醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具課件

醫(yī)院評審中所涉及的

現(xiàn)代管理方法與工具

1醫(yī)院評審中所涉及的

現(xiàn)代管理方法與工具

11《二級綜合醫(yī)院評審細則》規(guī)定：

4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握一種以上質(zhì)量管理改進方法及常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。 4.2.5.2各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。運用相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理 醫(yī)院能將現(xiàn)代管理方法和工具運用于日常質(zhì)量管理工作中，并提供案例分享?！抖壘C合醫(yī)院評審細則》規(guī)定：2評審追蹤檢查法DRGs疾病分組PDCA循環(huán)災(zāi)害脆弱性分析失效模式與影響分析根本原因分析平衡計分卡統(tǒng)計、質(zhì)控圖表信息（數(shù)據(jù)化）管理標準化管理病種質(zhì)量管理循證管理ISO9000的運用6西格瑪管理（6σ）“5S”活動QCC（品管圈）本周期評審涉及的現(xiàn)代管理方法和工具（魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達圖、甘特圖……及各種統(tǒng)計圖表

）評審追蹤檢查法信息（數(shù)據(jù)化）管理本周期評審涉及的現(xiàn)代管理方法3

一、PDCA循環(huán)

PDCA（plan、do、check、action），分別譯為計劃、實施、檢查、處理

PDCA管理循環(huán)現(xiàn)為TQC管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，是美國管理專家戴明博士首先提出，故又稱“戴明環(huán)”

PDCA是一種管理理論，更是管理者實施科學(xué)管理的理念和方法，需要很多管理技術(shù)、技巧及工具的支持。一、PDCA循環(huán)4PDCA必須經(jīng)歷四個階段、八個步驟（1）四個階段第一階段—計劃，即P階段第二階段—實施，即D階段第三階段—檢查，即C階段第四階段—處理，即A階段25PDCA必須經(jīng)歷四個階段、八個步驟255

（2）八個步驟①分析現(xiàn)狀，找出問題（F程序）標準分析法標桿分析法趨勢分析法上級指出問題科內(nèi)外反映問題事件性或項目性工作應(yīng)成立5—9人工作小組（O程序）

②明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查證最新知識和有用信息（C程序）（2）八個步驟6③采用魚骨圖、排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計圖等工具從各種原因及影響因素中，找出影響質(zhì)量主要原因和因素（U程序）④根據(jù)公式計算或（和）頭腦風暴法選取、確定措施并制訂計劃（S程序＋P程序）

明確工作目標：有時限，經(jīng)量化，可考核

制訂落實措施：A確定工作責任人；B明確實施步驟，C安排任務(wù)實施時間；D明確實施過程中控制環(huán)節(jié)和方法；E明確實施情況和數(shù)據(jù)收集管理方式月程表、周程表（甘特圖）③采用魚骨圖、排列圖、質(zhì)控圖、統(tǒng)計圖等工具從各種原因及7⑤執(zhí)行計劃，按預(yù)定計劃和措施，貫徹執(zhí)行⑥檢查效果，把實際工作效果與預(yù)期目標進行對比，發(fā)現(xiàn)偏差或不足，糾正偏差或加速。⑦鞏固措施，將有效的執(zhí)行進行標準化，制定制度，以求鞏固⑧把遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)。

如某應(yīng)急預(yù)案PDCA：編制→演練→總結(jié)→修改⑤執(zhí)行計劃，按預(yù)定計劃和措施，貫徹執(zhí)行8⑶PDCA循環(huán)的特點第一大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)第二不斷提高。每循環(huán)一次就提高一步第三聯(lián)系實際，找出存在的問題及其原因，制定解決的具體措施⑶PDCA循環(huán)的特點9APCDAPDCAPCDACDAPCDAPDCAPCDACD10APCDAPCDAPCD維持提高提高維持提高維持APCDAPCDAPCD維持提提維持提高維持11

迎評創(chuàng)建中某項目PDCA完成后，要將其改進過程及改進成果按照PDCA的4個階段8個步驟、以質(zhì)控圖、統(tǒng)計圖的形式進行總結(jié)（最好做出PPT），報醫(yī)院質(zhì)控部門備案。以利案例分享，相互促進提高。

