膽瘺患者的相關(guān)護理

膽瘺患者的護理查房十五病區(qū)張愛娟定義：

膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺.oc膽瘺發(fā)生率為0.1%~0.5%Lc膽瘺發(fā)生率為0.2%~3.4%膽瘺的常見原因：1.手術(shù)原因（1）人工造瘺（2）膽囊切除術(shù)（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（4）膽總管探察（5）膽腸吻合術(shù)后（6）肝臟損傷和肝臟手術(shù)后（7）肝移植術(shù)后2疾病原因（1）肝包蟲病（2）膽道腫瘤（3）壞疽性膽囊炎（4）炎癥性疾病

臨床表現(xiàn)

1.腹部體征：腹脹、腹痛、壓痛（+）、腹膜炎體征

2.發(fā)熱：呼吸急促、心率快

3.引流管：腹腔引流管有膽汁

治療方法

對單純膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏者，如無明顯腹膜炎表現(xiàn)，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治療。對因肝床毛細膽管或細小副肝管損傷所致的膽漏，一般經(jīng)3～7d的引流，漏膽量可逐漸減少以至愈合。

需注意：（1）患者取半臥位，以防膽汁積聚于膈下。（2）給予禁食，加強抗感染。（3）嚴密觀察腹部體征，并動態(tài)B超觀察腹腔內(nèi)積液量，如積液量較多，引流不暢時，也可在B超引導下重新穿刺置管引流。必要時還可經(jīng)內(nèi)鏡作鼻膽管膽道引流。

LC在不能完全排除膽道損傷的情況下，術(shù)畢應在膽囊床附近放置引流管，起到引流液體和病情觀察的作用，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。如引流出棕色膽汁樣液體,24h引流量≥100ml,甚至超過500ml,則提示膽漏,當24h引流量僅為30～50ml,與血性液相混,使引流液呈紅棕色,與LC術(shù)后正常引流情況相似,容易忽視.出現(xiàn)膽瘺時,指導患者取半臥位,并適當限制活動。

對T管早期滑脫與術(shù)后2周以上拔管出現(xiàn)膽漏者應區(qū)別對待。前者一般在T管周圍尚未有明顯瘺道形成，膽漏易擴散致腹膜炎與腹腔內(nèi)感染，此時多需再次手術(shù)治療。后者瘺道雖然形成不完全或不牢固，但腹腔內(nèi)已有粘連，且膽漏部位大多發(fā)生在瘺道腹壁交界處，應立即以帶有側(cè)孔的導尿管經(jīng)原瘺道插入約6～8cm處接負壓球吸引引流。經(jīng)過引流之后，原漏口會很快閉合，引流的膽汁逐漸減少至無，再經(jīng)B超證實無腹腔積液時可予拔管。

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一細長的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。ENBD是簡便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達到減壓、減黃、消炎的目的。適應癥

1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3．原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺7．臨床須重復膽管造影或采集膽汁進行生化和細菌學檢查；8．膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學治療等禁忌癥1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。2.急性胃炎，急性膽道感染。3.對碘過敏，某些不能用抗膽堿藥物者。4.心肺功能不全，頻發(fā)心絞痛；食管或賁門狹窄，內(nèi)窺鏡不能通過者。5.膽總管空腸吻合術(shù)后，無法將內(nèi)窺鏡送至吻合處。6.有重度食管靜脈曲張并有出血傾向者。1.心理護理

出現(xiàn)膽漏，將延長住院時間，病人難免會出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，嚴重者不配合治療，影響其恢復。

我們應經(jīng)常深入病房，與病人談心，融恰護患關(guān)系，讓其訴說擔心的問題，耐心解釋，講解治療的方法和其他膽漏病例的良好治療效果，讓他們對治療充滿信心，消除其緊張、恐懼的心理，使患者以良好的心態(tài)主動配合治療。2.病情觀察注意患者全身情況的觀察，嚴密觀察生命體征的變化，耐心傾聽患者的訴說，了解腹部疼痛的部位、性質(zhì)，并注意疼痛的輕重變化。如發(fā)現(xiàn)腹痛，壓痛、反跳痛明顯且有彌漫全腹趨勢，提示彌漫性膽汁性腹膜炎，應及時通知醫(yī)生。3.引流管的觀察及護理確診膽漏之后，向病人講明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免壓迫或過度牽拉，防止引流管脫出。定時擠壓引流管，保持引流通暢及有效引流，每日觀察并記錄引流液的性狀及量引流管周圍傷口皮膚應每天更換敷料并注意是否有膽汁外滲。一般引流量達高峰后，隨著瘺口逐漸愈合，膽漏量亦逐漸減少。如果引流量驟減，往往示引流不暢，可能原因為引流管堵塞或移位，應立即擠壓引流管，觀察引流管處敷料并換藥，看有無引流管脫出，并報告醫(yī)師作相應處置每天更換引流袋時注意無菌操作。4.預防控制感染腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細菌感染所致，并且與患者的抵抗力有關(guān)系。膽漏患者應警惕膽汁性腹膜炎，膽汁是厭氧菌的良好培養(yǎng)基，患者極易合并嚴重腹腔內(nèi)感染。護理操作中，嚴格遵照醫(yī)囑，及時準確用藥，保證抗生素有效應用，維持血藥濃度。在治療護理工作中，嚴格無菌操作。更換引流袋時，嚴防逆行性感染。病史簡介患者王君女47歲主訴：外院確診膽漏12天，來我院繼續(xù)治療現(xiàn)病史：患者于7月31日在我院行LC術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹，肛門排氣不暢，予腹部理療，腹脹有所緩解后患者出院。回家后再次出現(xiàn)腹脹加重，赴合肥武警105醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后明確診斷為：膽漏，予腹腔引流，鼻膽管引流，并對癥治療，經(jīng)治療后患者腹痛、腹脹緩解，各引流管量減少，病情平穩(wěn)后出院。予9月2日來我院繼續(xù)治療?；炇覚z查：血常規(guī)檢查示：WBC5.48×109/L中性粒細胞：88.4%小生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶110U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶96U/L,谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶389U/L，堿性磷酸酶566U/L，白蛋白34.