醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范(WST592-2023年)

醫(yī)院感染預(yù)防與掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔WS/T 醫(yī)院感染預(yù)防與掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔WS/T 592—2023〕范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的評(píng)價(jià)根本原則、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)性引用文件以下文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不行少的。但凡注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最版本〔包括全部的修改單〕適用于本文件。WS310.1醫(yī)院消毒供給中心 第1局部：治理標(biāo)準(zhǔn)WS310.2醫(yī)院消毒供給中心 第2局部：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS310.3醫(yī)院消毒供給中心 第3局部：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/TWS507506 口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T508醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T509重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與掌握標(biāo)準(zhǔn)WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染治理標(biāo)準(zhǔn)WS/T512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境外表清潔與消毒治理標(biāo)準(zhǔn)WS/T524醫(yī)院感染爆發(fā)掌握指南抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法 原衛(wèi)生部 2023 年生兒病室建設(shè)與治理指南〔試行〕 原衛(wèi)生部 2023 年術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本文件。個(gè)案追蹤 individualpatienttracer醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)價(jià)所使用的一種方法，即承受真實(shí)患者分析醫(yī)院所供給治療、護(hù)理和效勞的過程，以評(píng) 估各學(xué)科、科室、工程、效勞之間相互關(guān)系，以及他們在所供給的治療和效勞中的重要功能，旨在追蹤 醫(yī)院承受診療效勞的全過程。注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些承受過多學(xué)科或簡單效勞的患者。系統(tǒng)追蹤 individual-basedsystemtracer以個(gè)案追蹤為根底的醫(yī)院現(xiàn)場評(píng)價(jià)方法，用于評(píng)價(jià)各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門 之間的溝通，以覺察各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和掌握以及用藥治理。醫(yī)院感染重點(diǎn)部門 departmentofhighinfectionrisk醫(yī)院感染預(yù)防與掌握過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，如重 癥醫(yī)學(xué)科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心〔室〕、生兒病房及重癥生兒監(jiān)護(hù)病房、 手術(shù)部〔室〕、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、口腔科門診、介入手術(shù)室、臨床檢 驗(yàn)科〔試驗(yàn)室，含輸血科〕、內(nèi)鏡中心〔室〕、醫(yī)院消毒供給中心等。評(píng)價(jià)根本原則醫(yī)院感染治理工作的評(píng)價(jià)，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染治理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)等的要 求。醫(yī)院應(yīng)鼓舞相關(guān)科室依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，承受有效的預(yù)防與掌握醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與掌握等治理措施應(yīng)得當(dāng)。醫(yī)院感染預(yù)防與掌握工作應(yīng)表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。評(píng)價(jià)方法實(shí)行現(xiàn)場評(píng)估和查閱資料相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院感染治理工作進(jìn)展評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場評(píng)估宜承受個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。醫(yī)院感染治理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)展比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容與要求評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織治理、醫(yī)院感染預(yù)防與掌握學(xué)問的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與掌握措施、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與掌握。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求見附錄A。附 錄 A〔標(biāo)準(zhǔn)性附錄〕 醫(yī)院感染預(yù)防與掌握評(píng)價(jià)內(nèi)容及要求治理組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)有醫(yī)院感染治理委員會(huì)，至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)。有醫(yī)院感染治理部門，專兼職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感染治理方法》的要求。臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染治理小組。有三級(jí)組織的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對(duì)存在問題有反響及持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染治理相關(guān)的職責(zé)并履行。與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理及持續(xù)改進(jìn)。有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染治理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，信息準(zhǔn)時(shí)共享。有醫(yī)院感染重大大事如醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并落實(shí)。制度建設(shè)與落實(shí)有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際狀況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感染預(yù)防與 掌握制度。有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。醫(yī)院感染治理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點(diǎn)。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染治理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。醫(yī)院感染治理部門職責(zé)與落實(shí)有年度工作總結(jié)與打算，工作打算有效落實(shí)。開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染治理方法》的要求和醫(yī)院工作的需要。專職人員每年參與醫(yī)院感染治理及相關(guān)學(xué)科學(xué)問的培訓(xùn)。醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí)醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)；有監(jiān)視指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握的制度及措施；當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與掌握的工作，依據(jù)需要進(jìn)展醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，組織對(duì)患者的治療和藹后處理。護(hù)理部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：幫助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)；有監(jiān)視指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與掌握包括消毒與隔離等的制度及措施；當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，依據(jù)需要進(jìn)展護(hù)士人力調(diào)配。人力資源部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí):可將醫(yī)院感染治理的績效指標(biāo)納入醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī) 技人員和后勤人員的考核體系。教育部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí):負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染治理及相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)與考核。藥學(xué)部門有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理、監(jiān)測和評(píng)價(jià)制度。