12二、根本原因分析

定義：針對各種警訊事件（或有嚴重后果的事件）找出導(dǎo)致原因（及根本原因）的過程?；静襟E：A成立RCA工作小組：相關(guān)人員7-9人,經(jīng)RCA培訓(xùn)；B還原事件經(jīng)過：查看現(xiàn)場、人員訪談、收集資料先弄清：何時、何處、發(fā)生何種問題？再弄清：做錯了什么？造成什么后果？C確認問題：在詳細介紹事件過程后，利用“頭腦風暴法”討論、確認“問題為什么會發(fā)生”二、根本原因分析定義：針對各種警訊事件（或有嚴重后果的事13D列出直接原因（近端原因）：通常采用“魚骨圖”形式。

E確認根本原因：從眾多原因中找出根本原因?；卮鹨韵氯齻€問題：當這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎當這個原因被排除，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)什么答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因；

F制訂整改計劃：針對根本原因，兼顧直接原因，制訂并執(zhí)行可行性整改計劃。D列出直接原因（近端原因）：通常采用“魚骨圖”14

醫(yī)療質(zhì)量管理中，不少的問題原因可見于數(shù)字表現(xiàn)。此類根因分析應(yīng)注意搜集數(shù)據(jù)；將收集到的數(shù)據(jù)進行整理歸納，形成數(shù)、表、圖或計算出特征值，如平均值、中位值、百分比等；再對這些數(shù)據(jù)進行觀察分析，編制出統(tǒng)計圖表和質(zhì)控圖表，運用于醫(yī)院各項質(zhì)控。醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具課件151.因果分析圖1.因果分析圖162.排列圖法（帕累托圖)2.排列圖法（帕累托圖)173.質(zhì)量控制圖A3.質(zhì)量控制圖A18三、失效模式與影響分析

失效模式：指能被觀察到的錯誤、缺陷現(xiàn)象（安全隱患）?？杀憩F(xiàn)為醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件。

