動脈瘤的介入治療與護理課件

大家好大家好1動脈瘤的手術(shù)介入治療與護理泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)外科倪軍霞動脈瘤的手術(shù)介入治療與護理泰安市中心醫(yī)院2相關(guān)知識蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH是指血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征(在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間有一寬大的間隙)相關(guān)知識蛛網(wǎng)膜下腔出血3相關(guān)知識SAH分類：1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或硬模下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性SAH：腦挫裂傷，顱骨骨折，顱內(nèi)血腫。相關(guān)知識SAH分類：4發(fā)病機制

動脈瘤和動靜脈畸形

管壁薄弱

血壓驟升和飲酒

血管破裂血液 蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)病機制

動脈瘤和動靜脈畸形5病因病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。病因病因6血液血細胞破壞沉積腦底部各腦池刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔腦積水血管活性物質(zhì)腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

血液血細胞破壞沉積腦底刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔腦積水血管活性物質(zhì)腦7臨床表現(xiàn)可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后2－3天低到高熱。

臨床表現(xiàn)可見于各年齡組；8實驗室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項目）CSF呈血性。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。實驗室及其他檢查頭顱CT（首選）9診斷要點突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、噴射性嘔吐；腦膜刺激征陽性；均勻血性腦脊液；腦CT可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影。診斷要點突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、噴射性嘔吐；10動脈瘤分類依動脈瘤位置將其分為：

1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤

約占顱內(nèi)動瘤的90％，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；

2.椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤

約占顱內(nèi)動脈瘤的10％，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0．6—1，5cm為一般型，直徑在1．6—2．5cm屬大型，直徑大于2．5cm的為巨大型。直徑大的動脈瘤出血機會少。動脈瘤分類依動脈瘤位置將其分為：

1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤11治療要點一般治療絕對臥床4－6W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。治療要點一般治療12治療要點脫水降顱壓20％甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油防止再出血（止血）6－氨基乙酸（EACA）、白眉蛇毒血凝酶、立止血、止血敏、止血芳酸、vitK3等。防治腦血管痙攣Ca+拮抗劑：尼莫地平等。治療要點脫水降顱壓13治療要點其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。手術(shù)治療去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時進行開顱手術(shù)。治療要點其他療法14手術(shù)圖片手術(shù)圖片15神經(jīng)介入放射學(xué)又稱第三治療手段，神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展很快，介入放射不單純是為診斷，更重要的是進行治療。由股動脈插管這種方法具有先進性，科學(xué)性，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染機會少，現(xiàn)已被臨床所接受。神經(jīng)介入放射學(xué)又稱第三治療手段，神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展很16神經(jīng)介入放射學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院由1978年開展介入工作，1981年正式成立導(dǎo)管室，是我國最早開展介入治療工作的醫(yī)院之一。2000年成立介入放射診斷治療中心，由凌鋒教授任主任。神經(jīng)介入放射學(xué)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院由1978年開展介入工作，17介入治療適應(yīng)證：1.巨大的、手術(shù)難以切除的動脈 瘤，外傷性假性動脈瘤等。

2.除禁忌證以外的所有動脈瘤，均 可首先采用栓塞治療。禁忌證：1.直徑小于2mm的動脈瘤。

2.動脈瘤壁已鈣化。

3.動脈嚴重硬化、扭曲，導(dǎo)管難以 進入動脈瘤部位。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。介入治療適應(yīng)證：1.巨大的、手術(shù)難以切除的動脈 瘤，外傷18手術(shù)放射介入治療與護理術(shù)前護理1.心理護理：患者了解疾病相關(guān)知識，保持良好心態(tài)，有效鎮(zhèn)痛，保證睡眠。2.術(shù)前1-2日進食易消化食物，保持大便通暢，朮晨禁飲食。3.皮膚準備：會陰部備皮，頭部備皮。4.訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前排空膀胱必要時導(dǎo)尿。手術(shù)放射介入治療與護理術(shù)前護理19手術(shù)放射介入治療與護理5.碘過敏試驗：應(yīng)告知病人注射造影劑時突感頭發(fā)熱及心悸是正?，F(xiàn)象，造影后會很快消失，同時囑病人保持頭部不動，以免造影失敗。6.控制血壓。遵醫(yī)囑給降壓藥，并觀察用藥后效果。手術(shù)放射介入治療與護理5.碘過敏試驗：應(yīng)告知病人注射造影劑時20介入中心全貌介入中心全貌21造影室

