外科學(xué)-麻醉優(yōu)質(zhì)課件

麻醉

Anesthesia

1正能量一分鐘2第一節(jié)緒論（Introduction）——

基本概念——

3麻醉（Anesthesia）

——

運用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——

運用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué)（Anesthesiology）

——

是一門研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學(xué)

4臨床麻醉麻醉學(xué)重癥監(jiān)測治療疼痛診療

519世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法冷凍；轉(zhuǎn)移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；

6A.“上臂手術(shù)”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀(jì))

7《后漢書.華佗傳》公元200年,

華佗（“麻沸散”）8

1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當(dāng)時沒有發(fā)表?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展9

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認(rèn)為是現(xiàn)代麻醉學(xué)的開端,迄今162年10臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉

11第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情評估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級與手術(shù)風(fēng)險的關(guān)系。分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動受限，尚能應(yīng)付日常活動1.82-4.3Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.4-50.7

12二、麻醉前準(zhǔn)備事項一）、糾正或改變病理生理狀況：

貧血、容量不足、脫水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；心衰；肺部感染；高血壓；糖尿病等。二）、心理方面的準(zhǔn)備：

術(shù)前訪視，請心理學(xué)專家會診三）、胃腸道的準(zhǔn)備：

成人禁食8-12h，禁飲2h；小兒禁食4-8h，禁水

2-3h。急診手術(shù)按飽胃處理。

13二、麻醉前準(zhǔn)備事項

糾正或改善病理生理狀態(tài)詳細(xì)了解病人的服藥情況（繼續(xù)服藥/停藥）改善營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg停止吸煙至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)控制感染14二、麻醉前準(zhǔn)備事項四）、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備

全能麻醉機(jī)麻醉車

15二、麻醉前準(zhǔn)備事項

藥品、器械準(zhǔn)備

16三、麻醉前用藥目的：1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達(dá)唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射：阿托品

17第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）

概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。

18

全麻要求

一個良好的全麻要求：病人意識消失

全身痛覺消失一定程度的肌肉松弛生理反射穩(wěn)定19一、全身麻醉藥

（一）、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。

Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。

20影響吸入麻醉藥吸收的因素

麻醉藥的吸入濃度進(jìn)入呼吸道的麻醉藥量越大，肺泡中濃度也越高，循環(huán)血流中的量也越多肺泡分鐘通氣量肺泡通氣量增多，可將更多麻醉藥送達(dá)肺泡，并進(jìn)入體內(nèi)心輸出量心輸出量增多，通過肺泡血流增多帶入體內(nèi)的藥物增多

Addyourtitleinhere麻醉藥的物理特性血/氣分配系數(shù)（Blood/gaspartitioncoefficient,λ血/氣

）：吸入麻醉藥在血液中的溶解度，指吸入麻醉藥的分壓在血液和空氣中相等時，血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的濃度比21分配系數(shù)(partitioncoefficient）是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小。血/氣分配系數(shù)則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性的好壞。λ＝CgCbbloodgas

22MinimumAlveolarConcentration：

指在一個大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時吸入時，能使一半的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較的效價指標(biāo)。最低肺泡有效濃度（MAC)

23不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.252.01.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

24影響肺泡藥物濃度的因素分鐘通氣量（VT)吸入麻醉藥濃度（FI）心輸出量（CO）血/氣分配系數(shù)（λ）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V)

25吸入麻醉藥的優(yōu)缺點乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強(qiáng)、氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但心肌抑制強(qiáng)，與腎上腺合用可致心率失常，反復(fù)使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強(qiáng)，但血/氣分配系數(shù)大，誘導(dǎo)慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇堿石灰易分解。

26吸入麻醉藥的優(yōu)缺點地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，但沸點低，需特殊揮發(fā)罐，價格昂貴，應(yīng)用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，腸梗阻不宜使用.

