醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第1頁(yè)
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第2頁(yè)
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表1.申請(qǐng)人信息姓名：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：所在地區(qū)（省/市/縣）：郵政編碼：2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系電話：所在地區(qū)（省/市/縣）：郵政編碼：3.醫(yī)療糾紛基本情況3.1患者信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：與申請(qǐng)人的關(guān)系（本人/親屬/其他）：3.2醫(yī)療糾紛描述請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述醫(yī)療糾紛的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)和影響等情況。3.3相關(guān)證據(jù)材料請(qǐng)?zhí)峁┡c醫(yī)療糾紛相關(guān)的證據(jù)材料，如病歷記錄、檢查報(bào)告、治療記錄等。4.申請(qǐng)調(diào)解的原因和訴求請(qǐng)?jiān)敿?xì)闡述申請(qǐng)調(diào)解的原因和訴求，以及對(duì)方當(dāng)事人的基本情況。對(duì)于需要賠償?shù)膿p失，也需詳細(xì)說(shuō)明。5.聯(lián)系人信息姓名：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：與申請(qǐng)人的關(guān)系（本人/親屬/其他）：6.聲明本人保證上述事實(shí)均為真實(shí)情況，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。7.簽字本人確認(rèn)提交申請(qǐng)，并同意遵守相關(guān)法律法規(guī)和調(diào)解規(guī)則。申請(qǐng)人簽名：日期：

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