有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)治理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特別使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制治理。幫助對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施，準(zhǔn)時(shí)為臨床供給抗菌藥物信息。催促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的治理制度和應(yīng)用原則。后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：有醫(yī)院感染預(yù)防與掌握相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通風(fēng)系統(tǒng)、一次性使用物品、 防護(hù)用品的保障制度與措施，并落實(shí)；醫(yī)院建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和掌握的要求；有醫(yī)療廢物治理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)學(xué)問；醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志；有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)；有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。有醫(yī)用織物的治理制度，織物的治理符合 WS/T508 求；協(xié)作醫(yī)院感染治理部門完成對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審 核；有主管部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)狀況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染治理職責(zé)與落實(shí)，包括以下內(nèi)容：病區(qū)的醫(yī)院感染治理，遵循 WS/T510 區(qū)的醫(yī)院感染治理，還應(yīng)遵循相關(guān) 法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；醫(yī)技部門的醫(yī)院感染治理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。培訓(xùn)與教育有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染治理培訓(xùn)打算和培訓(xùn)內(nèi)容。有培訓(xùn)責(zé)任部門，依據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)學(xué)問與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。監(jiān)測根本監(jiān)測要求有醫(yī)院感染監(jiān)測打算，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與掌握相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結(jié)與反響，能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。依據(jù)需要開呈現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)。宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與掌握措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感 染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜承受信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院感染及其危急因素進(jìn)展監(jiān)測、分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī) 院感染預(yù)防及掌握決策供給支持作用。目標(biāo)性監(jiān)測要求應(yīng)有針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測計(jì)劃與掌握措施，并落實(shí)。有對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主 要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期〔至少每季度〕檢查、自查，對(duì)監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕總 結(jié)、分析與反響，能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。上報(bào)監(jiān)測信息按有關(guān)部門要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告與處理有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)治理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)防與掌握的有效措施。按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)大事。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100有對(duì)存在問題所實(shí)行的改進(jìn)措施和成效進(jìn)展追蹤。醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查與掌握，遵循 WS/T524的要求。其它監(jiān)測工作應(yīng)符合WS/T312的要求。措施根底性醫(yī)院感染預(yù)防與掌握措施手衛(wèi)生定期開展手衛(wèi)生學(xué)問與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生學(xué)問與方法。手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合 WS/T313的要求。對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反響，能到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。清潔、消毒與滅菌根本要求有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。環(huán)境、物體外表無塵、無污漬。醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒學(xué)問與技能。醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。對(duì)重點(diǎn)部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反響，提出改進(jìn)措施。消毒藥械的治理應(yīng)有感染治理部門對(duì)醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)展檢測。定期對(duì)使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)展監(jiān)測。對(duì)消毒藥械治理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。隔離有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離學(xué)問與技能。醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311的要求。對(duì)重點(diǎn)部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反響，提出改進(jìn)措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理有一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度、流程，有相關(guān)記錄。選購、使用、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用后處理等工作標(biāo)準(zhǔn)。有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報(bào)告制度與程序，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反響，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。抗菌藥物合理使用的治理有抗菌藥物合理使用治理組織、制度包括抗菌藥物分級(jí)治理制度及具體措施，并落實(shí)。有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥狀況監(jiān)測，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信 息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。有抗菌藥物治理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)學(xué)問。感染治理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的治理?？咕幬锏氖褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用治理方法》的要求。有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜承受信息技術(shù)進(jìn)展抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與掌握措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與掌握相關(guān)治理制度和操作流程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嫻熟把握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防 的相關(guān)學(xué)問和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危急因素，實(shí)施預(yù)防和掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評(píng)估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。開展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結(jié)、反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與掌握措施落實(shí)狀況的檢查、分析及反響，預(yù)防與控制有效。