27靜脈麻醉將麻醉藥直接經(jīng)靜脈注入血液循環(huán)，作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱為靜脈麻醉。28（二）、常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（sodiumpentothal）超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的抑制作用，影響突觸傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導(dǎo):（5mg/kg）麻醉維持：每次50-100mg、少用。腦保護(hù)：30-40mg。

29氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。分離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。

30依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質(zhì)功能

31咪達(dá)唑侖

(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。

32丙泊酚(propofol)

是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬?，F(xiàn)應(yīng)用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg/kg，達(dá)麻醉時的血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒?？捎糜陬B固性失眠的治療。可能的擔(dān)憂：濫用、成癮。

33丙泊酚能降低腦血流量顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率劑量相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)抑制丙泊酚輸注綜合征（PRIS）對肝腎功能無明顯影響34肌肉松弛藥

肌肉松弛藥作用于運動神經(jīng)末梢與骨骼肌運動終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動的傳遞，使骨骼肌暫時失去張力而松弛，有利于外科手術(shù)操作。35肌松藥的作用原理和分類去極化肌松藥Depolarizingmusclerelaxant非去極化肌松藥Nondepolarizingmusclerelaxant其分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，能與終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，引起運動終板去極化使運動終板暫時喪失對乙酰膽堿的正常反應(yīng)，肌處于松弛狀態(tài)其與運動終板膽堿能受體結(jié)合后，不改變運動終板的膜電位，而是妨礙乙酰膽堿與其受體的結(jié)合，使肌松弛。36常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMusclerelaxants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine,scoline）氣管內(nèi)插管劑量：1-1.5mg/kgIV20s內(nèi)出現(xiàn)肌肉顫搐，60s后肌肉松弛作用持續(xù)時間:8-10min靜注后被血漿膽堿酯酶水解應(yīng)用有利于飽胃病人的氣管內(nèi)插管短小操作中維持肌肉松弛37常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMusclerelaxants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine,scoline）副作用術(shù)后肌痛心動過緩高鉀血癥升高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓惡性高熱38常用肌松藥非去極化肌松藥Non-depolarizingMusclerelaxants常用藥物維庫溴胺Vecuronium阿曲庫銨Atracurium順阿曲庫銨Cisatracurium哌庫溴胺pipecuronum羅庫溴胺Pancuronium應(yīng)用全身麻醉時氣管內(nèi)插管術(shù)中及ICU內(nèi)維持肌肉松弛拮抗藥：新斯的明neostigmineSugammadex——羅庫溴胺的特異性拮抗劑39常用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復(fù)T95%恢復(fù)琥珀膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.30.61.523-7560-70

40應(yīng)用肌松藥的注意事項應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應(yīng)用。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。

41嗎啡（morphine):

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶（pethidine)

鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。芬太尼(fentanyl):

其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、應(yīng)用廣，可大劑量用于心臟手術(shù)（10-50μg/kg）。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關(guān)的呼吸抑制。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

42瑞芬太尼(remifentanil):

超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控輸注（0.025-1.0μg/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil）：

芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用為后者5-10倍，持續(xù)時間約為后者2倍，對循環(huán)干擾更小。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

43二、氣管插管術(shù)(intubation)目的：保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救

44氣管插管所需器械氣管插管術(shù)器械45氣道的結(jié)構(gòu)喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道46（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖

4748（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習(xí)

49（一）經(jīng)口腔眀視插管：實際操作50（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置。

51（三）口鼻結(jié)合的氣管插管法

52（四）纖支鏡氣管插管法

53（五）判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時，雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導(dǎo)管呼氣時可見白霧。呼末PETCO2曲線。

54（六）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥：誤入食管

55（七）全身麻醉的實施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng)

561）全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)：指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管的階段。吸入誘導(dǎo)：開放點滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。572）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術(shù)需要。維持方法：全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持

583）全麻維持期間應(yīng)注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理防止蘇醒延遲及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題

594）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導(dǎo)開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術(shù)。第三期（手術(shù)麻醉期）：皮層下中樞受抑制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴(yán)重抑制。絕對避免

60臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷：血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動等麻醉深度監(jiān)測：

BIS(bispectralindex)：