影響分析：即：分析該失效模式對系統(tǒng)安全和功能影響程度。

通過失效模式與影響分析，從而提出可以或可能采取的預(yù)防改進措施，以降低風險事件的發(fā)生。三、失效模式與影響分析失效模式：指能被觀察到的錯誤、19主要特點：前瞻性分析適用于：安全隱患或發(fā)生頻繁的不良事件應(yīng)用于：高風險領(lǐng)域、薄弱環(huán)節(jié)評審要求：醫(yī)院每年進行一次前瞻性風險評估實施程序：組織研究團隊（7-9人）→列出事件流程→研討可能失效模式→提出可能潛在問題→組織相關(guān)人員（30人以上）經(jīng)培訓(xùn)后→各自填寫調(diào)查表→統(tǒng)計分析判斷案例：壓瘡發(fā)生因素分析主要特點：20醫(yī)院現(xiàn)代管理方法和工具課件21嚴重度、頻率、不易探測度等級標準內(nèi)容等級分值病人影響嚴重度（S）極為嚴重10-8導(dǎo)致永久性功能喪失嚴重7-6導(dǎo)致功能降低導(dǎo)致3個以上患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加中度嚴重4-2導(dǎo)致1至2個患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加輕度嚴重1患者無醫(yī)療期增加或醫(yī)療程度增加頻度（O）罕見16-30年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過不太可能2-43-5年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過有可能5-61-2年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過很可能7-81年內(nèi)發(fā)生若干次非常可能9-101年內(nèi)發(fā)生超過10次不易探測度（D）非?？赡?0-9失敗原因幾乎無法發(fā)現(xiàn)很可能8-7失敗發(fā)生后，一段時間內(nèi)（出院后）可以發(fā)現(xiàn)有可能6-5失敗發(fā)生后，最終執(zhí)行者檢查時可以發(fā)現(xiàn)不太可能4-2失敗發(fā)生后，至下一工作者可發(fā)現(xiàn)罕見1失敗發(fā)生后，當事者可及時發(fā)現(xiàn)嚴重度、頻率、不易探測度等級標準內(nèi)容等級分值病人影響嚴重度（22壓瘡失效模式與潛在風險原因分析流程失效模式潛在風險原因嚴重度發(fā)生頻率不易探測度RPN排序入院無評估或評估不足臥床不起極為嚴重8.04很可能7.74很可能7.88489.71截癱極為嚴重8.09很可能7.35很可能7.23429.723昏迷嚴重7.7很可能7.05很可能7.07384.045惡液質(zhì)嚴重7.68可能6.86可能7.14376.376營養(yǎng)狀況不佳嚴重6.88可能6.98可能6.79326.038大小便失禁嚴重7.23可能6.39可能7.02323.929手術(shù)手術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施手術(shù)中無實施壓瘡預(yù)防性措施嚴重7.67可能6.53可能6.84342.357手術(shù)時間≥8小時嚴重7.98很可能7.18很可能7.09405.974手術(shù)失血量大嚴重6.93可能6.26可能6.42278.6915壓瘡失效模式與潛在風險原因分析流程失效模式潛在風險原因嚴重度23手術(shù)后護理基礎(chǔ)護理措施不落實飲食攝入不足嚴重5.68可能5.77可能5.58183.0422強迫體位翻身不落實極為嚴重8.07很可能7.63很可能7.26447.322防治壓瘡措施不得當早期壓瘡處理不及時嚴重7.56可能6.42可能6.49315.1611早期壓瘡得理不當嚴重7.53可能6.60可能6.39317.0510受壓部位無保護嚴重7.26可能6.35可能6.81313.9912糖尿病血糖未控制到正常范圍嚴重6.86可能6.30可能6.35274.3816醫(yī)護人員防止壓瘡經(jīng)驗不足嚴重6.91可能5.98可能6.25258.2717醫(yī)護人員防止壓瘡意識不足嚴重7.46可能6.44可能6.47310.7814醫(yī)療規(guī)章制度不完善無評估制度嚴重6.65可能5.58可能5.81215.4122壓瘡護理制度不健全嚴重6.96可能5.88可能5.96244.1720護理交接班不細致嚴重7.11可能5.88可能6.39266.6718觀察記錄不細致嚴重7.00可能6.00可能6.25262.3219無壓瘡上報制度嚴重5.93不太可能4.75可能5.79163.2223預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位嚴重6.84有可能5.84可能6.02240.5421合計7374.22手術(shù)后護理基礎(chǔ)護理飲食攝入不足嚴重5.68可能5.77可能524四、災(zāi)害脆弱性分析即：對易受危險侵襲的方面進行查找和確定：判斷那些災(zāi)害分析其影響程度考量人們對這些災(zāi)害的防御能力評估可能造成的生命、財產(chǎn)和經(jīng)濟損失找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對措施脆弱性分析實施程序：組織熟悉情況的人員→培訓(xùn)相關(guān)知識→研究分析災(zāi)害發(fā)生的可能性和危害性→熟悉情況的人員在參評人員會上分析、講解→參評人員各自填寫調(diào)查表→統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果→進行脆弱性分類和總體排序四、災(zāi)害脆弱性分析即：對易受危險侵襲的方面進行查找和確定：25災(zāi)害脆弱性分析的主要內(nèi)容（評審實務(wù)321頁）1.自然災(zāi)害事件臺風、颶風、強雷暴、降雪、暴風雪、冰雹、地震、海嘯、極端溫度、干旱、洪水、野火、滑坡、潰壩、火山爆發(fā)、流行病爆發(fā)2.技術(shù)類事故電力故障、發(fā)電機故障、交通癱瘓、燃料短缺、天然氣故障、供水故障、污水系統(tǒng)故障、蒸汽故障、火警故障、通訊故障、醫(yī)用氣體故障、信息系統(tǒng)故障、內(nèi)部火災(zāi)、內(nèi)部水災(zāi)、內(nèi)部危險品暴露、供應(yīng)短缺、結(jié)構(gòu)性損壞等災(zāi)害脆弱性分析的主要內(nèi)容（評審實務(wù)321頁）1.自然災(zāi)害事件263.人員傷害外傷、醫(yī)療、感染引起的大規(guī)模傷害事件，恐怖主義、生化類、VIP情況、嬰兒誘拐、劫持人質(zhì)情況、民間暴亂、罷工行動、法醫(yī)、爆炸物威脅4.危險品傷害大、小規(guī)模危險品傷亡事件；外部、化學(xué)品暴露；小、中、大規(guī)模內(nèi)部泄露；恐怖襲擊、化學(xué)性、放射性暴露；內(nèi)、外部放射性物質(zhì)暴露。

