子癇前期新指南解讀課件

子癇前期新指南解讀（Taskforceonhypertensioninpregnancy,ACOG)子癇前期新指南解讀新指南之理由1.近20年，子癇前期發(fā)生率上升25%2.全球范圍內(nèi)，每年導(dǎo)致50000-6000例患者死亡3.發(fā)生nearmiss4.沒有做到規(guī)范化處置（less-than-optimal)5.醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率高6.對孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期心血管、代謝性疾病影響較高7.已有相關(guān)新進(jìn)展8.提出今后的研究方向Taskforceonhypertensioninpregnancy新指南之理由1.近20年，子癇前期發(fā)生率上升25%2.全球范2013指南1：子癇前期-子癇2：妊娠合并慢性高血壓

（不論原因）3：慢性高血壓并發(fā)子癇前期4：妊娠期高血壓差異子癇前期分類問題第八版婦產(chǎn)科教材1.子癇前期（輕度.重度）2.子癇3.慢性高血壓并發(fā)子癇前期4.妊娠合并慢性高血壓5.妊娠期高血壓2013指南1：子癇前期-子癇2：妊娠合并慢性高血壓3：慢子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（至少相距4小時2次血壓）收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg（數(shù)分鐘內(nèi)確定，用藥）和蛋白尿24小時尿蛋白定量≥300mg或蛋白/肌酐比值為0.3，【或（+）（無檢測條件地區(qū)）】或沒有蛋白尿，但血壓高并發(fā)新出現(xiàn)的以下情況血小板小于10萬/ml腎損害血漿肌酐濃度1.1mg/dl，無其他腎功能損害指標(biāo)時，單純或肌酐濃度升高2倍肝損害肝酶升高2倍中樞損傷或視力障礙肺水腫子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或

子癇前期嚴(yán)重指標(biāo)血壓收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg,或血壓更高（未臥床休息，血壓連續(xù)2次，間隔4小時）血小板小于10萬/microliter腎損害血漿肌酐濃度1.1mg/dl，無其他腎病，單純肌酐濃度升高2倍肝損害肝酶升高2倍中樞損傷或視力障礙肺水腫疼痛右上腹部或上腹部，內(nèi)科保守治療不能緩解或/和不能用其他疾病解釋收縮壓≥160mmHg和（或）

診斷中值得注意的幾個問題MildpreeclampsiaThetaskforcerecommendsthattheterm“mildpreeclampsia”bereplacedby“preeclampsiawthoutseverefeatures”ChronichypertensionIsdefinedashighBPknowntopredateconceptionordetectedbefore20weeksofgestationChronichypertensionWithsupermposedpreeclampsia20周前、或后伴有蛋白尿滿足下列7條：1.血壓突然升高，或在原先藥物治療基礎(chǔ)上需要加藥；2.肝酶升高；3.血小板降低；4.肺充血或肺水腫；5.上腹部或右上腹部疼痛；6.腎功能損害；7.突然、大量持續(xù)蛋白尿Gestationalhypertension20周后血壓升高，不伴有蛋白尿，產(chǎn)后確診Postpartumhypertension產(chǎn)后發(fā)生，主要與隨后發(fā)生心血管疾病相關(guān)診斷中值得注意的幾個問題Thetask子癇前期預(yù)測高危因素初孕婦；子癇前期病史（升高7倍）；慢性高血壓或/和腎??；血栓性疾?。欢嗵ト焉?；IVF；家族子癇前期病史；糖尿??；肥胖；SLE；年齡?40可以預(yù)測37%早發(fā)型子癇前期，29%的晚發(fā)性子癇前期子宮動脈血流參數(shù)PositiveLRsthatrangfrom5.0-20，negativeLRsthatrangfrom0.10-0.8BiomarkerAngiogenesis–RelatedBiomarkers，PlacentalProtein-13andother,arkers臨床應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用Biomarker與子宮動脈血流參數(shù)能較好預(yù)測早發(fā)型子癇前期子癇前期預(yù)測初孕婦；子癇前期病史（升高7倍）；慢性高血壓或/

子癇前期預(yù)防阿司匹林60-80mmg/d，口服，一般人群每500例可以預(yù)防1例，有高危因素患者，每50例能預(yù)防1例（中等建議，推薦級別強(qiáng)）維生素C維生素E不能降低子癇前期發(fā)生率，不能改善子癇前期患者臨床結(jié)局鈣補(bǔ)充對鈣攝入量低孕婦（小于600mmg/d）每天補(bǔ)充鈣1.5-2g可降低發(fā)生率維生素D沒可靠結(jié)論蛋白質(zhì).熱量限制主要針對肥胖孕婦，沒有結(jié)論，反而可增加FGR發(fā)生率限制食鹽不能降低發(fā)生率中等運動可以降低，但需要進(jìn)一步證實，臥床休息以及限制活動，不能降低發(fā)生率

