心源性休克診治思路與進(jìn)展課件

心源性休克（CS）心源性休克（CS）

是血壓下降？由多種原因引起的以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征一休克概念及內(nèi)涵2是血壓下降？由多種原因引起的一休克概念及內(nèi)涵2維持有效循環(huán)血量：三個(gè)重要因素3維持有效循環(huán)血量：三個(gè)重要因素3休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量減少休克始動(dòng)環(huán)節(jié)4休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量減少休克始動(dòng)環(huán)節(jié)4二心源性休克定義（廣義/狹義）心臟泵血功能衰竭心輸出量下降導(dǎo)致有效循環(huán)血量明顯下降組織器官灌注急劇減少組織缺氧及器官功能障礙

5二心源性休克定義（廣義/狹義）5臨床表現(xiàn)重要體征有創(chuàng)參數(shù)神志淡漠皮膚蒼白/紫紺四肢冰冷大汗淋漓脈搏細(xì)數(shù)尿量減少（0.5ml/kg.h;20-30ml/h）LAC增高血壓下降（SBP≤80-90mmHg；ΔMAP下降＞30mmHg；Δ

SBP＞60mmHg/30%PP＜20mmHg）持續(xù)30min以上心率增快CI≤1.8/2.2L/minPCWP≥18mmHg肺淤血三心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（3低1高）低灌注低血壓低心排，高左室舒張末壓6臨床表現(xiàn)重要體征有創(chuàng)參數(shù)神志淡漠血壓下降CI≤1.8/2.四心源性休克病因心包填塞AMI70-75%應(yīng)激性心肌病惡性心律失常爆發(fā)心肌炎CS病因心臟外科術(shù)后CHF失代償APE；SIE；RHF；AAD；心臟移植7四心源性休克病因心包填塞AMI70-75%應(yīng)激性心肌病惡針對(duì)病因治療源頭維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定關(guān)鍵維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定基礎(chǔ)保護(hù)重要臟器功能重點(diǎn)五心源性休克治療8針對(duì)病因治療源頭維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定關(guān)鍵維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定基礎(chǔ)保護(hù)（一）1.AMI合并CS病因分布規(guī)律梗死面積大于40%合并機(jī)械并發(fā)癥合并右室心肌梗死9（一）1.AMI合并CS病因分布規(guī)律梗死面積大于40%合并1010112.AMI合并CS的機(jī)制11112.AMI合并CS的機(jī)制113.1維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定適當(dāng)補(bǔ)充血容量

血管活性藥物與正性肌力藥物

循環(huán)輔助措施

維持心電活動(dòng)穩(wěn)定

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.2維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

糾正電解質(zhì)紊亂

糾正酸堿失衡

血?dú)夥治?、LAC水平3.AMI合并CS的治療措施123.1維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3.2維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.AM133.3重要器官功能保護(hù)腦（亞低溫）呼吸衰竭（機(jī)械通氣支持）

腎衰竭（CRRT）保肝、護(hù)胃腸道功能

凝血功能3.4病因（再灌注）治療介入治療靜脈溶栓治療CABG術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療13133.3重要器官功能保護(hù)3.4病因（再灌注）治療133.1.1適當(dāng)補(bǔ)充血容量（1）原因

20%AMI伴嘔吐、汗出、進(jìn)食少，使用利尿劑，易合并低血容量

CO、CI下降，使血容量輕度超負(fù)荷有利于增加心排（PCWP＜18mmHg）

合并右室心?；颊撸?）液體選擇使用要點(diǎn)

0.9%NS、林格、5%GS

24h總量1500-2000ml

補(bǔ)液速度60-80ml/h監(jiān)測(cè)頸靜脈、肺部啰音、CI、PCWP

血氧、血壓、心率、BNP、尿量143.1.1適當(dāng)補(bǔ)充血容量（1）原因（2）液體選擇使用要點(diǎn)13.1.2A縮血管正性肌力藥物（1）作用機(jī)制興奮β1正性肌力和α受體收縮外周血管興奮多巴胺受體（小于2ug/kg.min）（2）劑量

Kgx3+NS至50ml

緊急時(shí)20mgiv，起始劑量2-4ug/kg.min

以5-10g/kg/min速度靜滴

10-Dmax20ug/kg.min（大劑量）

大于10ug/kg.min時(shí)外周阻力增加為主，擴(kuò)張腎動(dòng)脈作用消失1.多巴胺（Dopamine20mg:2ml）153.1.2A縮血管正性肌力藥物（1）作用機(jī)制（2）劑量1（1）作用機(jī)制

