新生兒常見肺部疾病輔助通氣策略-課件

新生兒常見肺部疾病

輔助通氣策略1新生兒常見肺部疾病

輔助通氣策略1常頻通氣的基本模式新生兒常見肺部疾病(TDS,MAS,PPHN,BPD,APNEA)常頻通氣新策略內(nèi)容2內(nèi)容2常頻通氣的基本模式ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC3常頻通氣的基本模式ACPAPC3常頻通氣呼吸機(jī)4常頻通氣呼吸機(jī)4常頻通氣的基本模式定壓定容定容限壓SIMV+VG,PRVC,-FiO2-Rate-PIP-PEEP-It-FiO2-Rate-TV-PEEP-It恒流病人觸發(fā)5常頻通氣的基本模式定壓定容定容限壓SIMV+VG,PRVC,A/觸發(fā)（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（Limit）:IVolumePressureC/切換（Cycle）:I-EVolumeTimeABC常頻通氣的基本模式6A/觸發(fā)（Trigger）:E-IABC常頻通氣的基本模式常頻通氣標(biāo)準(zhǔn)NeonatalVentilation,20037常頻通氣標(biāo)準(zhǔn)NeonatalVentilation,20新生兒常見肺部疾病

輔助通氣新策略8新生兒常見肺部疾病

輔助通氣新策略8新生兒呼吸窘迫綜合征99HackM.AmJObstetGynecol1995;172(2pt1):457-64發(fā)生率10HackM.AmJObstetGynecol19里程碑產(chǎn)前應(yīng)用激素肺表面活性物質(zhì)死亡率40%氣胸30--65%11里程碑產(chǎn)前應(yīng)用激素肺表面活性物質(zhì)死亡率40%11預(yù)防性應(yīng)用PS及nCPAPMeta-analysisofeightrandomizedtrialscomparingprophylacticandrescuetreatmentwithsurfactant.Numbersinparenthesesfollowingtheoutcomesarethenumbersoftrialsinwhichthatoutcomewasreported.(FromSoilRF,MorleyCJ:Prophylacticversusselectiveuseofsurfactantforpreventingmorbidityandmortalityinpreterminfants.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)12預(yù)防性應(yīng)用PS及nCPAPMeta-analysisofFigure20-7.Meta-analysisoffourrandomizedtrialscomparingearlyanddelayedadministrationofsurfactant.(FromYostCC,SoilRF:Earlyversusdelayedselectivesurfactanttreatmentforneonatalrespiratorydistresssyndrome.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)預(yù)防性應(yīng)用PS及nCPAP13Figure20-7.Meta-analysisofRDS常頻通氣新策略肺保護(hù)低氧濃度小潮氣量低PIP允許性高碳酸血癥封閉式吸痰俯臥位14RDS常頻通氣新策略肺保護(hù)低氧濃度小潮氣量低PIP允許性封閉RDS常頻通氣新策略輕度允許性高碳酸血癥PCO2:45-55PCO2<45危害PCO2>55危害且維持PH>7.20-7.25高CO2腦血流量

IVH低PHPS形成肺血管阻力心肌收縮膈肌運(yùn)動(dòng)BPDPVL15RDS常頻通氣新策略輕度允許性PCO2<45PCO2>55且允許性高碳酸血癥WoodgatePG.CochraneLibrary.2001(2).與常規(guī)通氣策略相比，未發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)證明允許性高碳酸血癥策略有足夠的優(yōu)勢(shì)建議：慎用PaCO2>55mmHg16允許性高碳酸血癥WoodgatePG.CochraneRDS常頻通氣新策略GentleVentilation最適PIP10-20高頻率>60bpmPEEP4-5吸氣時(shí)間0.3-0.4小潮氣量4-6ml/kg保證足夠的分鐘通氣量減少容量損傷開放肺保障FRC減少氣漏PS后降至0.3減少壓力損傷17RDS常頻通氣新策略Gentle最適PIP高頻率PEEP吸CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高頻通氣高頻通氣與早產(chǎn)兒RDS18CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高頻通氣高頻通結(jié)果差別較大高頻通氣與早產(chǎn)兒RDS高頻通氣優(yōu)勢(shì)高頻率(600--800次/分)小潮氣量(<deadspace)動(dòng)物試驗(yàn)人類試驗(yàn)減少肺損傷19結(jié)果差別較大高頻通氣與早產(chǎn)兒RDS高頻通氣優(yōu)勢(shì)高頻率(6對(duì)象：RDS早產(chǎn)兒（GA:24-29w）例數(shù)：273結(jié)果：

