醫(yī)院護理安全警示教育培訓

護理安全警示教育及不良事件分析

什么是護理安全護理安全：是指患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。什么是安全護理安全護理是指護理人員在進行護理工作中，要嚴格遵循護理制度和操作規(guī)程，準確無誤地執(zhí)行醫(yī)囑，實施護理計劃，確保病人在治療和康復中獲得身心安全。什么是不良事件護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。護理不良事件的分級（香港醫(yī)管局）0級：在執(zhí)行前被制止（潛在不良事件）。1級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。2級：輕度傷害，生命體征無變化，需臨床觀察和輕微處理，如表皮發(fā)紅、擦傷等。3級：中度傷害，生命體征部分改變，需進一步臨床觀察和簡單處理，如測血壓、脈搏、血糖之次數(shù)比平常次數(shù)多，影像檢查、抽血、縫合、止血治療、1-2劑藥物治療。4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別和急救處理。5級：極重度傷害，永久性功能障礙。院外

不良事件及分析事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道夾子未打開，打開后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。事件4：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。分析原因:1、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、未及時巡視病房。

事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。

提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。

事件6：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。

提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。

保護自己是最重要的。

事件7：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。

教訓：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習慣，先轉抄各種執(zhí)行單，核對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。

事件8：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。

防范措施：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經(jīng)驗是：忙時，有勞家屬代觀察！院內2014年62例----2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例）第一季度：漏發(fā)藥3例，抽錯血2例，接錯水1例，跌倒1例，導管滑脫1例，針刺傷1例，延誤檢查的1例，腕帶過敏1例，燙傷的1例，未履職2例（基數(shù)藥品過期1例，CT增強使用留置針不當1例）護理不良事件的發(fā)生原因：1、責任心不強，對病人關愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。從中應該吸取的經(jīng)驗和教訓1.操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處置妥當。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應匯報并記錄。3.健康指導應體現(xiàn)人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調換。5.常用藥物的劑量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫(yī)生核對劑量。6.特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。實在忙不過來時，請家屬協(xié)助觀察。8.對你記錄的每個數(shù)據(jù)負責。9.病情觀察是護士最富挑戰(zhàn)性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。10.除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時請醫(yī)生補醫(yī)囑！根本問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的!

護理安全隱患分析護理安全隱患

人員素質隱患

（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響離崗脫班玩忽職守不負責任護理安全隱患

（1）勞動紀律松散（2）服務意識欠缺（3）違章違規(guī)操作（4）工作責任心差（5）工作計劃欠缺（6）慎獨精神缺乏（7）情感身體影響缺乏同情心，不重視病人的主訴，服務態(tài)度差，言語沖撞.