各災(zāi)害事件危害性評價標準如下（矩陣量表）:3.人員傷害27事件可能性嚴重性人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)參考已知的數(shù)據(jù)、以往的歷史數(shù)據(jù)、有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、專家評價、上級應(yīng)急預(yù)案的要求等可能造成的工作人員傷亡、病人與來訪者的傷亡、傷者的預(yù)后、情感和心理的影響等計算更新的費用、建立臨時替代設(shè)施的費用、維修的費用、修復(fù)所需時間耽誤損失工作中斷、關(guān)鍵物流中斷、外部服務(wù)中斷、職員減員、病人到達受阻，不能履約、不能遵守規(guī)定、可能的法律糾紛、公共聲譽和形象的損失應(yīng)急預(yù)案是否完善、是否經(jīng)常開展應(yīng)急演練、是否對工作人員進行了必要的培訓(xùn)、應(yīng)急物資的情況、應(yīng)急支援的情況等有效反應(yīng)所需要的時間、物資種類和數(shù)量能否滿足需要、工作人員掌握相關(guān)技能、對事件嚴重程度和持續(xù)時間的預(yù)計、有無后備機制、上一級應(yīng)急預(yù)案的要求國家和本地的應(yīng)急反應(yīng)能力、有關(guān)機構(gòu)相互援助協(xié)議、與其他同類醫(yī)院協(xié)調(diào)、社區(qū)志愿者、物資應(yīng)急供應(yīng)合同等。評分標準0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=高2=中3=低0=無/不適1=高2=中3=低0=無/不適1=高2=中3=低事件可能性嚴重性人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響應(yīng)外部28事件可能性嚴重性風險值0-100%人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)發(fā)生的可能性死亡或受傷的可能性物質(zhì)上損傷或損壞對運營的干擾預(yù)案時間，效率，資源社區(qū)/互助員工和供給評分標準0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=低2=中3=高0=無/不適1=高2=中3=低0=無/不適1=高2=中3=低0=無/不適1=高2=中3=低自然災(zāi)害破壞性地震333333294%高溫111122217%………………………小計22222.52.5248%技術(shù)事故電力故障311111239%信息系統(tǒng)癱瘓311222150%………………………小計3111.51.51.51.544%事件可能性嚴重性風險值人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響29分類自然災(zāi)害技術(shù)災(zāi)害人員傷害危險品小計可能性23………嚴重性2.21.33………危害相關(guān)風險值48%44%………分類自然災(zāi)害技術(shù)災(zāi)害人員傷害危險品小計可能性23………嚴重性30將風險值由高到低排位將風險值前10-20位、及各類風險前3-5位的項目作為初選項目召開醫(yī)院風險委員會審定制訂應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院每年至少要組織一次評估，將評出的高風險事件納入醫(yī)院年度工作計劃，并制定或修訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。將風險值由高到低排位31

五、5S”活動1.“5S”活動的含義

“5S”:整理（Seiri）整頓（Seiton）清掃（Seiso）清潔（Seikeetsu）素養(yǎng)（Shitsuke）

“5S”活動起源于日本，并在日本企業(yè)中廣泛推行?！?S”活動的對象是現(xiàn)場的“環(huán)境”?！?S”活動的核心和精髓是人員素養(yǎng)五、5S”活動1.“5S”活動的含義322.“5S”活動的具體做法

A整理：其目的是騰出空間；防止誤用。第一步將物品分類為：不再使用的使用頻率很低的使用頻率較低的經(jīng)常使用的第二步進行整理，將第1類物品處理掉第2、3類物品放置在儲存處第4類物品留置工作場所要領(lǐng)：自己的工作場所（范圍）自己負責，每日自我檢查。舍得將不用物品清除出工作場所，防止誤用，誤時、誤事。騰出空間，舒適客戶和自己，

2.“5S”活動的具體做法33B整頓：對可供放置的場所進行規(guī)劃；將物品擺放整齊；必要時還應(yīng)標識

目的：使工作場所一目了然，物品易放易取，消除找尋物品多花的時間，形成整齊的工作環(huán)境

要領(lǐng)：整頓實行“3定“原則：定點：放在哪里合適；定容：用什么容器，顏色定量：規(guī)定合適的數(shù)量B整頓：對可供放置的場所進行規(guī)劃；34

