妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院何曉紅定義妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一種妊娠期特殊疾病,多發(fā)生在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征incidenceNorthAmerica：1-2‰

Italy：1%SwedenandChile：4％Paternoster,2002；Reyes,1997incidence上海1996年的發(fā)生率：4.4%我院1999～2001年住院孕產(chǎn)婦構(gòu)成：8.0％命名妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期肝功能障礙妊娠期良性膽汁淤積癥產(chǎn)科膽汁淤積病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）病因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳易感性環(huán)境因素其它因素

雙胎發(fā)病率>單胎與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽汁淤積

ICP多發(fā)生在妊娠中、晚期

動物實驗1、雌激素水平增高2、遺傳因素有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)，

智利印第安混血兒>白種人Mella等報道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP組出現(xiàn)頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關(guān)性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關(guān)性?肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性?肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成?膽小管直徑輕度擴張或正常?毛細(xì)膽管有不同程度的擴張?毛細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積?滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞增多?絨毛基質(zhì)水腫，間隙狹窄?血管基底膜纖維素沉積?絨毛血管擴張，淤血胎兒風(fēng)險的病理生理基礎(chǔ)高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細(xì)胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstet

Gynecol

Reprod

Biol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．Obstet

GynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstet

Gynecol

Reprod

Biol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．Clin

Sci，2001，100(4)：363臨床表現(xiàn)皮膚瘙癢首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/3~2/3)

孕30周左右出現(xiàn)瘙癢特征產(chǎn)后迅速消退(1~2天，<7天)

與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性黃疸發(fā)生率約10％~50%分娩后多在一周內(nèi)消失再次妊娠時復(fù)發(fā)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性其它癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀：脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收體征黃疸分娩后多在一周內(nèi)消失發(fā)生率約10％~50%皮膚抓痕無急慢性肝病體征實驗室檢查血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正?；蛟龈?、直接/總＞0.35血清轉(zhuǎn)氨酶正常或增高疾病診斷病史妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸無明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D(zhuǎn)氨酶正常或增高排除其他肝臟疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退，肝功能迅速恢復(fù)正常對母兒影響母體：精神壓力影響睡眠休息產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫胎兒猝死FGR早產(chǎn)胎膜早破疾病嚴(yán)重程度判斷ICP的分型-輕型符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下指標(biāo)血清總膽汁酸(TBA)<100umoL／L血清總膽紅素(TBIL)<19umoL／L

直接膽紅素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L

血清AST<250u／L徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109ICP的分型-重型符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何一項指標(biāo)TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡?fù)發(fā)性

ICP徐珊珊.實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109胎兒風(fēng)險評估黃疸血清甘膽酸/總膽汁酸水平血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶病程胎動、胎心胎兒監(jiān)護、臍動脈S/D羊水糞染(羊膜鏡）復(fù)發(fā)性ICPICP合并高血壓、雙胎妊娠、糖尿病處理藥物治療產(chǎn)科處理目的：緩解癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率藥物治療1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首選藥物通過甲基化對雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)流動性

和Na＋-K＋-ATP酶活性通過轉(zhuǎn)硫基途徑提供谷胱甘肽、?；撬岬?，促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細(xì)胞保護作用

腺苷蛋氨酸對ICP的療效和安全性膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對母兒的不良反應(yīng)2、熊脫氧膽酸(優(yōu)思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁中的濃度密切相關(guān)，而不取決于血藥濃度UDCA作用機制促進(jìn)膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細(xì)胞毒，保護肝細(xì)胞抑制膽固醇的合成，促進(jìn)其排泌和轉(zhuǎn)化清除自由基抗氧化，抑制細(xì)胞凋亡其他藥理作用：UDCA可重建胎盤轉(zhuǎn)運膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發(fā)癥LeeWY,etal.Arch

PharmRes

,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol

,1998,28(5):829-839UDCA的療效

自1992年以來,國外陸續(xù)有UDCA治療ICP的報道。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)少。大部分經(jīng)UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異?？梢圆糠只蛲耆徑?，并改善胎兒預(yù)后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology

,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.