化醫(yī)療安全意識建立高素質的醫(yī)務人員隊伍是防范醫(yī)患糾紛的一條根本途徑

不斷開展相關法律法規(guī)和安全教育是保證

加強崗位培訓工作，提高廣大醫(yī)護人員的綜合素質

狠抓繼續(xù)醫(yī)學教育在實踐中培養(yǎng)人

醫(yī)療安全管理

為了方便記憶醫(yī)療核心制度，特總結出14字快速記憶法，即兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術。

兩診：首診負責制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術：醫(yī)生交接班制度、病歷管理制度、危重患者搶救制度、新技術準入制度、護理、手術分級管理制度。醫(yī)療安全管理

醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛防范是目前醫(yī)院管理中的一大課題。醫(yī)院級別不同，服務的對象和病情的疑難程度也不同，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率及原因也不盡相同，但都是各級醫(yī)院管理者非常重視的一個問題?？傊ズ冕t(yī)療安全，防止醫(yī)療糾紛，防范是最主要的，我們必須按照法律法規(guī)的要求辦事，做到醫(yī)療行為有制度，醫(yī)療操作按規(guī)程，醫(yī)療服務做到位，按章操作，依法運作。醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全管理意義：

保證患者在就醫(yī)過程中的安全是醫(yī)療管理水平的重要特征、是全面提升醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎，是患者選擇醫(yī)院的重要指標。醫(yī)療安全工作好壞直接關系到醫(yī)院社會形象、社會信任度，是有關醫(yī)院前途和命運的大事。醫(yī)療安全管理1、醫(yī)療質量控制的范圍醫(yī)療質量控制的范圍主要包括：（1）醫(yī)師的工作質量；（2）護理工作質量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質量；（4）門診、急診的工作質量；（5）醫(yī)療行政管理質量。

醫(yī)療質量控制2、醫(yī)療質量控制的內容（1）門診質量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應癥；（2）急診質量：包括處置時間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質量：包括病歷書寫、診斷準確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（4）醫(yī)務人員服務態(tài)度：（6）醫(yī)療收費合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎質量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質量；病人住院治療過程中的質量；（10）終末質量：包括診斷是否準確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。

醫(yī)療質量控制3、醫(yī)療質量控制的判斷標準（1）醫(yī)療質量控制的運行判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制運行中有否遵循預先制定的醫(yī)療質量標準；（2）醫(yī)療質量控制的成本判斷標準：主要判斷和評價在醫(yī)療質量控制中各種費用的分配效用；（3）醫(yī)療安全判斷標準：主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；醫(yī)療質量控制（4）傳統(tǒng)醫(yī)療質量判斷標準：主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低；（5）出院病例質量判斷標準：主要判斷和評價每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過程質量判斷標準：主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護理、檢查、用藥及生活的綜合質量。

醫(yī)療質量控制4、醫(yī)療質量控制方法有：（1）統(tǒng)計指標管理法（2）質量目標標準管理法（3）行政管理方法（4）法規(guī)管理法（5）獎懲激勵管理法醫(yī)療質量控制5、醫(yī)療質量控制制度主要有：（1）醫(yī)療質量分析制度（2）醫(yī)療質量檢查制度（3）醫(yī)療質量控制例會制度（4）醫(yī)療質量信息制度

醫(yī)療質量控制醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的相關指標診斷質量指標治療質量指標護理質量指標醫(yī)療缺陷指標工作效率指標醫(yī)療費用指標科研論文指標醫(yī)療質量控制

醫(yī)療質量控制體系需要解決質量控制的標準、機構和措施三個方面（一）標準

標準與目標的設定就是控制什么，

通常有以下幾種形式：1

診療規(guī)范、技術常規(guī)、管理制度（監(jiān)督評價標準及依據(jù)）或醫(yī)院制定的年度質控方案；2

重點環(huán)節(jié)的質控（如麻醉、院感、藥品等）,包括科室重點質控措施；3

單病種質量控制（療效、住院日、費用為監(jiān)測指標）。醫(yī)療質量控制（二）目標就是質量管理應達到的目標1、中長期發(fā)展規(guī)劃中的一項內容2、業(yè)務建設規(guī)劃的一項內容3、每年的質量管理方案、實施措施、計劃、目標等醫(yī)療質量控制（三）系統(tǒng)與機構

