急性胰腺炎研究進(jìn)展

急性胰腺炎研究進(jìn)展武漢大學(xué)人民醫(yī)院羅和生專門期刊PancreasePancreatology胰腺病學(xué)胰腺炎診治指南中國(guó)急性胰腺炎診治指南（03-12-13)04‘AGA,EUGW,APDW術(shù)語(yǔ)臨床：急性胰腺炎（暴發(fā)型、重型、輕型）急性復(fù)發(fā)性胰腺炎病理急性壞死性胰腺炎急性水腫性胰腺炎臨床不用病理名詞病因常見(jiàn)病因：膽石癥、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥非結(jié)石性膽囊炎？次要病因：膽道運(yùn)動(dòng)功能紊亂、ERCP術(shù)后、藥物、壺腹周圍癌、感染、代謝異常病因不明：特發(fā)性、5%—15%基因易感性pancreaticsecretorytrypsininhibitorGeneN34s突變cationictrypsinogenGene點(diǎn)突變甲硝唑→AP丹麥3083對(duì)病例對(duì)照研究甲硝唑增加AP危險(xiǎn)性尤以抗HP治療；聯(lián)用羥氨芐青霉素發(fā)病機(jī)制消化酶過(guò)早被活化

細(xì)胞內(nèi)Ca2+分布異?！倥輷p傷→炎性因子

釋放NF-kappB活化發(fā)病機(jī)制溶血卵磷脂壞死、溶血磷脂酶A2肺泡表面磷脂ARDS

降解花生四烯酸炎性物質(zhì)壞死與凋亡壞死致炎性物釋放炎癥細(xì)胞損傷凋亡不加重炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)不同病因之AP臨床表現(xiàn)無(wú)差異腹痛：罕見(jiàn)左下或全腹10-20分至高峰與進(jìn)餐間隔較膽石癥長(zhǎng)分型暴發(fā)型：發(fā)病后72h出現(xiàn)下列之一者腎功衰(血肌酐＞176.8μmol/L)呼衰（PaO2≤60mmHg）休克（收縮壓≤80mmHg持續(xù)＞15分）PT(＜70%或＞45S）敗血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征輕型具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評(píng)分＜3APACHEⅡ評(píng)分＜8CT分級(jí)為A、B、C重型具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變且具備下列之一者局部并發(fā)癥器官衰竭Ranson評(píng)分≥3APACHEⅡ評(píng)分>8CT分級(jí)為D、EelastaseⅠ的診斷價(jià)值

方法：ELISA診斷值：>3.5ng/ml敏感性特異性準(zhǔn)確性入院時(shí)80969448h1009694診斷病因＋典型表現(xiàn)＋淀粉酶、脂肪酶↑或＋典型CT表現(xiàn)B超不敏感、受腹脹影響B(tài)超對(duì)局部并發(fā)癥價(jià)值大淀粉酶最重要的診斷指標(biāo)時(shí)間窗升高幅度尿淀粉酶不是判斷預(yù)后指標(biāo)5%病例不升高升高幅度與病情不并行發(fā)病72h后CRP＞150mg/L提高胰腺組織壞死血IL-6進(jìn)行性↑，預(yù)后不良血Ca2+仍是有價(jià)值指標(biāo)

Ranson

入院時(shí)

>55歲

WBC>16000mm3

LDH>350IU/L

48h內(nèi)

Hematocrit↓＞10mg/dlBUN↑＞5mg/dl

血Ca2+<8mg/dlPaO2＜60mmHg

堿缺乏＞4mEg/L

液體sequestration＞6L

APACH-Ⅱ積分系統(tǒng)三大類十六項(xiàng)急性生理指標(biāo)：體溫、WBC等十三項(xiàng)年齡既往史及健康情況

Balthazar胰腺炎CT分級(jí)分級(jí)CT表現(xiàn)A正常B胰腺增大（局灶或彌漫性）C腺體異常、胰周輕度炎癥改變D單個(gè)胰周積液，通常在胰前間隙E胰腺有2個(gè)或以上積液、胰內(nèi)或胰周有氣體或有腹膜炎抑制胰酶分泌抗膽堿能藥不再使用5FU無(wú)明顯臨床價(jià)值H2受體阻滯劑PPI有一定作用生長(zhǎng)抑素療效較好

生長(zhǎng)抑素的臨床應(yīng)用

八肽（善寧）、十四肽（施它寧）早期、足量、持續(xù)對(duì)Oddi括約肌的影響？對(duì)AP黃疸、腹痛效果明顯，腹脹？對(duì)假性囊腫、胰性腹水也有一定效果偶見(jiàn)多尿、血糖↑等副作用抗胰酶治療無(wú)重大進(jìn)展療效＜抑酶治療對(duì)胰性腦病可能有效抑酶+抗酶提高療效?早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理論基礎(chǔ)二次打擊學(xué)說(shuō)AP→腸動(dòng)力紊亂、菌群失調(diào)、腸缺血上皮凋亡→腸衰竭內(nèi)毒素腸菌群移位二次打擊胰腺細(xì)胞因子胰腺感染炎性介質(zhì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)加重腸衰竭腸道營(yíng)養(yǎng)符合生理，保護(hù)腸粘膜的正常結(jié)構(gòu)與功能Treitz韌帶以遠(yuǎn)空腸營(yíng)養(yǎng)不刺激胰分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施適應(yīng)癥及禁忌癥：無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重腸麻痹、消化道出血，既往腸道疾病放置小腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法劑量由?。?0ml/h）至大（100ml/h）

總熱量8000-10000kJ/d其中50-60%為糖20-30%脂類15-20%蛋白質(zhì)維生素、礦物質(zhì)、微量原素安素、Ensure等副作用少、腹痛、腹瀉開(kāi)放經(jīng)口攝食無(wú)統(tǒng)一、明顯指征發(fā)病48-72h以上癥狀體征基本消失有饑餓感淀粉酶正?；蛎黠@下降腹腔間隔室綜合征（ACS)（abdominalcompartmentsyndrome)腹腔內(nèi)高壓伴器官功能障礙稱ACS。受累器官可能為胃腸、肝、腎、心肺、CNS等。SAP與ACS

發(fā)生率18.9%機(jī)制：毛細(xì)血管通透性增高腹腔內(nèi)、腹膜后大量滲出腸麻痹胰壞死感染