護理安全警示會2015.4

護理安全警示會2015年4月上報案例數據圖案例1晚班護士交班時發(fā)現27床孫某液體缺少一袋NS+苦參，白班立即檢查發(fā)現12床患者韓某于16：30錯更換孫某的NS+苦參，立即更換液體及輸液裝置，報告護士長及主治醫(yī)生并與家屬溝通。該藥物為腫瘤常用輔助藥物，患者無輸入禁忌，輸入后無不適。此事件主要反映未嚴格執(zhí)行查對制度、執(zhí)行者責任心不強及護理班組人力不足的情況。案例2白班護士查對醫(yī)囑時發(fā)現6床張某長期醫(yī)囑：阿糖胞苷100mg，皮下注射，1次/12小時，經核實前一天晚班護士未執(zhí)行，立即報告護士長及主治醫(yī)生，并與患者家屬溝通解釋，未影響患者治療，患者及家屬表示理解。此事件主要為晚班護士未進行嚴格查對、未看執(zhí)行單導致醫(yī)囑執(zhí)行遺漏，同時也反映交接班連續(xù)性的重要性。案例32014.9.27日10：25分，27床患者家屬提出該患者有糖尿病，但輸注的液體為5%葡萄糖注射液500ml+大株紅景天注射液10ml，而前一天輸注的是生理鹽水注射液500ml+大株紅景天注射液10ml，該液體是由前一天小夜班護士擺放，第二天由大夜班護士與上午輔助護士共同查對，A1班護士加藥，A2護士為其更換液體，四個班次都未查對出來。案例42014年6月30日,帶教期護士在治療室和帶教老師核對20

:00點口服藥物無誤后，帶教期護士拿著31、32床藥盒，去床邊給病人發(fā)藥，老師未跟隨，帶教期護士將2位病人的口服藥發(fā)放顛倒（31床氯硝西泮，32床辛伐他?。?，導致32床7月1日嗜睡一天，檢查無生命體征危險。案例510%葡萄糖注射液500ml維生素C注射液2g

維生素B6注射液200mg靜滴

氯化鉀注射液10ml

普通胰島素注射液8單位治療護士參加床頭交接時，實習同學在治療室加藥，將以上醫(yī)囑中“普通胰島素注射液8單位”加入液體，未作標記。治療護士交班完畢又加8單位胰島素。被其他護士提醒詢問實習同學加藥情況發(fā)現重復加了胰島素。未給患者用。案例6患者李某某，女，63歲，因乏力、口干12年，為調整血糖于2014年08月03日入院，入院后給予降糖藥物治療，醫(yī)囑下達胰島素諾和銳皮下注射，3次/日，藥房發(fā)藥時誤發(fā)諾和銳30，取藥護士未及時查處，安裝諾和筆內，各班護士查對時不認真，于2014年08月14日中午執(zhí)行時查對出用藥錯誤，通知主任及主治醫(yī)生，詢問病人，無任何不適，血糖也控制平穩(wěn)，立即給予更換諾和銳，由于需要調整胰島素方案，故會延長住院時間。案例7雙頭輸液器開關不緊，兩瓶液體同時滴注患兒輸液醫(yī)囑：10%GS100ml+鹽酸氨溴索注射液15mg，NaCI15mg+頭孢曲松鈉1g，利巴韋林150mg靜脈滴注。8：30在給患兒輸液時，因使用雙頭輸液器，其中一個開關未關緊，造成兩瓶液體同時滴注，發(fā)現后及時關緊，未發(fā)生藥物不良反應。案例82015年1月19日廈門2歲小女孩小妮原本要做霧化吸入治療，卻被護士靜脈穿刺后抗生素靜滴。給小妮靜脈輸液時共有兩名護士操作，一名是見習護士，一名是副護士長，護士未按照醫(yī)院反復強調的“查對制度”核實患兒的姓名、性別、年齡。最后醫(yī)院召開內部會議，按照規(guī)定，決定免去副護士長的職務，辭退見習護士。案例9上午醫(yī)囑：配置腸外營養(yǎng)液，執(zhí)行A護士和查對B護士按照科室查對要求，進行有聲查對（A讀醫(yī)囑，B對藥品）后加藥，并雙人簽字。下午主治醫(yī)生查房時發(fā)現營養(yǎng)液里有脂肪乳，才知道醫(yī)囑沒下脂肪乳，護士多加了.

