重癥肺炎查房

重癥肺炎的護(hù)理查房

?？谱o(hù)士第六組

患者羅永書，女，61歲，漢族，已婚，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天”于2016年1月18日收住入院?，F(xiàn)病史：

患者于10+天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，流清涕，痰為黃色黏痰，量少，不易咳出，不伴胸悶、胸痛，無畏寒、寒戰(zhàn)及發(fā)熱，無咯血及痰中帶血，無關(guān)節(jié)疼痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適。在外予以輸液及口服藥物（具體診療情況不詳）治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，以夜間發(fā)熱為主，最高體溫達(dá)39℃，伴出汗、輕微喘累，無胸悶、呼吸困難，遂于璧山區(qū)人民醫(yī)院就診。現(xiàn)病史：入院查血常規(guī)+CRP:N%72.5，CRP:167.06mg/L;胸部CT提示：肺部感染；故予以“哌拉西林qd”抗真菌治療4天后，目前仍有發(fā)熱（體溫波動(dòng)在38.5℃左右）、咳嗽、咳痰，痰為大量白色黏痰，伴喘累，活動(dòng)后尤甚、無胸痛、呼吸困難，無惡心、嘔吐及腹痛，1天前復(fù)查胸部CT示：雙肺感染病灶明顯增多。今為求進(jìn)一步診治特轉(zhuǎn)院來我科?，F(xiàn)病史：

患者本次發(fā)病以來，食欲下降，神志清醒，精神尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重減輕3kg.既往史：

患者平素健康狀況良好。否認(rèn)激素及免疫抑制劑使用史，否認(rèn)飼養(yǎng)鴿子、雞等家禽。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生于重慶，生長于璧山區(qū)。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史?；橛罚阂鸦?，配偶健康狀況一般。育有2女，健康狀況良好。月經(jīng)史：初潮年齡14歲，行經(jīng)期3-5天，行經(jīng)周期28-30天，絕經(jīng)時(shí)間50歲。無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量多。家族史：家人體健。否認(rèn)家族傳染病史。否認(rèn)糖尿病、血友病家族遺傳病史患者小學(xué)文化，農(nóng)民，對疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、疾病康復(fù)知識(shí)不了解，但對疾病康復(fù)充滿信心，遵醫(yī)行為好，易溝通，無宗教信仰，費(fèi)用為居民醫(yī)保，存在費(fèi)用擔(dān)憂。此次入院以來，由家人照顧，家人十分關(guān)心，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。根據(jù)身心評估，認(rèn)為患者主要存在的安全隱患有：患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分2分，暫無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)動(dòng)態(tài)評估；疼痛評分：1分，壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評估（Braden評分）21分，暫無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)動(dòng)態(tài)評估；跌倒危險(xiǎn)因素量化評分（Morse評分)45分，高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)，囑患者及家屬防跌倒、防誤傷，繼續(xù)動(dòng)態(tài)評估。體格檢查：

T：37.8℃P：109次/分R：22次/分BP：143/94mmHg體重：50kg身高155cm，發(fā)育正常，自主體位，步入病區(qū)，查體合作，神志清晰，對答切題?；颊咝乩?、對稱，雙肺呼吸音粗，聞及明顯濕羅音。心率109次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其余體格檢查正常。外院胸部CT提示：雙肺感染性病變；縱隔淋巴結(jié)顯影；胸椎退行性病變。腹部彩超：膽囊顯示不清；余未見異常。2016-6-18血?dú)夥治鎏崾綪H7.509PO246mmHg,PCO232.7mmHg，BE3mmol/L,HCO3-26mmol/L,SO287％,K+3.0mmol/L,Na139mmol/L.

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.60，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.62↓，血紅蛋白89.0g/L↓,中性粒細(xì)胞68.3%。C-反應(yīng)蛋白>90.0mg/L↑，總蛋白62g/L↓，白蛋白27g/L↓,丙谷酸氨基轉(zhuǎn)移酶79U/L↑，鈣1.99mmol/L↓,鉀3.0mmol/L↓。D二聚體4.52mg/LFEU↑。2016.6.19血沉81↑。超敏C反應(yīng)蛋白>20mg/L↑。痰涂片：找到革蘭陽性菌，未找到真菌。血?dú)夥治?吸氧3L/min):PH7.501PO266mmHg,PCO232.8mmHg，BE2mmol/L,HCO3-25.7mmol/L,SO294％,K+2.6mmol/L,Na140mmol/L.相關(guān)陽性檢查結(jié)果診療過程：

入院診斷:1.重癥肺炎（細(xì)菌、真菌混合感染）2.I型呼吸衰竭3.低蛋白血癥4.肝功能異常5.低鉀血癥6.輕度貧血診療過程：

患者入院后予二級護(hù)理，中心吸氧，完善相關(guān)輔助檢查，遵醫(yī)囑給予泰能抗感染，伏立康唑抗真菌，乙酰半胱氨酸片、野馬追止咳化痰等對癥治療?；颊吣壳扒闆r

1月24日為患者入院后第6天，患者生命體征T：37.2℃P：98次/分R：22次/分BP：115/62mmHg，意識(shí)清楚，自訴痰液黏稠不易咳出