造影室

22 造影室

造影室

23造影室器械柜造影室器械柜24動脈瘤的介入治療與護理課件25防輻射鉛衣防輻射鉛衣26正常頸內(nèi)動脈正常頸內(nèi)動脈27正常椎動脈

正常椎動脈

28巨大動脈瘤栓塞前巨大動脈瘤栓塞前29置入彈簧栓置入彈簧栓30置入4根彈簧栓栓塞成功置入4根彈簧栓栓塞成功313D旋轉(zhuǎn)下動脈瘤3D旋轉(zhuǎn)下動脈瘤32動靜脈畸形（AVM）動靜脈畸形（AVM）33動脈鞘管鞘管保留24h，抗凝治療需要。動脈鞘管鞘管保留24h，抗凝治療需要。34導(dǎo)絲進入人體路線導(dǎo)絲進入人體路線35動脈瘤的介入治療與護理課件36動脈瘤的介入治療與護理課件37動脈瘤的介入治療與護理課件38動脈瘤的介入治療與護理課件39動脈瘤的介入治療與護理課件40術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察1.嚴緊觀察生命體征，尤其是血壓的變化。過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓下降會使腦損傷更重理想范圍有高血壓病史控制平均動脈壓在130mmHg平均動脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)，正常為70-105mmHg。手術(shù)夾閉前90-140mmhg，夾閉后200mmhg以下。栓塞前同術(shù)前，栓賽后基礎(chǔ)血壓下降20-30%，150-160mmhg，以免低灌注腦缺血導(dǎo)致腦梗塞。

術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察41術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察2.警惕頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，采用控制性降壓等措施，防止顱內(nèi)壓驟然升高，制止誘發(fā)腦動脈瘤破裂出血；由于手術(shù)本身或栓塞物質(zhì)的刺激，病人可能出現(xiàn)較嚴重的頭痛、嘔吐，應(yīng)讓病人保持安靜，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)吐劑。術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察2.警惕頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的臨床表42術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察3.早期發(fā)現(xiàn)，及時處理腦血管痙攣而引起不可逆功能障礙；動脈瘤破裂出血后4天出現(xiàn)，持續(xù)10-14天，第2周為高峰期，3周后逐漸消退。早期足量應(yīng)用尼莫同減少神經(jīng)功能缺失。4.觀察穿刺點出血，防止?jié)B血及皮下血腫。沙袋壓迫穿刺點6h，穿刺側(cè)肢體制動24h穿刺點局部有無滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺，足背動脈搏動情況，腹部情況（因?qū)Ч軗p傷或刺破血管可引起腹腔出血）限制體力活動1～2周。向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20°~30°交替更換，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，并隨時按摩受壓部位，以減輕患者痛苦。

術(shù)后護理及并發(fā)癥的觀察3.早期發(fā)現(xiàn)，及時處理腦血管痙攣而引43氣道護理認真做好呼吸道護理，對提高搶救成功率，降低死亡率，有著十分重要的臨床意

防止誤吸

吸痰是保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵

濕化氣道

翻身叩背嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

對運用呼吸機輔助呼吸的患者，應(yīng)保證呼吸機在正常工作狀態(tài)，調(diào)整好各個參數(shù)。氣道護理認真做好呼吸道護理，對提高搶救成功率，降低死亡率，有44飲食護理對吞咽功能良好的病人鼓勵病人經(jīng)口進食，選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物如蒸蛋糕、米糊、餛飩、面片等，讓病人充分咀嚼，防止嗆咳窒息，昏迷及吞咽功能障礙患著應(yīng)鼻飼流質(zhì)如牛奶、豆奶、魚湯、菜湯、米粥，保證充足熱量及營養(yǎng)，每餐250～300毫升，每日5～6次，經(jīng)常檢查胃管位置并妥善固定，每次鼻飼前須證實胃管在胃內(nèi)，并回抽胃液，若胃液異?；蛭竷α袅浚?50毫升，暫停喂食。保持大便通暢。飲食護理對吞咽功能良好的病人鼓勵病人經(jīng)口進食，選擇軟飯、半流45高熱護理中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。散熱方式輻射：低溫環(huán)境傳導(dǎo)：冰袋，冰帽，冰毯對流：通風蒸發(fā)：酒精、溫水擦浴術(shù)后給予頭枕冰袋、冰帽或全身冰毯，體溫迅速控制在38.5℃以下。高熱護理中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常46突然高熱，達40～41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱雖然高熱，但中毒癥狀不明顯不伴發(fā)抖。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。無感染證據(jù)，一般不伴有白細胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。因體溫調(diào)節(jié)功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用抗生素及解熱劑(乙酰水楊酸等)無效，因體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫。但用氯丙嗪及冷敷可有效。

突然高熱，達40～41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；47并發(fā)癥觀察1.腦血管痙攣46%多發(fā)生在出血后4-12天2.腦積水20%3.再出血7%出血后第一天風險為4%，兩周內(nèi)每天1.5%，6月內(nèi)為50%。并發(fā)癥觀察1.腦血管痙攣46%多發(fā)生在出血后4-148并發(fā)癥觀察5.肺水腫23%6.心率失常35%4.癲癇30%7.電解質(zhì)紊亂28%8.玻璃體后出血25%并發(fā)癥觀察5.肺水腫23%49動脈瘤破裂再出血動脈瘤破裂再出血50動脈瘤破裂再出血原因血壓急劇波動機械刺激術(shù)中術(shù)后抗凝治療動脈瘤破裂再出血原因血壓急劇波動51再出血的征兆意識障礙

