2023年支氣管哮喘基層合理用藥指南

2023支氣管哮喘基層合理用藥指南〔〕2023支氣管哮喘基層合理用藥指南〔〕一、概述一、概述〔一〕定義進(jìn)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或早晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。支氣管哮喘〔簡(jiǎn)稱哮喘〕是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道 進(jìn)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或早晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病?！捕吃\斷與鑒別診斷哮喘的診斷應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)及提示可變氣流受限的一些關(guān)心檢 查等，綜合分析確定。依據(jù)以下一些臨床特征，并排解其他疾病時(shí)可診斷為哮喘。1．臨床表現(xiàn)：查等，綜合分析確定。依據(jù)以下一些臨床特征，并排解其他疾病時(shí)可診斷為哮喘。1．臨床表現(xiàn)：〔1〕反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間 多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激以及上呼 吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)?！?〕發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或布滿性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)?！?〕發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或布滿性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)?！?〕上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2．關(guān)心檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：吸入支氣管舒張劑后第 1秒用力呼氣容積〔積〔FEV1〕增加>12>200ml。呼氣流量峰值〔PEF〕及其變異率測(cè)定：連續(xù) 2周或以上監(jiān)測(cè)PEF，平均每日晝夜PEF變異率>10%。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。3．鑒別診斷：哮喘應(yīng)與左心功能不全、慢性堵塞性肺氣腫、上氣道堵塞性病3．鑒別診斷：哮喘應(yīng)與左心功能不全、慢性堵塞性肺氣腫、上氣道堵塞性病變、支氣管擴(kuò)張、嗜酸細(xì)胞肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺 曲菌病等疾病相鑒別?！踩臣膊?yán)峻程度分層哮喘依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期依據(jù)病癥、體征和關(guān)心檢查分為輕度、中度、哮喘依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期依據(jù)病癥、體征和關(guān)心檢查分為輕度、中度、重度和危重度4級(jí)；慢性持續(xù)期和臨床緩解期屬于非急性發(fā)作期，其嚴(yán)峻度評(píng)估承受哮喘把握水平分級(jí)，分為良好把握、部分把握和未把握3個(gè)等級(jí)。非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)治理是哮喘治療的重點(diǎn)。喘治療的重點(diǎn)。二、藥物治療原則不同的分期、分級(jí)，哮喘的治療不同，最終目標(biāo)是既要到達(dá)當(dāng)前把握，又要降低將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期的治療目標(biāo)不同：急性發(fā)作期治療目標(biāo)主要為盡快緩解病癥、解除氣流受限和改善低氧血癥。慢性持續(xù)期治療目標(biāo)在于到達(dá)哮喘癥前把握，又要降低將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期的治療目標(biāo)不同：急性發(fā)作期治療目標(biāo)主要為盡快緩解病癥、解除氣流受限和改善低氧血癥。慢性持續(xù)期治療目標(biāo)在于到達(dá)哮喘癥狀的良好把握，維持正?；顒?dòng)水平，盡可能削減急性發(fā)作、肺狀的良好把握，維持正?；顒?dòng)水平，盡可能削減急性發(fā)作、肺功能不行逆損害和藥物相關(guān)不良反響的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘急性發(fā)作期治療原則是去除誘因，依據(jù)嚴(yán)峻程度不同，給予相應(yīng)治療方案，如使用支氣管擴(kuò)張劑、合理氧療、適時(shí)足量全身使用糖皮質(zhì)激素。哮喘慢性持續(xù)期的長(zhǎng)期治療主要以藥物吸入治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，應(yīng)遵循分級(jí)治療和階梯治療的原則。功能不行逆損害和藥物相關(guān)不良反響的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘急性發(fā)作期治療原則是去除誘因，依據(jù)嚴(yán)峻程度不同，給予相應(yīng)治療方案，如使用支氣管擴(kuò)張劑、合理氧療、適時(shí)足量全身使用糖皮質(zhì)激素。