興奮α受體收縮外周血管，對(duì)β1受體作用較弱（2）劑量阿拉明10mg+NS9ml取1mliv

DA升壓作用欠佳，可合用阿拉明，按21（DA）比例混合用藥

2.間羥胺（阿拉明，Aramine）16（1）作用機(jī)制（2）劑量2.間羥胺（阿拉明，Aramine）（1）作用機(jī)制興奮α受體收縮外周血管和輕微β1正性肌力，β2幾乎無作用外周阻力減低性休克者多巴胺大于20ug/kg.min仍不能維持血壓時(shí)選擇（2）劑量

kgx0.3+NS至50ml，速度mlx0.1

常用劑量0.01-0.5ug/kg.min中心靜脈泵入0.1ug/kg.min小劑量

大于1g/kg.min

，心臟副作用明顯3.去甲腎上腺素(Norepinephrine2mg:1ml)17（1）作用機(jī)制（2）劑量3.去甲腎上腺素(Norepinep（1）作用機(jī)制較強(qiáng)興奮β1正性肌力和α受體收縮外周血管擴(kuò)張骨骼肌小動(dòng)脈：小劑量興奮β2，舒張壓降低（2）劑量

kgx0.15+NS至50ml，速度mlx0.05

常用劑量0.01-0.2ug/kg.min中心靜脈泵入嚴(yán)重休克，無LVAD支持，0.5g/kg.min

嚴(yán)重過敏性休克達(dá)到1g/kg.min4.腎上腺素18（1）作用機(jī)制（2）劑量4.腎上腺素183.1.2B擴(kuò)血管正性肌力藥物（1）作用機(jī)制在心肌細(xì)胞α受體介導(dǎo)變力作用和興奮β1受體產(chǎn)生變時(shí)和變力作用，增加心率和心肌收縮力在外周血管中，刺激α1和β2受體作用相抵，外周血管阻力調(diào)節(jié)弱（2）劑量Kgx3+NS至50ml以2-5g/kg/min速度開始，漸增至5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。Dmax20ug/kg.min1.多巴酚酊胺(Dobutamine20mg:2ml)193.1.2B擴(kuò)血管正性肌力藥物（1）作用機(jī)制（2）劑量1（1）作用機(jī)制抑制PDE-3，提高cAMP濃度，Ca增加，正性肌力Β-blocker治療的CHF失代償者右心功能不全首選心衰伴洋地黃中毒各種原因肺動(dòng)脈壓增高者應(yīng)用適量利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)使用（2）劑量15mg+NS至50ml5-10min靜脈注射25-75ug/kg,維持劑量0.25-1ug/kg.min

一般0.5ug/kg.min維持，Dmax1.13mg/d

與中等劑量多巴酚丁胺聯(lián)用2.米力農(nóng)（Milrinone5mg:5ml）20（1）作用機(jī)制（2）劑量2.米力農(nóng)（Milrinone5m（1）作用機(jī)制與肌鈣蛋白C結(jié)合，Ca敏感性增加，正性肌力MI伴AHF（2）劑量12-24ug/kgiv10min,以0.1ug/kg.min維持Dmax0.5ug/kg.min3.左西孟旦21（1）作用機(jī)制（2）劑量3.左西孟旦21（1）作用機(jī)制抑制Na-K-ATP酶，Ca增加，正性肌力和提高迷走張力，影響結(jié)性，負(fù)性頻率合并快室率房顫可選（2）劑量毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h內(nèi)慎用Dmax1.2-1.6mg4.毛花甙C（西地蘭）22（1）作用機(jī)制（2）劑量4.毛花甙C（西地蘭）22使用血管活性藥物或正性肌力藥物使MAP至少達(dá)到65mmHg，若有高血壓病史需更高在CS患者中優(yōu)先應(yīng)用去甲來維持有效灌注壓DA用于治療CS的低心排患者腎上腺素可替代DA+NA磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦不作為一線治療多巴胺外周血管作用大于正性肌力；多巴酚丁胺正性肌力大于外周血管作用心衰時(shí)有必要在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素，牢記其副作用（乳酸酸中毒）。血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）23使用血管活性藥物或正性肌力藥物使MAP至少達(dá)到65mmHg，硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應(yīng)繼續(xù)使用或開始啟用心源性休克時(shí)不應(yīng)使用β受體阻滯劑當(dāng)心源性休克合并肺水腫時(shí)，可繼續(xù)使用或開始啟用利尿劑治療血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）24硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應(yīng)繼續(xù)使用或開始啟用血管活心外科手術(shù)后心源性休克的二線治療中，可使用米力農(nóng)或左西孟旦代替多巴酚丁胺。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后可用左西孟旦作為術(shù)后心源性休克的一線用藥在右心室功能衰竭相關(guān)的心源性休克治療中，可用米力農(nóng)增加心肌收縮力伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常（寬QRS波）的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉（劑量從100mL至250mL，至最大總劑量750mL）的適應(yīng)證，可與其他治療聯(lián)合在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應(yīng)考慮溴隱亭血管活性和正性肌力藥物使用指南推薦（FICS）25心外科手術(shù)后心源性休克的二線治療中，可使用米力農(nóng)或左西孟旦代3.1.3輔助循環(huán)措施使用（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）(2013AHAⅡaB)提高舒張期反搏壓，增加冠脈灌注壓重度主動(dòng)脈瓣反流；腹主動(dòng)脈瘤；嚴(yán)重外周血管病263.1.3輔助循環(huán)措施使用（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IAB（2）左室輔助裝置（LVAD）/MCS