需要2劑以上的PS的患兒減少（30%vs62%）

嚴(yán)重顱內(nèi)出血率明顯增加（24%vs14%）存活者28天用氧率無(wú)差別氣漏發(fā)生率無(wú)差別高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSMorietteG.Pediatrics.2001;107:363–372-120對(duì)象：RDS早產(chǎn)兒（GA:24-29w）高頻通高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSRDS早產(chǎn)兒（wt:601-1200g）

500嚴(yán)重IVH和PVL發(fā)生率無(wú)差別校正胎齡36周時(shí)需要用氧的比例

(44%vs.53%,p=0.046）CourtneyHE.NEnglJMed2002;347:643--52.

797RDS早產(chǎn)兒（GA:23-28w）肺部疾病發(fā)生率無(wú)差別死亡率均為10%，無(wú)差別對(duì)嚴(yán)重腦損傷和氣漏無(wú)差別JohnsonAH.NEnglJMed2002;347:633--642對(duì)象例數(shù)結(jié)果出處21高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSRDS早產(chǎn)兒500嚴(yán)重IV高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSHenderson-SmartDJ,Electivehighfrequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilationforacutepulmonarydysfunctioninpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000104.對(duì)象：早產(chǎn)兒例數(shù)：3,585結(jié)果：ThereisnoclearevidencethatelectiveHFOVoffersimportantadvantagesoverCVwhenusedastheinitialventilationstrategytotreatpreterminfantswithacutepulmonarydysfunction.TheremaybeasmallreductionintherateofCLDwithHFOVuse,buttheevidenceisweakened22高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSHenderson-SmartDJ激素在拔管中的應(yīng)用DavisPG.CochraneLibrary.2004（4）減少氣管內(nèi)再插管的可能，在喉頭水腫發(fā)生率不高時(shí)作用不明顯高血糖和尿糖陽(yáng)性僅限有高度發(fā)生氣道水腫和阻塞危險(xiǎn)者建議23激素在拔管中的應(yīng)用DavisPG.CochraneL胎糞吸入綜合征2424治療進(jìn)展非甾體類抗炎藥體外膜氧合激素肺表面活性物質(zhì)液體通氣一氧化氮高頻通氣MAS治療進(jìn)展25治療進(jìn)展非甾體類體外膜氧合激素肺表面液體通氣一氧化氮高頻通并未顯著降低死亡率延長(zhǎng)了氧療時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間無(wú)降低氣漏發(fā)生率無(wú)降低長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果未見報(bào)道激素WardM.CochraneDatabaseSystRev.2003;(4):CD0034852003年系統(tǒng)綜述（1966-2003）26激素WardM.CochraneDatabase方式：常用HFOV和HF目的：減少氣壓傷證據(jù)：前瞻性RCT目前仍較少高頻通氣27方式：常用HFOV和HF高頻通氣272002年美國(guó)9家醫(yī)院所作的RCT