哮喘慢性持續(xù)期的長(zhǎng)期治療主要以藥物吸入治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，應(yīng)遵循分級(jí)治療和階梯治療的原則。依據(jù)哮喘病情嚴(yán)峻程度和把握水平選擇相應(yīng)的5〔表依據(jù)哮喘病情嚴(yán)峻程度和把握水平選擇相應(yīng)的5〔表1，大局部哮喘患者依據(jù)病情評(píng)估，治療方案可從第2級(jí)或第3級(jí)治療開頭，各治療級(jí)別方案中都應(yīng)當(dāng)按需使用緩解藥物以快速緩解病癥，規(guī)律使用把握藥物以維持病癥的把握。依據(jù)疾病控制水平和風(fēng)險(xiǎn)因素水公正，實(shí)行升級(jí)或降級(jí)治療。常見哮喘的藥物治療推舉見表 2。升級(jí)治療：假設(shè)使用當(dāng)前治療方案不能使哮喘得到把握，并排除和訂正影響哮喘把握的因素〔如吸入方法不正確、依從性差、持續(xù)暴露于觸發(fā)因素、存在合并癥、診斷錯(cuò)誤等〕后，治療方案應(yīng)當(dāng)升級(jí)直至到達(dá)哮喘把握為止。降級(jí)治療：當(dāng)哮喘病癥達(dá)良好把握且肺功能穩(wěn)定至少案應(yīng)當(dāng)升級(jí)直至到達(dá)哮喘把握為止。降級(jí)治療：當(dāng)哮喘病癥達(dá)良好把握且肺功能穩(wěn)定至少3治療方案可考慮降級(jí)。選擇適宜時(shí)機(jī)才能進(jìn)展降級(jí)治療，避開呼吸道感染、妊娠、旅游等；每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，使患者參與到治療中，記錄哮喘狀態(tài)〔病癥把握、肺功能、危急因素〕，書寫哮喘行動(dòng)打算，親熱觀看病癥把握狀況、PEF危急因素〕，書寫哮喘行動(dòng)打算，親熱觀看病癥把握狀況、PEF變化，并定期隨訪；通常每3個(gè)月削減吸入性糖皮質(zhì)激素〔ICS〕劑量25%~50%是安全可行的。另外，正確選擇及使用吸入裝置是哮喘藥物治療中至關(guān)重要的 環(huán)節(jié)。吸入裝置操作比較簡(jiǎn)潔，裝置使用錯(cuò)誤格外普遍，患者依從性不佳也是很大的問題，將直接影響治療的效果[5,6,7,8依從性不佳也是很大的問題，將直接影響治療的效果[5,6,7,8因此，對(duì)哮喘藥物治療還需重視患者的用藥教育及全程治理。三、治療藥物〔一〕布地奈德1．藥品分類：〔一〕布地奈德1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：布地奈德的氣霧劑和粉霧劑適用于哮喘的長(zhǎng)期抗炎治療；霧化 吸入混懸液則往往用于哮喘急性發(fā)作期。3．禁忌證：吸入混懸液則往往用于哮喘急性發(fā)作期。3．禁忌證：對(duì)布地奈德及制劑輔料過(guò)敏者禁用。 4．不良反響及處理：吸入藥物全身吸取少，全身不良反響少。含 ICS的吸入劑常見不良反響以口咽部等局部不良反響為主。吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入不良反響以口咽部等局部不良反響為主。吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后準(zhǔn)時(shí)漱口可削減局部不良反響的發(fā)生。還可能引起蕁麻疹/血管性水腫等過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如呼吸困難和/或支氣管痙攣〕等全身不良反響。用藥過(guò)程中假設(shè)消滅嚴(yán)峻的全身性不良反響，比方消滅支氣管特別痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)展治療，并馬上停用本品。全身性不良反響，比方消滅支氣管特別痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)展治療，并馬上停用本品。5．劑型和規(guī)格：〔1〕100μg/撳、200撳/瓶。該吸入氣霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為布地奈德。吸入裝置稱為定量壓力氣霧劑〔pMDI〕，患者通過(guò)pMDI噴嘴吸入藥物?！?〕〔2〕200μg/吸、200吸/瓶。該吸入粉霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為布地奈德。吸入裝置稱為Easyhaler者通過(guò)Easyhaler吸嘴吸入藥物。〔3〕霧化吸入混懸液：1000μg/支〔2ml/〕，5支/盒。6．用法和用量：僅用于經(jīng)口吸入?！?〕僅用于經(jīng)口吸入?！?〕布地奈德〔氣霧劑、粉霧劑〕：本品的劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)哮喘患者的綜合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體狀況調(diào)整吸入劑量。劑量范圍：成人100~1600μg/d，兒童100~800μg/d當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。使用布地奈德氣霧劑時(shí)，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)展有困難的患者可借當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。使用布地奈德氣霧劑時(shí)，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)展有困難的患者可借助儲(chǔ)霧罐。