案例102015年1月11日晚17：49，主管醫(yī)生王停止26床患者李某某長期醫(yī)囑“0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢呋辛（進口）1.5g”1/日，保留“0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢呋辛（進口）1.5g”2/日，當晚輔班P2（護士A）查看電腦醫(yī)囑，未打印醫(yī)囑只憑記憶將執(zhí)行單處理為全部停止，并將3瓶抗生素全部撤掉，導致次日（術后第7天）患者抗生素2/日未執(zhí)行，當日負責查對，輸液，巡視，拔針的5名護士均未能及時查出遺漏。案例11當班護士為患者抽血查血氣分析，在封閉針頭過程中不慎刺傷手指至流血，刺傷后立即用流動水連續(xù)沖洗傷口5分鐘，并不斷擠壓出血部位，并用碘伏消毒液進行消毒處理。立即報告護士長，上報護理部，當即與院感部門聯系，即查肝腎功，并留取患者血液進行比對，填寫員工針刺傷不良事件報告表。案例12患者胡x范，女，50歲，于2014年2月10日15：30在全麻下行腰椎后路減壓融合內固定術。于2月11日4：30患者自訴左上肢無法自主活動，報告護士，護士囑患者家屬給予按摩活動，未報告醫(yī)生，未行處理，8：00病房交班時由護士長發(fā)現左上肢無法自主活動，報告醫(yī)生，未行處理，11：30由當班護士發(fā)現左上肢無法自主活動，左下肢活動進行性受限，報告醫(yī)生，請神經內科會診，考慮腦梗死，經CT檢查確認右側枕顳頂葉腦梗塞，于14：30轉神經內科并給予脫水降顱壓等對癥治療。案例13患者因大量酗酒后，惡心，嘔吐晚間到我院就診，值班護士用擔架將病人接入急診搶救室，期間護士叮囑家屬將擔架車扶好，接診醫(yī)生正在查體，值班護士準備去取血壓計為病人測量血壓時，患者突然做起家屬未能扶住車子，擔架車小輪側翹起，病人滑落倒地，醫(yī)生與護士立即檢查病人生命體征，無異常，病人自述無不適，將病人抬放到擔架車子上，繼續(xù)密切觀察，未造成繼發(fā)損傷。并立即報告護士長、科主任，分析原因后通報于全科，人人知曉，引以為戒。并規(guī)定凡需要擔架車的病人，囑其頭側在小輪，此后未再發(fā)生類似情況。案例14

患者張某某，老年女性，本院家屬?；颊呙刻燧斠航Y束回家，在一日輸液結束后準備回家時，發(fā)現電梯壞了，于是選擇走樓梯下去，在走到最后幾層臺階時，患者眼花，家屬未扶行，不小心踩空，導致患者摔坐在樓梯上，病人摔倒后未及時返回病房，與家人自行回到家中，第二天上午未來科室輸液，打電話詢問家屬才知道病人摔倒，身體疼痛，不起床，值班護士及時報告經治醫(yī)生，經治醫(yī)生了解情況后督促病人回到醫(yī)院進行全面檢查，病人未出現骨折等病情。案例151名深靜脈血栓患者，入科后給予經患側肢體足背靜脈注射尿激酶微量泵泵入溶栓治療，溶栓期間下肢需要扎三條止血帶，以阻斷束縛淺靜脈，使藥物經交通支到達深靜脈溶栓，藥物30分鐘內泵完后，止血帶在20分鐘后松開，有一名護士拔完針后，未松止血帶也未告訴家屬，當再次巡視病房時發(fā)現止血帶未取下來，已經超過了30分鐘。結果松止血帶后，患者肢體未發(fā)生血運障礙。

一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備