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與掌握相關(guān)治理制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嫻熟把握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)學(xué)問和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危急因素，實(shí)施預(yù)防和掌握血管導(dǎo) 管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保存導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。開展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結(jié)、反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與掌握措施落實(shí)狀況的檢查、分析及反響，預(yù)防與控制有效。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與掌握制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嫻熟把握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)學(xué)問和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危急因素，實(shí)施預(yù)防和掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。開展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結(jié)、反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與掌握措施落實(shí)狀況的檢查、分析及反響，預(yù)防與控制有效。手術(shù)部位感染醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與掌握制度和操作流程，并落實(shí)。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嫻熟把握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)學(xué)問和操作規(guī)程。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危急因素，實(shí)施預(yù)防和掌握手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮膚預(yù)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖掌握和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。開展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期〔至少每季度〕分析、總結(jié)、反響及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有感染預(yù)防與掌握措施落實(shí)狀況的檢查、分析及反響，預(yù)防與掌握有效。多重耐藥菌感染預(yù)防與掌握措施針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和掌握等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染治理的規(guī)章制度和預(yù)防與掌握措施。有落實(shí)預(yù)防與掌握多重耐藥菌〔如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等〕感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、 等。依據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測狀況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與掌握學(xué)問與技能。有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與掌握的檢查、分析與反響，多重耐藥菌感染預(yù)防與掌握有效。有多部門〔臨床科室、微生物試驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門 等〕多重耐藥菌感染預(yù)防與掌握的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染爆發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分別細(xì)菌菌株及其藥敏狀況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥 菌的檢出變化狀況和感染趨勢等。重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與掌握通用要求有醫(yī)院感染治理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。有依據(jù)本部門的特點(diǎn)，制定適于本部門的醫(yī)院感染治理制度并落實(shí)。有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。協(xié)作醫(yī)院感染治理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨床醫(yī)院感染的預(yù)防與控 制。有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物治理等的 具體措施與流程。有醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染預(yù)防與掌握學(xué)問與技能。醫(yī)院感染治理小組有定期〔至少每季度〕對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)展自查、總結(jié)分析， 能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合 WS/T509的根本設(shè)備要求。有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合 WS/T311的要求。手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合 WS/T313的要求。有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染 等的制度及措施。開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進(jìn)展監(jiān)測資料的分析與爭論，感染預(yù)防與掌握有效。了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥狀況。生兒病房及重癥生兒監(jiān)護(hù)病房建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合《生兒病室 建設(shè)與治理指南〔試行〕》的要求。有生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。有生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合 WS/T311的要求。手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合 WS/T313的要求。重癥生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。重癥生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進(jìn)展監(jiān)測資料的分析與爭論，感染預(yù)防與掌握有效。重癥生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥狀況。感染性疾病科依據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根本符合醫(yī)院感染預(yù)防 與掌握有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實(shí)。手術(shù)部〔室〕手術(shù)部〔室〕布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。在手術(shù)部〔室〕內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)到達(dá) WS310.1WS310.2和WS310.3的要求。手術(shù)部〔室〕工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)展徹底清潔與消毒。連臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)展清潔、消毒處理。血液透析中心〔室〕布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等。有患者治理制度，對(duì)初次透析的患者進(jìn)展乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋 病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)〔或 間〕進(jìn)展專機(jī)血液透析。定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)展消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測。透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的治理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的特地人員。內(nèi)鏡中心〔室〕布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求的清洗、消毒與儲(chǔ)存空間。內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備適宜的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。有針對(duì)內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與掌握學(xué)問培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)治理要求應(yīng)符合 WS507的要求。有醫(yī)院感染預(yù)防與掌握包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。臨床檢驗(yàn)科〔試驗(yàn)室，含輸血科〕至少每季度分析常見細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反響，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化狀況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物治理供給依據(jù)。有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作。有標(biāo)本溢灑處理流