吸入用布地奈德混懸液：吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)適宜 的霧化器給藥，對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?2~4ml。①起始劑量、嚴(yán)峻哮喘期或削減口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人為1~2①起始劑量、嚴(yán)峻哮喘期或削減口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：成人為1~2mg/次、2次/d；兒童為0.5~1.0mg/次、2次/d。0mg/2次dmg/2次/d。特別人群用藥：患者的藥物暴露量可能會(huì)增加，應(yīng)親熱監(jiān)護(hù)。②妊娠期間使用布地奈德造成胎兒損害的可能性很小，然而人①老年患者不需調(diào)整劑量。尚無(wú)肝、腎功能損害患者使用本品 的證據(jù)。由于布地奈德主要通過(guò)肝臟代謝去除，故肝功能下降 患者的藥物暴露量可能會(huì)增加，應(yīng)親熱監(jiān)護(hù)。②妊娠期間使用布地奈德造成胎兒損害的可能性很小，然而人體爭(zhēng)論并不能完全排解損害的可能性，同時(shí)哮喘長(zhǎng)期的良好控制對(duì)于疾病預(yù)后至關(guān)重要，故建議妊娠期哮喘患者應(yīng)在醫(yī)生的綜合評(píng)估和權(quán)衡利弊狀況下使用。③布地奈德可分泌入乳汁，使用時(shí)需權(quán)衡對(duì)母親的受益與母乳喂養(yǎng)嬰兒暴露于微量布地奈德中的風(fēng)險(xiǎn)。③布地奈德可分泌入乳汁，使用時(shí)需權(quán)衡對(duì)母親的受益與母乳喂養(yǎng)嬰兒暴露于微量布地奈德中的風(fēng)險(xiǎn)。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：肝臟首過(guò)效應(yīng)轉(zhuǎn)化為無(wú)活性代謝物。8．藥物使用方法：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取 少。布地奈德吸入后30min血漿濃度達(dá)峰值，吸取后大局部經(jīng) 肝臟首過(guò)效應(yīng)轉(zhuǎn)化為無(wú)活性代謝物。8．藥物使用方法：〔1〕布地奈德氣霧劑：第114d及以上時(shí)間沒有使用后再次使用前，應(yīng)向空氣中試撳一撳以保證吸入裝置工作良好。①翻開：拔除噴嘴保護(hù)蓋并充分搖勻。②吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕。垂直握住氣霧劑，食指或中指放在儲(chǔ)霧罐頂部，拇指托住固定座，用雙①翻開：拔除噴嘴保護(hù)蓋并充分搖勻。②吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕。垂直握住氣霧劑，食指或中指放在儲(chǔ)霧罐頂部，拇指托住固定座，用雙唇包住噴嘴〔勿咬噴嘴〕。用嘴慢而深地吸氣，在開頭吸氣后同步按壓氣霧劑頂部撳出一撳藥物〔此過(guò)程的吸入和按壓同步格外重要〕。然后將氣霧劑從口中拿出，連續(xù)屏氣約10s。假設(shè)處方中需要屢次吸入，重復(fù)該步驟。③關(guān)閉：蓋上保護(hù)蓋；最終漱口?！?〕③關(guān)閉：蓋上保護(hù)蓋；最終漱口?！?〕布地奈德粉霧劑：①翻開吸嘴保護(hù)蓋。②垂直方向上下振搖裝置 4~5次，使藥物填滿劑量杯。③按下頂部，聽到“咔噠“聲，精準(zhǔn)地將一個(gè)劑量的藥物轉(zhuǎn)入吸入通道。④先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕，用雙唇包住吸嘴通道。④先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕，用雙唇包住吸嘴用力且深長(zhǎng)地吸氣。然后將裝置從口中拿出，連續(xù)屏氣約 10s。假設(shè)處方中需要屢次吸入，重復(fù)步驟② ~④。⑤蓋上保護(hù)蓋；最終漱口。 〔3〕吸入用布地奈德混懸液：〔3〕吸入用布地奈德混懸液：①在醫(yī)生指導(dǎo)下預(yù)備霧化器以參與霧化吸入混懸液，取1~2個(gè)單劑量小瓶，用力扭頂部翻開，將藥液擠入霧化器藥皿中，也 可用生理鹽水稀釋至終體積為 2~4ml。②安裝好霧化器并按說(shuō)明使用：嘴唇合攏包住咬嘴，安靜呼吸，從嘴吸氣，經(jīng)鼻呼氣〔霧化期間避開霧液噴入眼睛〕。③霧化完畢應(yīng)準(zhǔn)時(shí)漱口，并擦凈面部殘留藥液；霧化器洗凈并晾干備用。從嘴吸氣，經(jīng)鼻呼氣〔霧化期間避開霧液噴入眼睛〕。③霧化完畢應(yīng)準(zhǔn)時(shí)漱口，并擦凈面部殘留藥液；霧化器洗凈并晾干備用?！捕撤婵ㄋ?．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：氟替卡松氣霧劑適用于哮喘的長(zhǎng)期抗炎治療；霧化吸入混懸液2．用藥目的：氟替卡松氣霧劑適用于哮喘的長(zhǎng)期抗炎治療；霧化吸入混懸液常用于哮喘急性發(fā)作期。3．禁忌證：對(duì)氟替卡松及制劑輔料過(guò)敏者禁用。4．不良反響及處理：同布地奈德。4．不良反響及處理：同布地奈德。5．劑型和規(guī)格：6．用法和用量：僅用于經(jīng)口吸入。氣霧劑，50μg/撳、120撳/125μg/撳、60撳/瓶。霧化吸入混懸液，2ml0.5mg。6．用法和用量：僅用于經(jīng)口吸入。本品的劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的綜合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體情況調(diào)整吸入劑量。劑量范圍：①16歲以上人群：①16歲以上人群：100~1000 μg/次、2次/d。②4~16歲兒童：50~100 μg/次、2次/d。