妊娠期高血壓.未合并嚴(yán)重子癇前期特征處理子癇前期新指南解讀課件妊娠期高血壓未合并重度指標(biāo)子癇前期大于或等于37周或大于或等于34周，但合并：臨產(chǎn)或胎膜早破胎兒體重小于第5百分位數(shù).AFI小于5分娩可疑胎盤早剝或引產(chǎn)

NO小于37周，住院或門診患者母體監(jiān)護(hù)：每周2次胎兒監(jiān)護(hù)：子癇前期，每周2次NST

妊娠期高血壓，每周1次NST大于或等于37周進(jìn)一步惡化，生物物理五項小于6臨產(chǎn)或胎膜早破yesyes期待治療風(fēng)險：加重：10-15%子癇：0.2-0.5%HELLP：1-2%胎盤早剝：0.5-2%FGR:10-12%死胎：0.2-0.5%妊娠期高血壓未合并重度指標(biāo)子癇前期大于或等于37周或大于或等其他幾個要說明問題降壓當(dāng)收縮壓或/和舒張壓低于160/110mmHg，降壓治療不能改善結(jié)局，有增加FGR風(fēng)險臥床增加臥床時間可以改善母兒結(jié)局，但應(yīng)警惕可增加血栓性疾病風(fēng)險母體監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般自覺癥狀.肝腎功能.胎兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容胎動.NST.B超監(jiān)護(hù)胎兒大小與成熟度當(dāng)出現(xiàn)FGR，監(jiān)測子宮血流情況病情進(jìn)展診斷妊娠期高血壓后1-3周，可發(fā)展為嚴(yán)重子癇前期診斷子癇前期（無嚴(yán)重征象），數(shù)天內(nèi)可發(fā)展嚴(yán)重硫酸鎂使用無自覺癥狀患者不主張使用有頭痛、視力障礙.上腹部疼痛患者，預(yù)防子癇前期可以使用其他幾個要說明問題降壓當(dāng)收縮壓或/和舒張壓低于160/110嚴(yán)重子癇前期處理（managementofseverepreeclampsia)嚴(yán)重子癇前期處理小于34周嚴(yán)重子癇前期處理臨產(chǎn)觀察24-48小時激素.硫酸鎂.降壓藥物期待治療條件超聲監(jiān)測胎兒情況.母體癥狀.實驗室檢查期待治療禁忌癥子癇胎動消失肺水腫胎兒宮內(nèi)狀況不良當(dāng)母體穩(wěn)定DIC胎盤早剝難治性高血壓死胎有其他禁忌癥？大于或等于335/7周持續(xù)癥狀HELLP綜合癥

是羊水過少臍帶血流反響臨產(chǎn)腎功能異常激素.48小時內(nèi)分娩

分娩小于34周嚴(yán)重子癇前期處理臨產(chǎn)觀察24-48小時激素.硫酸鎂續(xù)前頁有搶救母體.新生兒條件胎兒成活，336/7周患者住院，停用硫酸鎂期待治療條件每天母兒監(jiān)測口服降壓藥物達(dá)到34周出現(xiàn)新的禁忌癥

分娩母兒監(jiān)測出現(xiàn)異常臨產(chǎn).胎膜早破是續(xù)前頁有搶救母體.新生兒條件胎兒成活，336/7周患者住院問題利弊推薦激素使用小于34周，降低RDS、新生兒死亡、腦室內(nèi)出血強(qiáng)蛋白尿小于5g/天、5-10g/天、大于10g/天，與母兒結(jié)局無相關(guān)性強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般自覺癥狀.肝腎功能.胎兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容胎動.NST.B超監(jiān)護(hù)胎兒大小與成熟度當(dāng)出現(xiàn)FGR，監(jiān)測子宮血流情況終止妊娠指針母體：嚴(yán)重高血壓、癥狀、腎功能損害、HELLP、肺水腫、子癇、胎盤早剝、臨產(chǎn)、胎膜早破胎兒：孕齡大于34周、嚴(yán)重FGR、羊水過少、BPP小于4分、臍帶血流異常、NST異常、死胎分娩方式：盡量選擇陰道分娩，剖宮產(chǎn)率：小于周：93-97%；28-32周：53-65,32-34周。31-38%問題利弊子癇管理是指：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐子癇管理是指：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐子癇發(fā)生治療硫酸鎂首劑：4-6g，然后維持1-2g/h，至少24小時治療效果較苯妥英、安定好