質量管理組織可采用常設機構與非常設機構相結合，專（兼）職（二級以上醫(yī)院應有專職人員）人員相結合，并做到職責明確、運轉協(xié)調，以保證實現(xiàn)所有質量控制活動的需要。醫(yī)療質量控制（四）過程與措施過程與措施就是如何控制。質量控制活動的過程包括目標、監(jiān)督、檢查、評價、反饋、獎懲、改進等環(huán)節(jié)與步驟。質量控制過程即防止和糾正缺陷的過程，質量管理正是通過控制活動的循環(huán)往復實現(xiàn)質量的保證和提高。醫(yī)療質量的全過程控制和動態(tài)管理應注意基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量的綜合控制。醫(yī)療質量控制（四）過程與措施1．基礎質量的前饋控制以人為單元，以素質教育、業(yè)務學習、“三基”、“三嚴”培訓考核、為重點。2．環(huán)節(jié)質量的實時控制

以病例為單元，以診療規(guī)范、技術常

規(guī)、醫(yī)療質量標準核心制度的執(zhí)行為

重點。3．終末質量的反饋控制

以病種或科室為單元，以質量控制指

標的統(tǒng)計分析及質量缺陷整改為重點。醫(yī)療質量控制建立醫(yī)療質量監(jiān)控組織體系構建院、科兩級醫(yī)療質量監(jiān)控體系醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院質控科（質控辦或質控中心）醫(yī)院獨立的專職管理部門業(yè)務院長直接領導人員專職獨立的辦公地點必備的辦公設施4.科室質控小組醫(yī)療質量控制實施醫(yī)療質量監(jiān)控科室質量周會實行早、晚交班會臨床、醫(yī)技科室溝通協(xié)調會

醫(yī)療質量是一個持續(xù)改進、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進一步超越病人的期望值。醫(yī)療質量控制1、以科主任為首的科室行政管理工作非常重要。

行政工作煩瑣而復雜，科主任多為醫(yī)療技術骨干，本身要搞醫(yī)療、科研、教學，還要參加科室行政管理，的確非常辛苦。科室醫(yī)療質量2、成立科室醫(yī)療質量管理小組，定期召開會議（每月二次），會議內容主要是制定科室的各項規(guī)章制度、具體實施方案及醫(yī)院各時期或本月的質控重點內容等工作的任務布置，還要檢查各項工作的落實情況，包括基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量等。科室醫(yī)療質量3、科室可以指定兼職秘書或副主任，負責科室內各種文件的保管、登記記錄、會議記錄，也可負責排班、對外事務的聯(lián)系；4、實行科室事務每人一職制。也就是人人參加科室管理，把各種瑣事分配給大家管理，有助于樹立大家的責任心，增加凝聚力，發(fā)揮團隊精神?？剖裔t(yī)療質量

由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護士長參加組成。各臨床、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質量控制小組?？剖裔t(yī)療質量負責科室員工的質量教育落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質控目標制定并完成本科室醫(yī)療質量安全工作方案、安全管理重點、持續(xù)改進方案、病歷質量管理制度等檢查本科室的醫(yī)療質量工作、整改措施等反饋其他科室存在的質量問題參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質量監(jiān)控檢查工作科室醫(yī)療質量年度、月工作計劃、總結科室質量安全控制方案科室質量安全管理重點，措施科室質量安全管理與持續(xù)改進的措施制度病歷質量管理制度繼續(xù)教育計劃方案質量管理記錄本（包括醫(yī)療安全分析）三級查房記錄科室醫(yī)療質量建立資料疑難危重病歷討論術前討論記錄死亡討論記錄業(yè)務學習、三基培訓與考核記錄（含試卷、成績）醫(yī)生交接班本建立資料科室醫(yī)療質量

患者滿意感廣義是指患者對服務結果的感受以及由這種感受導致的情緒反應的總和?！颊叩男枰@得滿足后產(chǎn)生的心理和情緒反應。

患者滿意感既包括認知成分，

也包含情感成分。認知成分是指患者將服務實績與某一標準比較的過程。情感成分是指患者將服務實績與某一標準比較后產(chǎn)生的心理反應，如滿足、高興、喜歡、感動等。患者滿意度患者滿意感的確定從消費效用的經(jīng)濟學角度分析，用公式表示為：

患者購買的醫(yī)療服務總價值患者滿意感=————————————

患者付出的消費服務總成本患者滿意度★滿意度的三個境界（層次）基本預期的境界滿意的境界驚喜的境界超出病人的期望值滿足病人的期望值接近病人的期望值★★★★★★患者滿意度服務質量管理的四個階段第一階段：被動服務