C清掃：清掃從地面到墻面到天花板所有物品；清除垃圾、灰塵、亂張貼；儀器工具徹底清理、正確維護；杜絕污染源如水管漏水、噪音干擾；破損物品修復(fù)

目的：保持場所干凈亮麗，保持良好工作情緒，保持穩(wěn)定工作品質(zhì)

D清潔：3S做法制度化、規(guī)范化定期檢查，紅牌子警示，對責任者處罰C清掃：清掃從地面到墻面到天花板所有物品；35

E素養(yǎng)：提升人的品質(zhì)，使員工對工作時時處處都講究認真。①遵守出勤、作息時間②工作保持工作狀態(tài)（不隨意談天說笑、離開工作崗位、看小說、打瞌睡、吃零食等）③服裝整齊，佩帶識別卡④待人接物誠懇有禮貌；⑤愛護公物，用完歸位；⑥保持清潔；⑦樂于助人。E素養(yǎng)：提升人的品質(zhì)，使員工對工作時時處處都講究認36促進措施：成立推行組織，制訂激勵措施制訂醫(yī)院工作規(guī)則和禮儀守則。。穿工作服，戴工作帽，便于辨認教育訓(xùn)練（新進人員強化5S教育、實踐）推動各種精神提升活動（如打招呼，禮貌活動等）

3.醫(yī)院推行“5S”管理的作用（1）在醫(yī)院推行5S可以增加患者信任（2）在醫(yī)院推行5S可以增加員工的自信心（3）在醫(yī)院推行5S可以塑造醫(yī)院一流形象促進措施：37六、QCC品管圈

品管圈，是由工作性質(zhì)相近的人員自發(fā)組成的數(shù)人一小圈的團體。他們自我啟發(fā)，相互啟發(fā)，群策群力，找出并改正工作中隱藏的問題，既使工作質(zhì)量得到改善，又讓小組成員感受到工作參與感、滿足感、成就感，實現(xiàn)快樂的工作。每個品管圈，7-11人，設(shè)有圈長、輔導(dǎo)員，其他為圈員。有圈名、圈徽。品管活動的組織方法：成立組織→立題報批→開展活動→期末考評→結(jié)題獎勵六、QCC品管圈品管圈，是由工作性質(zhì)相近的人員自發(fā)組成38七、甘特圖七、甘特圖39

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價，是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式,去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、其他管理方法和工具（一）評審追蹤檢查法八、其他管理方法和工具40追蹤形式:1、個案追蹤：

評價者通過跟蹤選定病人的就醫(yī)過程，與病人和員工的交流，并隨即查看醫(yī)療記錄。

評價者注意收集病人的感知和醫(yī)者的認知。以病人的角度“看”治療、服務(wù)過程，從而全面分析醫(yī)院提供治療、護理、服務(wù)的規(guī)范程度。追蹤形式:41

2、系統(tǒng)追蹤：對個案追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，從系統(tǒng)中的風險管理層面進行追蹤：

藥物管理醫(yī)院感染質(zhì)安改進設(shè)備安全

2、系統(tǒng)追蹤：423.個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）

個案追蹤：水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）

系統(tǒng)追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋式（子系統(tǒng)）3.個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）43管理組追蹤地圖

訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管

評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度管理組追蹤地圖44訪談人員：業(yè)務(wù)部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄，（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：45（二）DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）法1.醫(yī)療服務(wù)的“產(chǎn)量”：出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的“廣度”：DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度：病例組合指數(shù)值4.同類疾病的治療費用：費用消耗指數(shù)5.同類疾病的治療時間：時間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：低風險病例住院死亡率（二）DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）法46采用病歷首頁數(shù)據(jù)規(guī)范的ＩＣＤ10與ＩＣＤ9編碼原來分為：類目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個今年三月開始：擴增代碼6位數(shù)22544個把疾病名稱代碼，設(shè)為電子病歷書寫引導(dǎo)精準疾病診斷規(guī)范書寫診斷和治療名稱采用病歷首頁數(shù)據(jù)47（三）標準化管理

1.基本概念標準化管理，是指按照權(quán)威部門頒發(fā)的標準對系統(tǒng)工作項目進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動的過程2.表現(xiàn)特征（1）質(zhì)量管理的一切活動依據(jù)標準。既要求依照標準實施管理，又要求通過管理實現(xiàn)標準（2）一切指標落實到人，明確工作人員達到目標的責任（3）一切評價運用事實和數(shù)據(jù)，即運用一系列的指標數(shù)據(jù)，進行全面的綜合評價（三）標準化管理1.基本概念48