小便失禁

劇烈頭痛痛苦表情躁動精神緊張再出血的征兆意識障礙 52腦血管痙攣密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，同時注意言語、肢體運動障礙情況。術(shù)前、術(shù)后均采用尼莫地平24h微泵以5ml/h靜脈推注，以控制痙攣。腦血管痙攣53常用藥物尼莫同尼莫地平烏拉地爾硝普鈉咪達唑侖常用藥物尼莫同尼莫地平54鈣離子拮抗劑-尼莫同1.預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣。2.缺血性腦血管?。X血栓形成，腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作）。鈣離子拮抗劑-尼莫同1.預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血55尼莫同早期足量減少神經(jīng)功能缺失與時間賽跑尼莫同早期足量減少神經(jīng)功能缺失與時間賽跑56尼莫同能優(yōu)先作用于腦部小血管，改善腦供血，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胃腸不適、皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩等，少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠、不安、激動、易激惹，停藥后癥狀很快消失，靜脈給藥時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光，微量均速泵入，防止發(fā)生低血壓。維持24h給藥。尼莫同能優(yōu)先作用于腦部小血管，改善腦供血，可出現(xiàn)頭暈、頭痛、57烏拉地爾具有外周和中樞雙重降壓作用?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩燥、乏力、心悸、心律失常、上胸部壓迫感或呼吸困難等癥狀，多為血壓降得太快所致，通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失，無需停藥。5分鐘起效，血壓過度降低，可抬高下肢，補充血容量即可改善。微量泵勻速泵入，根據(jù)血壓隨調(diào)。

不能與堿性液體混合，因其酸性性質(zhì)可能引起溶液混濁或絮狀物形成。烏拉地爾具有外周和中樞雙重降壓作用?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心58硝普鈉硝普鈉是一種直接作用于（動靜脈）血管平滑肌的強效、速效的血管擴張劑。

由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時新鮮配制避光?？砂l(fā)生氰化物中毒。硫代硫酸鈉解毒。嚴密觀察血壓，脈搏，尿量，心率。微量輸液泵給藥，以便精確調(diào)節(jié)流速，達到合理降壓的效果。用藥2-3分鐘起效，僅維持3-5分鐘。抬高床頭可增進降壓效果。

撤藥時應(yīng)給予口服降壓藥鞏固療效。硝普鈉硝普鈉是一種直接作用于（動靜脈）血管平滑肌的強效、速效59咪達唑侖1.麻醉前給藥。2.全麻醉誘導(dǎo)和維持。3.椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時輔助用藥。4.診斷或治療性操作（如心血管造影、心率轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等）時病人鎮(zhèn)靜。5.ICU病人鎮(zhèn)靜。咪達唑侖1.麻醉前給藥。60不良反應(yīng)為嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟失調(diào)、呃逆和喉痙攣。靜推時還可發(fā)生呼吸抑制及血壓下降，極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停、停止或心臟驟停需采取相應(yīng)的措施（人工呼吸、循環(huán)支持），以及采用苯二氮卓類受體拮抗劑和如氟馬西尼逆轉(zhuǎn)。直腸給藥，一些病人可有欣快感。[禁忌]：對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態(tài)患者禁用。應(yīng)注意保持病人氣道通暢。生命體征的監(jiān)測。不良反應(yīng)為嗜睡、鎮(zhèn)靜過度、頭痛、幻覺、共濟失調(diào)、呃逆和喉痙攣61下肢動靜脈血栓形成下肢動靜脈血栓形成：由于患者術(shù)后處于高凝狀態(tài)、肢體制動易引起下肢血栓。因此在制動24小時后，鼓勵患者自主活動，對于意識障礙、偏癱的患者加強翻身護理及肢體的被動運動訓(xùn)練，予氣壓治療、穿彈力襪預(yù)防。

下肢動靜脈血栓形成下肢動靜脈血栓形成：由于患者術(shù)后處于高凝狀62彈力襪TED抗血栓壓力帶：最有效壓力模式彈力襪TED抗血栓壓力帶：最有效壓力模式63引流管的護理引流量及速度引流管高度防止管路脫出掌握拔管指征引流管的護理引流量及速度引流管高度防止管路脫出掌握拔管指征64引流管的護理引流管高度位置不同高度不同：腦室 ：高出腦平面10-15cm硬膜外，皮下：與頭顱齊平硬膜下：低于創(chuàng)腔30cm引流管的護理引流管高度65引流量

腦脊液每日400-500ml引流量小于500ml，每小時10-20ml之間。引流量大于500ml，抬高引流袋位置，通知醫(yī)生暫時夾閉。正常情況下術(shù)后引流液由暗紅色逐漸變淡，而當引流液由紅色變鮮紅色，則為再出血的跡象，應(yīng)及早報告醫(yī)生予以處理。若引流液變渾濁，應(yīng)留取