預(yù)防方法推薦級別產(chǎn)時、產(chǎn)后應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防子癇強(qiáng)手術(shù)中、手術(shù)后應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防子癇強(qiáng)子癇發(fā)生治療硫HELLP綜合癥處置中注意事項1.胎兒不能成活孕周，在穩(wěn)定后終止妊娠2.大于或等于34周，穩(wěn)定后終止妊娠3.小于34周，母兒狀況穩(wěn)定時，延長孕周24-48小時，促胎肺成熟后終止HELLP綜合癥處置中注意事項1.胎兒不能成活孕周，在穩(wěn)定后其他應(yīng)注意問題麻醉低血壓：腰麻醉較易出現(xiàn)低血壓血小板：高于80000/microlitter較少出現(xiàn)腰麻及硬膜外麻醉并發(fā)癥硫酸鎂：硫酸鎂可增加麻醉并發(fā)癥，但可以預(yù)防子癇，建議使用有創(chuàng)監(jiān)測：有血液動力學(xué)不穩(wěn)定時采用，有感染、血栓形成風(fēng)險產(chǎn)后高血壓發(fā)生率約為0.3%大多子癇前期孕婦分娩后48小時血壓降低，但此類患者3-6天升高建議采用手術(shù)后鎮(zhèn)痛24小時血壓升高150/100mmHg藥物降壓分娩后有嚴(yán)重指標(biāo)患者至少使用硫酸鎂24小時其他應(yīng)注意問題麻醉低血壓：腰麻醉較易出現(xiàn)低血壓血小有子癇前期病史患者管理原則：孕前咨詢孕期檢測達(dá)到理想妊娠結(jié)局有子癇前期病史患者管理原則：孕前咨詢孕前診治高危因素：

糖尿病、肥胖、高血壓、家族史FirstTrimester:

超聲評估孕齡與胎兒數(shù)、基礎(chǔ)代情況與血常規(guī)、尿液分析、葉酸補(bǔ)充、阿司

匹林（前次分娩小于34周），以及其他常規(guī)篩查項目SecondTrimester

有多于1次子癇前期病史、前分娩時間小于34周，繼續(xù)口服阿司匹林

發(fā)現(xiàn)高危因素ThirdTrimester

監(jiān)測子癇癥狀與體征監(jiān)測血壓

有指征檢測：實驗室檢查、超聲、

當(dāng)嚴(yán)重子癇前期、復(fù)發(fā)性子癇前期時應(yīng)住院治療孕前診妊娠合并慢性高血壓與，慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓與，慢性高血壓并發(fā)子癇前期診治中應(yīng)注意的問題對母兒影響剖宮產(chǎn)率增加3倍、產(chǎn)后出血率增加2.2倍、GDM增加2.8倍、胎盤早剝增加3倍；增加FGR、圍產(chǎn)兒死亡率13-40%可能發(fā)展為慢性高血壓并發(fā)子癇前期加速終末臟器損害孕前檢查注意頑固性血壓（繼發(fā)高血壓）低鉀血癥腎病家族史以及肌酐升高病史降壓治療降低急性心血管病變、以及遠(yuǎn)期影響，但應(yīng)注意母體血液動力學(xué)以及對胎兒影響降壓目標(biāo)160-120/80-105mmHg目前研究結(jié)果：過度降低血壓可導(dǎo)致FGR診治中應(yīng)注意的問題剖宮產(chǎn)率增加3倍、產(chǎn)后出血率增加2.2倍、藥物劑量評價Labetalol10-20mgIV，then20-80mg一線用藥Every20-30mintomaximumdoseof300mgOrconstantinfusion0.5-10mmgIV心動過速，哮喘患者、充血性心衰患者禁用Nifedipine10-20mgorally,repeatin30minutesifneeded;Then10-20mgevery2-6hours偶有心動過速與頭痛Hydralazine妊娠期快速降壓藥物藥物劑量評價Labetalol10-20mgIV，then藥物劑量評價Labetalol200-2400mg/d

orallyintwotothreedivideddoses患者耐受性好，哮喘、充血性心力衰竭患者禁用Nifedipine30-120mg/dorallyintwotothreedivideddoses不能較好控制嚴(yán)重高血壓ThiazidediureticsDependsonagent二線用藥Angiotensin-convertingEnzymeinhibitors/Angiotensinreceptorblockers可導(dǎo)致胎兒異常，在孕前、孕期禁用孕期常用口服降壓藥物孕期噻嗪類利尿劑：以往認(rèn)為，可以導(dǎo)致血容量降低（但現(xiàn)在研究結(jié)果不一致），鹽敏感性高血

壓尤其適宜藥物劑量評價200-2400mg/dorallyint分娩時間：單純可控血壓，不推薦38周前分娩分娩時間：單純可控血壓，不推薦38周前分娩在妊娠合并慢性高血壓基礎(chǔ)血壓升高.尿蛋白出現(xiàn)分組Superimposedpreeclampsia血壓突然升高，或需要增加降壓藥物劑量