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文檔簡介

放療科護(hù)理查房基本資料姓名：沙開信性別：男年齡：65職業(yè)：農(nóng)民婚姻:已婚出生地:安徽無為民族:漢主訴咳嗽、咳痰，痰中帶血兩個月現(xiàn)病史患者兩月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，痰中帶血少量血絲，近兩個月加重，CT顯示右肺中葉腫塊伴右肺中葉不張，左肺腫塊，直徑約4cm。左肺腫塊行穿刺手術(shù)，術(shù)后病理：鱗形細(xì)胞癌。病程中患者無吞咽困難、手臂麻木、聲音嘶啞、嘔血、便血，飲食睡眠佳，大小便正常既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病否認(rèn)肺結(jié)核、傷寒等傳染性病史否認(rèn)食物藥物過敏史否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史個人史生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)日本水吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、化學(xué)毒物、粉塵等接觸史。無煙酒嗜好，適齡結(jié)婚，配偶體健身體評估

——生命體征T：37.0℃P：80次/分R：16次/分Bp：122/80mmHg神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，步入病房。身體評估

——體格檢查視：全身皮膚粘膜無黃染；頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道未見膿性分泌物，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大未見膿性分泌物；氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及明顯腫大、壓痛；胸廓無畸形，未見靜脈曲張，兩側(cè)呼吸動度對稱，心前區(qū)無畸形，無抬舉樣心尖搏動。觸：全身體表淋巴結(jié)未及明顯腫大，乳突無壓痛；鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。未及明顯胸膜摩擦感，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。叩：兩肺叩診呈清音，未見明顯干濕啰音，心界叩診正常聽：移動性濁音陰性，腸鳴音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音；實(shí)驗(yàn)室檢查CT顯示：左肺上葉軟組織影，考慮占位。右肺中葉支氣管狹窄，邊緣軟組織增厚。右肺中葉不張，遠(yuǎn)端

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