制劑：稀釋的肺表面活性物質(zhì)（surfaxin）對(duì)象：中度MAS（15<OI<25）結(jié)果：迅速持久的改善氧合，機(jī)械通氣時(shí)間縮短并發(fā)癥：未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的與之直接相關(guān)的并發(fā)征PS肺灌洗WiswellTE.Pediatrics.2002Jun;109(6):10811081-77282002年美國(guó)9家醫(yī)院所作的RCTPS肺灌洗Wiswell2005年新生兒復(fù)蘇指南推薦：頭娩出后肩娩出前清理氣道出生后：有胎糞污染，無(wú)活力的嬰兒應(yīng)在生后立即及接受刺激前行氣管插管吸引有胎糞污染但有活力的嬰兒氣管內(nèi)吸引是不必要的預(yù)防為主29預(yù)防為主29MAS常頻通氣新策略胎糞栓塞間質(zhì)炎氣胸氣體潴留肺不張非均質(zhì)肺部疾病30MAS常頻通氣新策略胎糞栓塞間質(zhì)炎氣胸氣體潴留肺不張非均質(zhì)3MAS常頻通氣新策略PO2:60-80PCO2:30-40Rate:40-60Te:0.5-0.7PH:7.3-7.4防止氣胸和PPHN31MAS常頻通氣新策略PO2:60-80PCO2:30-40R新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓3232診斷試驗(yàn)高氧高通氣試驗(yàn)PaO2>15--20mmHgsPO2>10%高氧試驗(yàn)Pre-ductalPost-ductal吸入100%氧氣5～10min,缺氧無(wú)改善或?qū)Ч芎驪aO2<50mmHg---PPHN或CHDPPHN高氧，100bpm,5-10minsPO2或PO2顯著增加--PPHN33診斷試驗(yàn)高氧高通氣試驗(yàn)PaO2>15--20mmHg高氧PPHN常頻通氣新策略PCO2:30-40PH:7.5-7.6PO2:70-100頻率>60-80高氧+過(guò)度通氣>2天iNOHFO高頻通氣可能減輕氣壓傷Henderson-Smartetal,200434PPHN常頻通氣新策略PCO2:PH:PO2:頻率高氧iNO起始量10ppm，如果病情嚴(yán)重，可以5ppm的速度增至20ppm

臨床顯效時(shí)，可考慮減量

吸入NO的濃度盡可能的低，在5ppm左右，減量到低于該濃度時(shí)，一定要微降PPHN與NO35起始量10ppm，如果病情嚴(yán)重，可以5ppm的速度增至維持恒定血壓早產(chǎn)兒平均動(dòng)脈壓應(yīng)>35mmHg,足月兒40-45mmHg擴(kuò)容補(bǔ)充新鮮冰凍血漿/血小板紅細(xì)胞壓積應(yīng)在50-60正性肌力藥物-多巴酚丁胺+/-多巴胺CentralSouthCoastNeonatalNetwork,2006,EnglandPPHN36維持恒定血壓CentralSouthCoastNeon支氣管肺發(fā)育不良3737BPD常頻通氣新策略生后28天或糾正胎齡36周需氧或機(jī)械通氣肺纖維樣變高阻力，低順應(yīng)性，能耐受高PEEP:5-7機(jī)械通氣策略：防止肺動(dòng)脈高壓NewBPD38BPD常頻通氣新策略生后28天或糾正胎齡36周肺纖維樣變能耐BPD常頻通氣新策略PH>7.25PEEP:5-7耐受重度允許性高碳酸血癥BPDSPELLSPO2>50SPO2>90%防止PPHN肺損傷39BPD常頻通氣新策略PH>7.25PEEP:5-7耐受重度BBPD的分級(jí)40BPD的分級(jí)40預(yù)防早產(chǎn)產(chǎn)前應(yīng)用激素早期應(yīng)用CPAP表面活性物質(zhì)積極處理PDAVitA可容許的高碳酸血癥生后激素抗氧化劑支氣管擴(kuò)張劑利尿劑BPD的防治41預(yù)防早產(chǎn)BPD的防治41早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停42早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停42CPAP與Apnea早產(chǎn)兒呼吸暫停分類：中樞性（central）

阻塞性（obstructive）

混合性（mixed）

除外：貧血,感染,低氧,代謝因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常治療：茶堿或咖啡因和/或CPAP機(jī)理：減輕呼吸道梗阻43CPAP與Apnea43主機(jī) 正壓發(fā)生器CPAP

TheInfantFlowSystem44主機(jī) 正壓發(fā)生器CPAP

TheTheInfantFlowSystem45TheInfantFlowSystem45TheInfantFlowSystem46TheInfantFlowSystem46High-flownasalcannulae(flows1to2.5L/min)alsogeneratepositivedistendingpressureandmaybeaseffectiveasCPAPforapnea.SreenanC,High-flownasalcannulaeinthemanagementofapneaofprematurity:Acomparisonwithconventionalnasalcontinuouspositiveairwaypressure.Pediatrics107:1081-1083,2001.其他通氣方法與Apnea47High-flownasalcannulae(flowDavisPG,Nasalintermittentpositivepressureventilation(NIPPV)versusnasalcontinuouspositiveai