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因病貧困補(bǔ)助申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人姓名：XXX性別：（）男（）女身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX所在地區(qū)：XXX市XXX區(qū)/縣家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病情況患病時(shí)間：XXXX年XX月XX日疾病名稱：XXXXX疾病類型：（）普通疾病（）罕見(jiàn)病就醫(yī)情況：（1）就診醫(yī)院：XXXXXXXXX（2）就診時(shí)間：XXXX年XX月XX日（3）主治醫(yī)生：XXX（4）醫(yī)療費(fèi)用總額：XXXX元（5）已報(bào)銷金額：XXXX元（6）申請(qǐng)補(bǔ)助金額：XXXX元三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭成員情況：姓名年齡與本人關(guān)系工作單位XXXXX父親/母親XXX公司XXXXX配偶XXX公司XXXXX子/女XXX中學(xué)/大學(xué)/公司XXXXX（配偶）父母退休家庭收入情況：收入來(lái)源收入金額工資收入XXXX元投資收入XXXX元其他收入XXXX元家庭負(fù)債情況：借款人借款金額還款日期父親XXXX元XXXX年XX月銀行XXXX元每月X號(hào)四、申請(qǐng)理由我患有XX疾病，需要長(zhǎng)期接受醫(yī)療治療。由于疾病的緣故，我無(wú)法參加工作，家中的收入主要靠父母的工資收入。在前期的治療過(guò)程中，我們已經(jīng)耗費(fèi)了大量的資金，目前家庭的經(jīng)濟(jì)狀況較為困難。因此，我們希望能夠獲得貴單位的慈善資助，以幫助我們應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用并保障家庭的基本生活。五、所需資助說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用：XXX元基本生活費(fèi)用：XXX元六、相關(guān)證明材料清單證明材料名稱申請(qǐng)人提供備注身份證√疾病診斷證明√醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票√包括未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用和已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用家庭財(cái)產(chǎn)證明√七、申請(qǐng)人聲明我保證以上所填內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤。如有不實(shí)之

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