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。每日給藥劑量超過(guò)1000μg患者，應(yīng)借助儲(chǔ)霧罐以削減對(duì)口腔和咽喉的不良作用及增加吸 入效果。吸入用氟替卡松混懸液：吸入用氟替卡松混懸液國(guó)內(nèi)適應(yīng) 證只用于4~16證只用于4~16歲兒童及青少年哮喘急性發(fā)作的治療。應(yīng)經(jīng)適宜的霧化器給藥，對(duì)大多數(shù)霧化器適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?~4ml劑量：4~16歲兒童及青少年為 1mg/次、2次/d。應(yīng)依據(jù)兒童的疾病嚴(yán)峻程度及個(gè)體應(yīng)答調(diào)整劑量。 特別人群用藥：老年患者、肝腎功能損害的患者無(wú)需調(diào)整 劑量。因資料有限，建議妊娠和哺乳期間的婦女權(quán)衡利弊應(yīng)用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：劑量。因資料有限，建議妊娠和哺乳期間的婦女權(quán)衡利弊應(yīng)用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取 少。8．藥物使用方法：〔1〕氟替卡松氣霧劑：藥物使用方法同布地奈德氣霧劑?！?〕氟替卡松氣霧劑：藥物使用方法同布地奈德氣霧劑?！?〕吸入用氟替卡松混懸液：藥物使用方法同吸入用布地奈德混懸液?！踩潮堵让姿?．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：倍氯米松氣霧劑適用于哮喘的長(zhǎng)期抗炎治療；霧化吸入混懸液 用于哮喘急性發(fā)作期。3．禁忌證：對(duì)倍氯米松及制劑輔料過(guò)敏者禁用。4．不良反響及處理：對(duì)倍氯米松及制劑輔料過(guò)敏者禁用。4．不良反響及處理：同布地奈德。5．劑型和規(guī)格：〔1〕氣霧劑：50μg/撳、200撳/250mg/200噴/瓶。該吸入氣霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為倍氯米松。吸入裝置稱為瓶。該吸入氣霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為倍氯米松。吸入裝置稱為pMDIpMDI噴嘴吸入藥物?！?〕霧化吸入混懸液：0.8mg/支〔2ml/〕，20支/盒。6．用法和用量：僅用于經(jīng)口吸入。〔1〕倍氯米松氣霧劑：本品的劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的〔1〕倍氯米松氣霧劑：本品的劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的綜合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體狀況調(diào)整吸入劑量。劑量范圍：成人 50~100 μg/次、3~4次/d，每日最大劑量≤1000μg。兒童用量按年齡酌減，每日最大劑量≤400μg。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。使用倍氯米松氣霧劑時(shí)，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)展有困難的患者可借助儲(chǔ)霧罐。減量至最低有效維持劑量。使用倍氯米松氣霧劑時(shí)，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)展有困難的患者可借助儲(chǔ)霧罐。0.8mg/次、1~2次/d。0.4mg/次、1~2次0.8mg/次、1~2次/d。0.4mg/次、1~2次/d。特別人群用藥：①老年患者不需調(diào)整劑量。 ②肝、腎功能損害一般不影響倍氯米松的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及安全性 特征，不需調(diào)整劑量。③尚無(wú)在妊娠期使用的相關(guān)臨床資料，孕婦僅在受益大于潛在特征，不需調(diào)整劑量。③尚無(wú)在妊娠期使用的相關(guān)臨床資料，孕婦僅在受益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才可慎重使用。倍氯米松可分泌入乳汁，使用時(shí)需權(quán) 衡對(duì)母親的受益與母乳喂養(yǎng)嬰兒暴露于微量倍氯米松的風(fēng)險(xiǎn)。 7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取少。丙酸倍氯米松是前體藥物，根本沒有抗炎活性，進(jìn)入體內(nèi)吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取少。丙酸倍氯米松是前體藥物，根本沒有抗炎活性，進(jìn)入體內(nèi)后水解為活性代謝產(chǎn)物 17-單丙酸倍氯米松而起抗炎作用。 8．藥物使用方法：〔1〕倍氯米松氣霧劑：藥物使用方法同布地奈德氣霧劑。 〔2〕吸入用倍氯米松混懸液：藥物使用方法同吸入用布地奈德〔2〕吸入用倍氯米松混懸液：藥物使用方法同吸入用布地奈德混懸液?！菜摹巢嫉啬蔚?福莫特羅粉吸入劑1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：用于需要聯(lián)合應(yīng)用 ICS用于需要聯(lián)合應(yīng)用 ICS和長(zhǎng)效β2受體感動(dòng)劑〔LABA的哮喘患者的常規(guī)治療；ICS和“按需“使用短效β2受體感動(dòng)劑〔SABA〕不能很好地把握病癥的患者；或應(yīng)用 ICS和LABA，病癥已得到良好把握的患者。禁忌證：對(duì)布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖〔含少量牛乳蛋白質(zhì)〕有過(guò)敏反響者禁用。