3.實施程序醫(yī)院質(zhì)量標準化管理要經(jīng)過以下四個周而復(fù)始的程序：

（1）領(lǐng)悟標準（2）執(zhí)行標準（3）標準評價（4）修訂標準3.實施程序49（四）病種質(zhì)量管理1.單病種過程質(zhì)量管理三級醫(yī)院對7個單病種實施過程質(zhì)控。管理特征：強調(diào)過程，強調(diào)規(guī)范、強調(diào)時限

2.臨床路徑管理衛(wèi)生部規(guī)定十二·五期間：三級醫(yī)院15個專業(yè)60個病種二級醫(yī)院19個專業(yè)40個病種（四）病種質(zhì)量管理1.單病種過程質(zhì)量管理50（五）循證管理循證醫(yī)院管理，就是尋找、收集、總結(jié)、分析和應(yīng)用最佳、最適合的科學(xué)證據(jù)來管理醫(yī)院

例1：一位女性患者，77歲，獨居，因非風濕性房顫及左心室輕度心衰而就診入院。既往有高血壓病史，但控制較好，心臟B超檢查左心室有中度功能障礙。患者平時很活躍，并希望保持生活自理，翌日查房時，詢問醫(yī)生服用華法林長期抗凝治療的好處和風險。（五）循證管理51（1）問題：

如不給予抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險性有多大（年發(fā)病率）？

如給予華法林治療，中風危險性能下降多少？發(fā)生重要器官出血的風險有多大？（相對危險下降值RRR；絕對危險下降值A(chǔ)RR）？（2）循證：文獻檢索資料證明：若不治療，其中風險發(fā)生率為18%，應(yīng)用華法林治療，中風概率降為5%ＲＲＲ＝0.18－0.05＝70%0.18ARR=0.18-0.05=0.13=13%（1）問題：0.18－0.050.1852（3）決策：經(jīng)查房討論，并與患者協(xié)商后，患者決定采用華法林治療。

例2：留置導(dǎo)尿病人更換導(dǎo)尿管時間的評價硅膠導(dǎo)尿管與尿液PH值（3）決策：經(jīng)查房討論，并與患者協(xié)商后，患者決定采用華法林治53（六）ISO9000在醫(yī)院質(zhì)量管理中運用

ISO八大原則（質(zhì)量管理八大原則）

以顧客為關(guān)注焦點領(lǐng)導(dǎo)作用全員參與過程方法管理的系統(tǒng)方法持續(xù)改進基于事實的決策方法互利的供方關(guān)系（六）ISO9000在醫(yī)院質(zhì)量管理中運用

ISO八大原則（質(zhì)54ISO9001體系要求建立六程序文件控制程序記錄控制程序內(nèi)部審核程序不合格控制程序糾正措施程序預(yù)防措施程序ISO9001體系要求建立六程序55（七）6西格瑪管理（6σ）西格瑪“σ”是希臘字母，意為標準偏差，質(zhì)量中描述一個過程或產(chǎn)品數(shù)據(jù)的平均值偏離目標的離散程度。6西格瑪（6σ）管理是摩托羅拉公司在激烈的市場競爭中于1987年首先提出來的。

6σ現(xiàn)已成為現(xiàn)代經(jīng)營管理的標志，迅速被歐美大公司采用（七）6西格瑪管理（6σ）西格瑪“σ”是希臘字母，意為標準偏56

1.西格瑪與合格率的關(guān)系是：如果是±1σ，產(chǎn)品合格率有68%；±2σ，產(chǎn)品合格率有95%；±3σ，產(chǎn)品合格率便達到99.73%。6σ質(zhì)量表示產(chǎn)品缺陷率僅為3.4ppm，也就是99.99966%的合格率就一般產(chǎn)品總體而言：要求產(chǎn)品合格率95%，即2σ質(zhì)量；要求產(chǎn)品合格率達到99%以上，只需3σ質(zhì)量，也就是說產(chǎn)品中只有0.27%為次貸。很多行業(yè)認為產(chǎn)品達至此水平已非常完美。但在醫(yī)療服務(wù)中，滿足于這一標準就不行了。

