護(hù)理不良事件分析與對策2

護(hù)理不良事件分析與對策思親醫(yī)院何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。常見護(hù)理不良事件的分類

壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷管路滑脫其他發(fā)生在我們身邊的事事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入兒科病房，入院后護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和家人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，雖然家人沒有追究，但是影響不好。分析原因：1、護(hù)士巡視不到位。2、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。事件2：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療上

并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫輸液觀察卡和輸液瓶貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。給藥內(nèi)容錯(cuò)誤：１、68床患者醫(yī)囑ＮＳ100ml+頭曲靜脈滴注，更換液體時(shí)看錯(cuò)了床號結(jié)果誤輸入58床的ＮＳ100ml+舒巴坦。多給藥：兒科靜點(diǎn)氨茶堿25mg,結(jié)果護(hù)士劑量計(jì)算錯(cuò)誤，氨茶堿超量靜點(diǎn)，患兒哭鬧不安。使用過期藥物：外科頭面部外傷患者，醫(yī)生開生理鹽水漱口，實(shí)習(xí)護(hù)士到藥房取藥發(fā)給病人，結(jié)果病人家屬發(fā)現(xiàn)生理鹽水過期。原因：未進(jìn)行三查七對原因分析實(shí)習(xí)生

1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥帶教老師平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。原因分析實(shí)習(xí)生:

太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對不知道；帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對。

言傳身教護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在2年以內(nèi)，且資歷也較低，護(hù)士的評估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平