Impella2.5/3.5/5.0L

TandemHeart3.5L

體外膜肺氧合（ECMO）6.0L又稱ECLS27（2）左室輔助裝置（LVAD）/MCS27TandemHeartECMO28TandemHeartECMO2829前休克狀態(tài)：具備發(fā)展成為CS的顯著風(fēng)險(xiǎn)不需或低劑量正性肌力藥物，不需要血流動(dòng)力學(xué)支持

輕/中度休克：對(duì)低劑量正性肌力藥物或縮血管藥物有反應(yīng)中等劑量或高劑量正性肌力藥物，部分血流動(dòng)力學(xué)支持

嚴(yán)重的休克：對(duì)大劑量正性肌力藥物、縮血管藥物或IABP有反應(yīng)、LVAD

嚴(yán)重的惡化休克：對(duì)大劑量正性肌力藥物、縮血管藥物或IABP沒有反應(yīng)，LVAD

2-3個(gè)高劑量正性肌力藥物，完全血流動(dòng)力學(xué)支持CS臨床演變譜2929前休克狀態(tài)：具備發(fā)展成為CS的顯著風(fēng)險(xiǎn)CS臨床3.1.4維持心電活動(dòng)穩(wěn)定心源性休克合并快室率房顫患者：恢復(fù)竇性心律或減慢心率，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

合并室速，予以電復(fù)律、抗心律失常藥物

合并ⅢAVB，予以臨時(shí)起搏器支持，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)

303.1.4維持心電活動(dòng)穩(wěn)定心源性休克合并快室率（1）作用機(jī)制興奮β受體產(chǎn)生變時(shí)和變力作用，增加心率和心肌收縮力

（2）劑量1mg+NS至50ml6ml/h=2ug/min以2-10g/min速度維持，視病情調(diào)整劑量和速度。異丙腎上腺素(1mg:2ml)31（1）作用機(jī)制（2）劑量異丙腎上腺素(1mg:2ml)313.1.5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估323.1.5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估32333334343535有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)36有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)3637373838可連續(xù)監(jiān)測(cè)：肺動(dòng)脈壓(PAP)、心輸出量(CO)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、測(cè)定中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)用于判定心內(nèi)容量，并通過計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量等，評(píng)價(jià)心、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。3939404041413.2.1維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定423.2.1維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定4243433.3.1低溫療法443.3.1低溫療法443.3.2呼吸衰竭

1）CPAP或BiPAP

吸氧濃度>50%，SpO2)不低于93%

CPAP，起始?jí)毫?~6cmH2O，每10~30min上調(diào)1~2cmH2O，最高不超過12.5cmH2O；

BiPAP，EPAP4cmH2O/IPAP8mH2O起始，EPAP6~10cmH2O,IPAP14~18cmH2O多有效；2）一旦考慮心源性肺水腫如無禁忌馬上使用3）有創(chuàng)通氣:如氧分壓＜50mmHg,需要?dú)夤懿骞?，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氧分壓在70-120mmHg453.3.2呼吸衰竭1）CPAP或BiPAP453.3.3腎衰竭463.3.3腎衰竭463.3.4肝衰竭/應(yīng)激性潰瘍