對(duì)布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖〔含少量牛乳蛋白質(zhì)〕有過(guò)敏反響者禁用。不良反響及處理：莫特羅中含有布地奈德，吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后及吸入藥物全身吸取少，全身不良反響少，常見不良反響以口咽 部等局部不良反響為主，特別是含有 ICS的制劑。布地奈德/福莫特羅中含有布地奈德，吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后及時(shí)漱口可削減局部不良反響的發(fā)生。 該藥最常見的全身性不良反響是由于福莫特羅引起的震顫和心 悸，這些反響通?？稍陂_頭治療的幾天內(nèi)減弱或消逝。另外， 還可能引起蕁麻疹/血管性水腫等過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如還可能引起蕁麻疹/血管性水腫等過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如/或支氣管痙攣〕等，以及心律失常、頭痛、頭暈、肌肉痙攣及高血糖〔格外罕見〕等。用藥過(guò)程中假設(shè)消滅嚴(yán)峻的全身性不良反響，比方消滅支氣管特別痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)展治療，并馬上停用本 品。劑型和規(guī)格：該吸入粉霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為復(fù)方制劑，由福莫特羅和布地奈德兩種活性成分組成。吸入裝置稱為都保，患該吸入粉霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為復(fù)方制劑，由福莫特羅和布地奈德兩種活性成分組成。吸入裝置稱為都保，患者通過(guò)都保吸嘴吸入藥物。該制劑有 3種規(guī)格：〔2〕160/4.5 μg〔60吸/瓶，每吸含布地奈德 160μg和富馬酸福莫特羅4.5μg〕?！?〕80/4.5 μg〔60吸/瓶，每吸含布地奈德 80μg〔2〕160/4.5 μg〔60吸/瓶，每吸含布地奈德 160μg和富馬酸福莫特羅4.5μg〕。〔3〕320/9.0 μg〔60吸/瓶，每吸含布地奈德 320μg和富馬酸福莫特羅9.0μg〕。用法和用量：〔1〕僅用于經(jīng)口吸入，用藥劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的綜〔1〕僅用于經(jīng)口吸入，用藥劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的綜合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體狀況調(diào)整吸入劑量。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。80/4.5μg規(guī)格一般用于6~11歲兒童。①成人〔≥18①成人〔≥18歲〕：每次160/4.5~320/9.0μg，2次/d。有些患者可能需要使用量到達(dá)每次640/18.0 μg，2次/d。②青少年〔12~17歲〕：每次160/4.5~320/9.0μg，2次/d。③兒童〔6~11歲〕：建議使用每吸80/4.5μg規(guī)格，1~2吸/次、2次/d。④6歲以下兒童因現(xiàn)有數(shù)據(jù)有限，不建議 6歲以下兒童使用本品?！?〕品?！?〕特別人群用藥：①老年患者不需調(diào)整劑量。尚無(wú)肝、腎功能損害患者使用本品的資料。由于布地奈德和福莫特羅主要通過(guò)肝臟代謝去除，故嚴(yán)峻肝硬化患者的藥物暴露量估量會(huì)增加，應(yīng)親熱監(jiān)護(hù)。②妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無(wú)足夠閱歷，建議慎用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：②妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無(wú)足夠閱歷，建議慎用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取少。福莫特羅為速效LABA，吸入后3~5min起效，作用持續(xù)時(shí)間為12h。布地奈德吸入后30min血漿濃度達(dá)峰值，吸取后大局部經(jīng)肝臟首過(guò)效應(yīng)轉(zhuǎn)化為無(wú)活性代謝物。8．藥物使用方法：后大局部經(jīng)肝臟首過(guò)效應(yīng)轉(zhuǎn)化為無(wú)活性代謝物。8．藥物使用方法：翻開：旋松并拔出瓶蓋，確保紅色底座在下方。 旋開：拿直都保，握住底部紅色局部和都保中間局部，向 某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成一次裝藥。 在此過(guò)程中，會(huì)聽到一次“咔噠“聲?！?〕吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入都?！?，用雙唇包住吸在此過(guò)程中，會(huì)聽到一次“咔噠“聲?！?〕吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入都?！常秒p唇包住吸嘴用力且深長(zhǎng)的吸氣。然后將都保從口中拿出，連續(xù)屏氣約10s。假設(shè)處方中需要屢次吸入，重復(fù)步驟〔 2〕和〔3〕?！?〕關(guān)閉：旋緊蓋子。最終漱口。 〔五〕沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑1．藥品分類：平喘藥。