妊娠期年糖尿病

妊娠期糖尿病概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現或發(fā)現的糖尿病妊娠期糖代謝的特點相對血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球濾過率↑腎小管對葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進展↓比早孕期下降50%；妊娠對糖尿病的影響妊娠期分娩期產褥期妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動，胰島素用量不易掌握；產褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；孕婦胎兒新生兒糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響流產率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流產率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風險增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風險增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術產↑，產后出血↑；早產↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對胎兒的影響圍產兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機體耗氧↑缺氧胎死宮內；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內缺氧新生兒病率↑早產、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數過大是危險因素；流產、早產：早產率10-25%；對新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴大，呼吸↑心率↑心臟雜音；高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復流產、胎兒畸形、死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。臨床表現糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；實驗室檢查尿糖陽性，進一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧5.8mmol/L，診斷為糖尿病OGTT試驗：GDM或GIGT的診斷；目的及意義篩查時機篩查方法結果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進行血糖檢測和管理，改善妊娠結局；

篩查時機無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產前檢查時；糖尿病高危孕婦初次產75g試驗正常，妊娠24周-28周再次篩查；注意事項2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進展出現：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復尿糖陽性或酮體陽性，補充診斷！OGTT方法：OGTT試驗前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據空腹、1h、2h四個時點血糖值判斷OGTT結果。OGTT結果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一項不正常即可診斷妊娠期糖尿病分期分期

依據A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現或發(fā)現的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評估母兒預后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產兒病死率少；增生性視網膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療原則盡早診斷，明確病變嚴重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產后2h血糖；加強圍產期保健，預防并發(fā)癥，適時終止妊娠；新生兒重點監(jiān)護；內科處理關鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運動治療胰島素治療飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質25%，100g/d脂肪20%-25%，適當脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標準體重不同，每日總熱量不同飲食控制目標足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預防饑餓性酮癥；標準血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標準血糖值上限時，應加用胰島素或增加胰島素用量；運動治療增加機體對胰島素的敏感性；促進葡萄糖利用；一般運動20-30min；胰島素的應用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d

晚：0.8-1.0U/Kg.d

早：0.9-1.2U/Kg.d目標：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素應用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時間（h）高峰時間（h）藥效維持（h）給藥時機（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素的應用3基礎胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前產程處理分娩時機分娩方式分娩期處理產后處理分娩時機糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時終止妊娠

分娩方式GDM不是剖宮產指征；產程中加強監(jiān)護，縮短產程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產科指征應行剖宮產；

GDM剖宮產率，國外50%-80%注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產程中停用皮下注射