第二階段：主動服務第三階段：滿意服務第四階段：感動服務20世紀60十年代開始20世紀80年代提倡21世紀興起患者滿意度★對感動服務的認識讓患者驚喜的境界就是要創(chuàng)造超過患者的期望，即第三層次：感動服務滿意地服務只屬于達到標準，而感動服務是現(xiàn)代服務理念的又一次推進。感動服務是比滿意服務更人性化的服務。感動服務是理想的目標，也是無模式、無止境的創(chuàng)新服務。感動服務須靠醫(yī)務人員的自身感悟?；颊邼M意度★指導感動服務的三方面思路患者每想到的，我們都能為其想到、做到了?；颊哒J為我們做不到的，我們卻為患者做到了?；颊哒J為我們做得很好了，我們要做的更好?；颊邼M意度★感動服務的身體語言交流和藹的微笑細心的傾聽關切的目光溫馨的安撫自然的禮讓精心的回報用無聲的語言將情感、態(tài)度、鼓勵、尊重、自信等信息傳遞給患者。在一些場合中的作用遠超過語言的溝通?；颊邼M意度患者滿意感的評價過程在“以患者為導向”的醫(yī)院服務過程中，理解和把握患者的就診心理，對就診醫(yī)院的選擇，對就診過程的評價是醫(yī)院研究患者滿意度的重要前提。患者的整個就診過程包括就診前、就診中和就診后。在就診的每個階段中均存在著影響患者最終滿意度的一系列關鍵要素?；颊邼M意度★就診三個階段的服務▲診前階段：從患者對醫(yī)院的一系列判斷與評估開始?；颊咧饕顒觾热菔牵盒畔⑹占L險判斷→選擇就診醫(yī)院→前往就診。就診前信息的充分性、決策的風險性是影響患者滿意的主要因素。信息的充分性是指患者從人際來源和非人際來源獲取的服務信息以決定患者對醫(yī)院的選擇?；颊邼M意度▲就診階段是指患者在醫(yī)院接受診療的過程中，醫(yī)院提供的各項硬件設備、專業(yè)技能和服務全過程質量的總和。在患者的就診階段，科室管理的有序性、服務流程的高效率、溝通的有效性是影響患者滿意的主要因素?！锞驮\三個階段的服務患者滿意度●就診階段影響患者滿意的三要素1、現(xiàn)場管理的有序性→對醫(yī)院有形展示的布置→對患者參與服務的管理→對患者與患者相互影響的管理

有序的服務現(xiàn)場能給患者留下管理有序的印象，這也是患者判斷服務質量的一個重要依據(jù)?！锞驮\三個階段的服務患者滿意度2、流程的暢順性

→醫(yī)院管理者工作調度的及時性

→醫(yī)務人員向患者提供所需服務的及時性

→醫(yī)院向患者提供所需服務過程的高效率

高效率的服務流程可以縮短患者的等候服務時間或重復往返時間，可以精簡服務流程或步驟，能夠盡快給患者以決策答復，在服務的標準化、熟練度、人文化方面給患者留下正面的印象，最終影響患者的滿意感?！锞驮\三個階段的服務●就診階段影響患者滿意的三要素患者滿意度

3、溝通的有效性→醫(yī)務人員主動向患者介紹相關的醫(yī)療技術、治療方法、注意事項、保健知識等?！颊呦蜥t(yī)務人員清晰表達自己的要求。

服務中的溝通是雙向的。溝通中醫(yī)務人員應該是主動的。在真實的瞬間里，醫(yī)務人員的服務要取得患者的配合，還要幫助患者能夠明確提出自身的服務要求，避免患者因不明白而產(chǎn)生誤會或不滿?！锞驮\三個階段的服務●就診階段影響患者滿意的三要素患者滿意度▲就診后評價階段這一階段在患者就診過程中就開始了評價?；颊咴u價的結果是他們對前兩個階段滿意感的積累與明確化，但就診后階段中的一些特有的因素對這一評價結果也產(chǎn)生影響：投訴抱怨渠道的暢通性診療后跟蹤接觸度對口頭宣傳的激勵★就診三個階段的服務患者滿意度★小結從過程分析的角度來看，患者最終的滿意度是患者就診各個階段的滿意度的綜合。科室管理者可針對疾病各個階段的患者滿意關鍵因素制定醫(yī)療策略，從而提高整體的患者滿意感。提高患者的滿意度并不是靠幾次突擊訓練能解決問題。關鍵是在規(guī)范服務工作的一個個細節(jié)問題。將這些細節(jié)問題處理得當，工作中的錯誤和患者的抱怨就會減少，服務工作和患者的滿意感也就不斷提升?；颊邼M意度心之

所向心之所

向THEENDMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用171預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用172需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用178術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用180ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好182六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對