1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：仍有病癥的患者。3．禁忌證：用于可逆性氣道堵塞性疾病的規(guī)律治療，包括成人和兒童哮喘； 可用于承受有效維持劑量的 ICS和LABA的患者，吸入ICS但仍有病癥的患者。3．禁忌證：對(duì)沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑中任何活性成分或賦形劑有過(guò)敏 史者禁用。本品中含乳糖，對(duì)乳糖及牛奶過(guò)敏者禁用。 4．不良反響及處理：吸入藥物全身吸取少，全身不良反響少，常見不良反響以口咽部等局部不良反響為主，特別是含有吸入藥物全身吸取少，全身不良反響少，常見不良反響以口咽部等局部不良反響為主，特別是含有ICS的制劑。沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑含有氟替卡松，吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后準(zhǔn)時(shí)漱口可削減局部不良反響的發(fā)生。全身不良反響方面，氟替卡松可能引起主要表現(xiàn)為面部和口咽部水腫的過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如呼吸困難和/全身不良反響方面，氟替卡松可能引起主要表現(xiàn)為面部和口咽部水腫的過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如呼吸困難和/或支氣管痙攣〕等。沙美特羅可能消滅震顫、心律失常、心悸、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌肉痙攣、過(guò)敏反響及高血糖〔格外罕見〕等。用藥過(guò)程中假設(shè)消滅嚴(yán)峻的全身性不良反響，比方消滅支氣管異常痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)展治療，并馬上停用本品。5．劑型和規(guī)格：該吸入粉霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為復(fù)方制劑，由沙5．劑型和規(guī)格：該吸入粉霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為復(fù)方制劑，由沙美特羅和丙酸氟替卡松兩種活性成分組成。吸入裝置稱為準(zhǔn)納器，患者通過(guò)準(zhǔn)納器吸嘴吸入藥物。該制劑有3〔1〕50/100 μg〔60吸/瓶，每吸含沙美特羅50μg替卡松100替卡松100μg〕?！?〕50/250 μg〔60吸/瓶，每吸含沙美特羅50μg替卡松250μg〕。6．用法和用量：〔1〕僅用于經(jīng)口吸入。1吸/次、2次/d〔由于沙美特羅使用劑〔3〕50/500μg〔28吸/瓶，每吸含沙美特羅50μg6．用法和用量：〔1〕僅用于經(jīng)口吸入。1吸/次、2次/d〔由于沙美特羅使用劑量規(guī)定，該制劑任何一種規(guī)格，每天均不能超過(guò) 2次，每次不能超過(guò)1吸〕。依據(jù)哮喘患者的綜合評(píng)估個(gè)體化選擇適宜的劑量〔3〕。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。①成人和青少年〔≥維持劑量。①成人和青少年〔≥12歲〕：1吸/次、2次/d〔依據(jù)哮喘病癥選擇適宜的規(guī)格〕。②兒童〔4~11歲〕：1吸/次2次/d〔使用50/100 μg規(guī)格〕?！?〕特別人群用藥：老年人或腎受損的患者無(wú)需調(diào)整劑量。尚無(wú)肝臟損害患者使用該藥的資料。妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無(wú)足夠閱歷，建議慎用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取少。沙美特羅為慢效 LABA，吸入后約30min起效，作用持續(xù)時(shí)間為12h。8．藥物使用方法：〔1〕翻開：一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向〔1〕翻開：一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指柄直至完全翻開。推開：握住準(zhǔn)納器的吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿，直至 發(fā)出“咔噠“聲。說(shuō)明一次劑量的藥已預(yù)備好。 吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入準(zhǔn)納器〕，用雙唇包住 吸嘴用力且深長(zhǎng)的吸氣。然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，連續(xù)屏氣約吸嘴用力且深長(zhǎng)的吸氣。然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，連續(xù)屏氣約10s關(guān)閉：關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在拇指柄上，盡量快地向后 拉，發(fā)出咔噠聲標(biāo)明關(guān)閉。最終漱口。 〔六〕倍氯米松/〔六〕倍氯米松/福莫特羅氣霧劑1．藥品分類：平喘藥。用藥目的：用于哮喘的規(guī)律治療。包括 ICS未獲良好把握的患者，ICS和LABA已獲得把握的患者。禁忌證：對(duì)丙酸倍氯米松、富馬酸福莫特羅及其輔料過(guò)敏者禁用。4．不良反響及處理：對(duì)丙酸倍氯米松、富馬酸福莫特羅及其輔料過(guò)敏者禁用。4．不良反響及處理：吸入藥物全身吸取少，全身不良反響少，常見不良反響以口咽部等局部不良反響為主，特別是含有ICS的制劑。