PCI術(shù)前及術(shù)后處理

PCI術(shù)前及術(shù)后處理徐桂萍

冠狀動(dòng)脈造影的目的1.對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和左室功能損害的確診2.各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)確判定左室功能和冠狀動(dòng)脈病變3.評(píng)價(jià)患者預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證

用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。用于診斷目的4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無(wú)癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。用于治療目的1.臨床上已經(jīng)明確診斷冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。2.急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6h以上仍有持續(xù)性胸痛者急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者（對(duì)于經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭(zhēng)取在4~6W后造影，以便行必要的外科治療）。梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死后無(wú)癥狀者：較年輕患者，無(wú)創(chuàng)性檢查（包括Hoter檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者。

用于治療目的4.陳舊性心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴(yán)重心律失常及心絞痛5.血管成形術(shù)后及CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需要進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上。

用于治療目的7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學(xué)消融術(shù)或胸外科手術(shù)前，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。9.其他非心血管疾病用于評(píng)價(jià)目的1.預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流的恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。2.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪PTCA或CABG術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄急性心肌梗死溶栓后冠狀動(dòng)脈再通情況心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況3.科研工作評(píng)價(jià)

急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥1.不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCA4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈情況的了解

急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的評(píng)價(jià)或擬行挽救性PTCA6.血管重建術(shù)后疑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓形成者7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導(dǎo)阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。

禁忌證沒(méi)有絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭嚴(yán)重肝、腎功能障礙發(fā)熱及感染性疾病碘制劑過(guò)敏者急性心肌炎凝血功能障礙者

禁忌證低鉀血癥：低血鉀時(shí)心肌興奮閾值低，在心臟導(dǎo)管操作時(shí)易誘發(fā)出室速、室顫，導(dǎo)致病員嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后不好的心理或軀體疾病。嚴(yán)重的癡呆或病情成進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動(dòng)脈造影顯然沒(méi)有任何治療價(jià)值PCI適應(yīng)證無(wú)癥狀或輕度心絞痛（CCS分級(jí)I級(jí)）非糖尿?。?或2支血管病變，支配較大存活（I類）糖尿?。?或2支血管病變，支配中等存活心?。↖Ia類）3支血管病變支配中等區(qū)域存活心肌（Ⅱb類）中重度心絞痛（CCS分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)）病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌PCI把握性大（Ⅰ類）靜脈橋病變，不適合再CABG（Ⅱa）2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭（Ⅱb）急性心梗12小時(shí)以內(nèi)PCI（Ⅰ類）適合再灌注但有溶栓禁忌者（Ⅱa）Ⅱ

術(shù)前準(zhǔn)備1人員及相關(guān)職責(zé)2設(shè)備及搶救藥品3術(shù)前討論4相關(guān)檢查5術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備6和患者術(shù)前談話7病人術(shù)前訓(xùn)練8知情同意書(shū)9向?qū)Ч苁宜汀吧暾?qǐng)單”，書(shū)寫(xiě)術(shù)前醫(yī)囑10保險(xiǎn)

人員及相關(guān)職責(zé)1術(shù)者1人，助手1人護(hù)士1人心電監(jiān)護(hù)1人X-ray技術(shù)員1人

設(shè)備及搶救藥品設(shè)備：800-1000mA的X-ray機(jī)器多導(dǎo)生理儀、器械臺(tái)、除顫器心臟臨時(shí)起搏系統(tǒng)、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等

術(shù)前討論（解決問(wèn)題）確定適應(yīng)證預(yù)測(cè)可能發(fā)生的問(wèn)題必要準(zhǔn)備（PCI前）了解病人狀態(tài)決定術(shù)者與助手相關(guān)檢查物理檢查：心電圖，扇掃，胸片，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，雙側(cè)股動(dòng)脈彩超，足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況等化學(xué)檢查：血型、凝血功能、腎功、血離子等血管檢查目的：選擇插管位置對(duì)術(shù)后是否出現(xiàn)術(shù)側(cè)動(dòng)脈血栓的評(píng)價(jià)術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備治療相關(guān)疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術(shù)前夜間可給予少量鎮(zhèn)靜劑抗血小板：阿司匹林300mg日一次服或立即嚼服波立維75mg日一次負(fù)荷量300mg立即口服（6h前）600mg立即口服（<6h）備皮、右側(cè)肢體靜脈留置針術(shù)前4-6小時(shí)禁食水

術(shù)前談話1充分認(rèn)識(shí)冠脈造影是創(chuàng)傷性檢查2消除思想顧慮和恐懼感3簽署知情同意書(shū)術(shù)后處理入CCU監(jiān)護(hù)：心電，血壓，血氧監(jiān)測(cè)1心率、血壓、心電圖2穿刺局部觀察3足背動(dòng)脈及手部觀察4注意有否下肢深靜脈血栓形成5監(jiān)測(cè)腎功及心肌酶譜等6鼓勵(lì)患者多飲水、進(jìn)易消化飲食724小時(shí)下地活動(dòng)

并發(fā)癥識(shí)別及處理過(guò)敏反應(yīng)低血壓血管迷走反應(yīng)及處理局部出血及血腫處理心包填塞及處理急性血栓形成及處理過(guò)敏反應(yīng)癥狀：輕度：惡心，嘔吐，發(fā)熱感，可自行緩解中度：有聲門(mén)水腫，支氣管痙攣，眼瞼水腫，此型反應(yīng)應(yīng)積極處理重度：血壓下降，循環(huán)衰竭，肺水腫，中度呼吸困難、昏迷，心律紊亂。應(yīng)緊急搶救造影劑過(guò)敏預(yù)防詢問(wèn)病史過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者，術(shù)前以1ml非離子造影劑靜推，同時(shí)點(diǎn)眼，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)穿刺成功后，預(yù)防性靜脈給地塞米松5～10mg或非那根25mg防止術(shù)中過(guò)敏術(shù)中投照體位易少酌情補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排出造影劑過(guò)敏反應(yīng)處理地塞米松5～10mg或氫化可的松50～100靜注非那根25mg肌注對(duì)哮喘或喉頭水腫者皮下注射腎上腺素、靜脈給予氨茶堿，嚴(yán)重喉頭