572.6西格瑪（6σ）五大表現(xiàn)特征（1）真正關(guān)注服務(wù)對象的滿意度而不是站在我們自己的立場上來審視我們的業(yè)務(wù)。（2）數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，以量化為基礎(chǔ)（3）確保持續(xù)改進的過程。改進并不是一步到位的。而是一種周而復(fù)始、螺旋前進的閉環(huán)系統(tǒng)運動的過程。一步步從2σ改進到3σ，再從3σ改進到4σ，直至完善。

2.6西格瑪（6σ）五大表現(xiàn)特征58（4）以減少偏差為側(cè)重點過去，我們習慣用“平均值”即準確性來反映質(zhì)量水平，而往往忽視了偏差的大小問題。但客戶的不滿意往往就是由偏差太大造成的。比方說，在A、B兩家醫(yī)院，同樣抽查三個病人的CT檢查等候時間：A院為40分、45分和47分，平均等候時間為44分B院為20分、28分和81分，平均等候時間為43分，

B院比A院略短，但是B院反而更令人不滿，因為有一個病人等了81分鐘，非常氣憤（4）以減少偏差為側(cè)重點59（5）6西格瑪（6σ）文化和6σ管理促使每個人都主動去想一想自已的工作中那方面還不夠好或者還有改進的余地，不斷改進工作。

3.在醫(yī)院6西格瑪（6σ）管理,目前還只有在醫(yī)院某一部門，某一項工作、某一個方面實行。醫(yī)療整體質(zhì)量達到6σ要求，幾乎是不可能的。（5）6西格瑪（6σ）文化和6σ管理促使每個人都主動去想一60(八)平衡計分卡簡稱BSC

(TheBalancedScoreCard）20世紀90年代初由美國由哈佛商學(xué)院和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團兩位科學(xué)家研創(chuàng)的一種績效評價體系。平衡計分卡在全球企業(yè)界被譽為最具影響力的管理工具。美國、新加坡等國家，臺灣、香港等地區(qū)的醫(yī)院都廣泛使用。(八)平衡計分卡簡稱BSC611.平衡計分卡的特點及實施意義：平衡計分卡方法,打破了傳統(tǒng)的、單一使用財務(wù)指標衡量業(yè)績的方法。做到了多個方面的平衡。即：內(nèi)、外部環(huán)境的平衡績效驅(qū)動因素與結(jié)果的平衡財務(wù)指標與非財務(wù)指標的平衡短期指標與長期指標的平衡平衡計分卡評價指標體系：財務(wù)指標客戶評價指標內(nèi)部經(jīng)營管理指標員工學(xué)習成長指標。平衡計分卡主要是通過圖、卡、表中的數(shù)字計算來實現(xiàn)戰(zhàn)略的規(guī)劃。1.平衡計分卡的特點及實施意義：平衡計分卡方法,打破了傳622.平衡計分卡的設(shè)計與實施步驟（1）醫(yī)院愿景與戰(zhàn)略的建立。醫(yī)院首先要建立愿景與戰(zhàn)略，然后每一部門確立愿景與戰(zhàn)略。（2）成立平衡計分卡小組。解釋醫(yī)院的愿景和戰(zhàn)略，并擬訂財務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習與成長四個方面的具體目標。（3）績效指標體系的設(shè)計與建立。對所設(shè)計的指標要自上而下、從內(nèi)部到外部進行交流，征詢各方面、各層次的意見。（4）分解、擬定各科室的每年、每季的績效衡量的具體指標，并與醫(yī)院的計劃和考核連接。（5）績效指標體系的完善與提高。經(jīng)短期實踐，重點考察指標體系是否全面，設(shè)計的是否科學(xué)，數(shù)據(jù)是否可行。反復(fù)、認真地改進后才予確定。2.平衡計分卡的設(shè)計與實施步驟633.平衡計分卡科室（臨床）績效考核指標權(quán)重（1）財務(wù)維度(0.3)其中：人均收支損益0.20收入成本率0.05藥費占醫(yī)療費用比例0.05（2）顧客維度(0.2)其中：每門診人次費用增長率0.05每出院人次費用增長率0.05患者投訴率0.10（3）內(nèi)部流程(0.4)其中：