倍氯米松/福莫特羅中含有倍氯米松，吸入后有些患者可能消滅口咽部不適感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后及時(shí)漱口可削減局部不良反響的發(fā)生。感、聲音嘶啞，甚至念珠菌感染，正確的吸入方法和吸入后及時(shí)漱口可削減局部不良反響的發(fā)生。該藥最常見的全身性不良反響是由于福莫特羅引起的震顫和心悸。另外，還可能引起蕁麻疹/血管性水腫等過(guò)敏性反響、呼吸道病癥〔如呼吸困難和/或支氣管痙攣〕等，以及心律失常、頭痛、頭暈、肌肉痙攣等。用藥過(guò)程中假設(shè)消滅嚴(yán)峻的全身性不良反響，比方消滅支氣管特別痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使痛、頭暈、肌肉痙攣等。用藥過(guò)程中假設(shè)消滅嚴(yán)峻的全身性不良反響，比方消滅支氣管特別痙攣并消滅喘鳴加重時(shí)，應(yīng)馬上使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)展治療，并馬上停用本品。 5．劑型和規(guī)格：該吸入氣霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為復(fù)方制劑，由丙 酸倍氯米松和富馬酸福莫特羅兩種活性成分組成。吸入裝置為pMDI酸倍氯米松和富馬酸福莫特羅兩種活性成分組成。吸入裝置為pMDIpMDI噴嘴吸入藥物。規(guī)格為100/6μg，120撳/瓶，每撳含丙酸倍氯米松100μg和富馬酸福莫特羅6μg。用法和用量：合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體狀況調(diào)整吸入劑量。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都〔1〕僅用于經(jīng)口吸入。成人〔≥18歲〕：1~2撳/次、2次/d，每日最大劑量為 4撳。用藥劑量應(yīng)個(gè)體化，依據(jù)哮喘患者的綜 合評(píng)估選擇適宜的劑量，并在治療過(guò)程中親熱監(jiān)護(hù)哮喘把握水平，依據(jù)具體狀況調(diào)整吸入劑量。當(dāng)哮喘把握后，全部患者都需減量至最低有效維持劑量。 〔2〕特別人群用藥：①老年患者不需調(diào)整劑量。尚無(wú)肝、腎功能損害患者使用本品尚無(wú)12歲以下兒童使用閱歷，12~18歲之間青少年中的資料也有限，不推舉18歲以下兒童及青少年使用本品。 〔2〕特別人群用藥：①老年患者不需調(diào)整劑量。尚無(wú)肝、腎功能損害患者使用本品的資料。用時(shí)需權(quán)衡對(duì)母親的受益與母乳喂養(yǎng)嬰兒暴露于微量藥物的風(fēng)險(xiǎn)。②妊娠和哺乳期間的婦女使用尚無(wú)足夠閱歷，建議慎用。倍氯 米松可分泌入乳汁，福莫特羅是否進(jìn)入人類乳汁尚不清楚，使 用時(shí)需權(quán)衡對(duì)母親的受益與母乳喂養(yǎng)嬰兒暴露于微量藥物的風(fēng)險(xiǎn)。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取 少。福莫特羅為速效 LABA，吸入后3~5min起效，作用持續(xù)時(shí)間為12時(shí)間為12h。丙酸倍氯米松是前體藥物，根本沒有抗炎活性，進(jìn)入體內(nèi)后水解為活性代謝產(chǎn)物17-單丙酸倍氯米松而起抗炎作用。藥物使用方法：在第1次使用該吸入裝置前，或者在 14d及以上時(shí)間沒有使用后再次使用前，應(yīng)向空氣中試撳一撳以保證吸入裝置工作良好。 〔1〕翻開：拔除噴嘴保護(hù)蓋。 〔2〕吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕。垂直握〔2〕吸入：先盡量呼氣〔不要將氣呼入氣霧劑吸嘴〕。垂直握住氣霧劑，食指或中指放在儲(chǔ)霧罐頂部，拇指托住固定座，用雙唇包住噴嘴〔勿咬噴嘴〕。用嘴慢而深地吸氣，在開頭吸氣后同步按壓儲(chǔ)霧罐頂部撳出一撳藥物〔此過(guò)程的吸入和按壓同步格外重要〕。然后將氣霧劑從口中拿出，連續(xù)屏氣約10s。假設(shè)處方中需要屢次吸入，重復(fù)該步驟?！?〕假設(shè)處方中需要屢次吸入，重復(fù)該步驟?！?〕關(guān)閉：蓋上保護(hù)蓋。最終漱口。平喘藥。2．用藥目的：〔七〕沙丁胺醇1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：用于緩解哮喘患者的支氣管痙攣。 3．禁忌證：對(duì)本品任何活性成分或輔料有過(guò)敏史者禁用。4．不良反響及處理：吸入藥物全身吸取少，全身不良反響較少。常見不良反響有骨骼肌肉的震顫〔通常手部較為明顯〕、頭痛、心動(dòng)過(guò)速。多數(shù)4．不良反響及處理：吸入藥物全身吸取少，全身不良反響較少。常見不良反響有骨骼肌肉的震顫〔通常手部較為明顯〕、頭痛、心動(dòng)過(guò)速。多數(shù)狀況下，這些不良反響較略微，可耐受并連續(xù)用藥，如不能耐 受請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。與其他吸入治療一樣，用藥后可能會(huì)發(fā)生格外罕見的特別支氣 管痙攣并伴隨喘鳴加重。應(yīng)馬上改用替代治療或用其他速效吸入型支氣管擴(kuò)張劑治療，并馬上停頓使用本品，對(duì)患者進(jìn)展評(píng)管痙攣并伴隨喘鳴加重。應(yīng)馬上改用替代治療或用其他速效吸入型支氣管擴(kuò)張劑治療，并馬上停頓使用本品，對(duì)患者進(jìn)展評(píng)估，假設(shè)必要，制訂其他替代治療方案。 5．劑型和規(guī)格：100μg/撳、200撳/瓶。該吸入氣霧劑由藥物和吸入裝置組成。藥物為硫酸沙丁胺醇。吸入裝置稱為pMDI，患吸入裝置組成。藥物為硫酸沙丁胺醇。吸入裝置稱為pMDI，患者通過(guò)pMDI噴嘴吸入藥物?！?〕霧化吸入溶液：5.0mg/〔2.5ml/支或5.0mg/〔1.0ml/〕，5支/盒。6．用法和用量：〔1〕沙丁胺醇?xì)忪F劑：僅用于經(jīng)口吸入，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)〔1〕沙丁胺醇?xì)忪F劑：僅用于經(jīng)口吸入，對(duì)吸氣與噴藥同步進(jìn)行有困難的患者可借助儲(chǔ)霧罐。必要時(shí)用，每次1~2撳，需要時(shí)可每4小時(shí)重復(fù)1次，但24h內(nèi)不宜超過(guò)6~8次。吸入用沙丁胺醇溶液：僅用于經(jīng)口吸入，應(yīng)通過(guò)霧化器并 在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。①成人：可將①成人：可將2.5~5.0mg吸入用沙丁胺醇溶液置于霧化器， 讓患者吸入霧化的溶液。依據(jù)支氣管痙攣緩解程度可調(diào)整劑量，最高可達(dá)10.0mg童：12歲以下患兒最小起始劑量為 2.5mg，最高可達(dá)5.0mg。每日可重復(fù)4次。特別人群用藥：①老年患者不需調(diào)整劑量。②只有在估量母親獲益大于胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，妊娠患者才可使①老年患者不需調(diào)整劑量。②只有在估量母親獲益大于胎兒潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，妊娠患者才可使用該藥。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸?、凵扯“反伎赡芊置谌肴橹?，除非母親獲益大于對(duì)生兒的潛 在危急，否則不推舉哺乳期婦女使用，或者使用期間暫停哺乳。 7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：吸入給藥藥物直達(dá)呼吸道，起效快，且給藥劑量小，全身吸取少。沙丁胺醇為速效 SABA，吸入后3~5min起效，作用持續(xù)時(shí)間為4~6h。8．藥物使用方法：〔1〕沙丁胺醇?xì)忪F劑：藥物使用方法同布地奈德氣霧劑?！?〕沙丁胺醇?xì)忪F劑：藥物使用方法同布地奈德氣霧劑?！?〕吸入用沙丁胺醇溶液：①在醫(yī)生指導(dǎo)下預(yù)備霧化器以參與霧化吸入溶液，取一個(gè)單劑量小瓶，用力扭頂部翻開，將藥液擠入霧化器藥皿中，可用生理鹽水稀釋至終體積為2~4ml。②安裝好霧化器并按說(shuō)明使用：嘴唇合攏包住咬嘴，安靜呼吸，從嘴吸氣，經(jīng)鼻呼氣〔霧化期間避開霧液噴入眼睛〕。③霧化完畢建議準(zhǔn)時(shí)漱口，擦干面部殘留藥液。霧化器洗凈并②安裝好霧化器并按說(shuō)明使用：嘴唇合攏包住咬嘴，安靜呼吸，從嘴吸氣，經(jīng)鼻呼氣〔霧化期間避開霧液噴入眼睛〕。③霧化完畢建議準(zhǔn)時(shí)漱口，擦干面部殘留藥液。霧化器洗凈并晾干備用?！舶恕巢鑹A〔緩釋片〕1．藥品分類：平喘藥。2．用藥目的：平喘藥。2．用藥目的：用于支氣管哮喘、緩解喘息型支氣管炎等疾病，緩解喘息病癥。 3．禁忌證：對(duì)本品過(guò)敏的患者、活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)把握的驚厥性疾病 患者禁用。4．不良反響及處理：患者禁用。4．不良反響及處理：常見不良反響為惡心、嘔吐、胃部不適、食欲減退等，餐后服 用可以減輕其胃腸道不良反響。 茶堿的毒性常消滅在血清濃度為 15~20μg/ml，特別是在治療開頭，早期多見的不良反響有惡心、嘔吐、易感動(dòng)、失眠等；當(dāng)血清濃度超過(guò) 20開頭，早期多見的不良反響有惡心、嘔吐、易感動(dòng)、失眠等；當(dāng)血清濃度超過(guò) 20μg/ml時(shí)，可消滅心動(dòng)過(guò)速、心律失常；血清中茶堿超過(guò)40μg/ml嚴(yán)峻的甚至呼吸、心跳停頓致死。為防止可能消滅藥物過(guò)量，對(duì)于老年人或者肝腎功能不全患者應(yīng)留意茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)。5．劑型和規(guī)格：緩釋片，0.15．劑型和規(guī)格：緩釋片，0.1g/片。6．用法和用量：〔1〕可使茶堿血藥濃度上升的藥物：地爾硫〔1〕可使茶堿血藥濃度上升的藥物：地爾硫、維拉帕米、西〔1〕口服，本緩釋片應(yīng)整片吞服，不行壓碎或咀嚼。成人或12歲以上兒童：起始劑量為 0.1~0.2g/次、2次/d，早、晚用100ml0.9g，分〔1〕口服，本緩釋片應(yīng)整片吞服，不行壓碎或咀嚼。成人或12歲以上兒童：起始劑量為 0.1~0.2g/次、2次/d，早、晚用100ml0.9g，分2次服用。〔2〕特別人群用藥：①老年患者、肝腎功能不全患者因血漿去除率降低，潛在毒性增加，權(quán)衡利弊才可慎重使用，綜合評(píng)估后酌情調(diào)整用藥劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。②茶堿可透過(guò)胎盤屏障，也能分泌入乳汁，妊娠和哺乳期間的婦女慎用。7．藥物代謝動(dòng)力學(xué)：口服易被吸取，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為4~7h，蛋白結(jié)合率約60%。本品主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄，其中約10%為原形物。吸煙可以增加茶堿去除率，成人不吸煙并無(wú)哮喘者半衰期為〔8.7±2.2〕h，吸煙者〔1~2包/d〕半衰期為4~5h8．藥物相互作用：茶堿主要由肝臟 CYP1A2代謝，同時(shí)也由 CYP3A4、CYP2E1代謝。對(duì)這些代謝酶有抑制或誘導(dǎo)作用的藥物都可能影響茶堿去除率，導(dǎo)致其血藥濃度上升或降低。咪替丁、美西律、