類風濕關節(jié)炎課件

類風濕關節(jié)炎王曉東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院免疫風濕科

類風濕關節(jié)炎是一個累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、功能下降.

病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。

流行病學1.本病呈全球性分布,總的患病率為1%,我國的患病率為0.32-0.36%；2.本病可見于任何年齡,以35-50歲居多；3.女性多于男性,男:女為1:2-4。二、病因目前病因尚不清楚，可能與下列多種因素有關：1.感染因素（包括病毒、細菌、支原體感染)A.改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達而改變其性能；B.活化B細胞；C.活化T細胞和巨噬細胞；D.分子模擬。

2.遺傳因素A.同卵雙生共患本病機會為15－30％，異卵雙生僅為5％左右；一級親屬患病率比正常人群增加16倍；B.RA與HLA－DR4表型密切相關。三、發(fā)病機理

1.細胞免疫反應

細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α

2.體液免疫反應

MHC-Ⅱ分子

B細胞---→漿細胞---→大量免疫球蛋白（RF）四病理

1.滑膜炎：是RA的基本病理改變2.類風濕血管炎：主要引起RA關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)：是RA血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織，也可見于肺，結節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，肉芽組織間有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤。五、臨床表現(xiàn)1.關節(jié)表現(xiàn)1晨僵95%以上患者出現(xiàn),關節(jié)在長時間靜止不動出現(xiàn)的關節(jié)僵硬趕感,至少持續(xù)1小時。與病情活動有關。2痛與壓痛最早出現(xiàn)的癥狀，出現(xiàn)的部位腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)，其次為足趾、膝、踝、肘、肩關節(jié)。受累關節(jié)可出現(xiàn)皮膚色素沉著。3關節(jié)腫多因關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。常見的部位腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)。對稱性分布。4關節(jié)畸形纖維性強直或骨性強直、韌帶的損傷造成尺側偏斜、屈曲畸形、天鵝頸畸形。3關節(jié)腫多因關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。常見的部位腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、膝關節(jié)。對稱性分布。4關節(jié)畸形纖維性強直或骨性強直、韌帶的損傷造成尺側偏斜、屈曲畸形、天鵝頸畸形。5特殊關節(jié)的受累：頸椎肩、髖關節(jié)顳頜關節(jié)6關節(jié)功能障礙關節(jié)功能分級2.關節(jié)外表現(xiàn)A.類風濕結節(jié)：見于20－30％患者，多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，質(zhì)硬、無壓痛對稱分布，反映疾病的活動性。B.類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任一系統(tǒng)，造成指甲下或指端小血管炎。鞏膜炎

C.肺部表現(xiàn)：包括肺間質(zhì)病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎。D.心包炎：2.關節(jié)外表現(xiàn)A.類風濕結節(jié)：見于20－30％患者，多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，質(zhì)硬、無壓痛對稱分布，反映疾病的活動性。B.類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任一系統(tǒng)，造成指甲下或指端小血管炎。鞏膜炎

C.肺部表現(xiàn)：包括肺間質(zhì)病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎。D.心包炎：2.關節(jié)外表現(xiàn)A.類風濕結節(jié)：見于20－30％患者，多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，質(zhì)硬、無壓痛對稱分布，反映疾病的活動性。B.類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任一系統(tǒng)，造成指甲下或指端小血管炎。鞏膜炎

C.肺部表現(xiàn)：包括肺間質(zhì)病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎。D.心包炎：E.胃腸道表現(xiàn)：主要由服用抗風濕藥物引起。F.腎：很少累及腎臟。G.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要由神經(jīng)壓迫引起（腕管綜合征），另可見多發(fā)性神經(jīng)炎。H.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：多見小細胞低色素性貧血。貧血的原因病變本身或用NSAID藥物引起胃腸道長期少量失血所致。

Felty綜合征：是指類風濕關節(jié)炎伴有脾大、中性粒細胞減少，貧血和血小板減少的一組綜合征。I.干燥綜合征：見于30－40％的患者，主要表現(xiàn)為眼干、口干。六、輔助檢查1.血象：包括紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)、分類；2.血沉（ESR）：是觀察滑膜炎癥活動性和嚴重性的指標。3.C－反應蛋白：急性期蛋白之一，升高說明本病活動。4.自身抗體類風濕因子（RF）：是指抗自身變性IgG

Fc段的自身抗體，分為IgM、IgG、IgA三種類型，70％患者IgMRF陽性。RF陽性不一定就是類風濕關節(jié)炎。RF除見于RA外，也可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結核、高球蛋白癥等。抗角蛋白抗體譜5免疫復合物和補體：6.關節(jié)滑液檢查：7.X線檢查：手部X線具有診斷價值。X線檢查分期：Ⅰ期:骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關節(jié)間隙變窄；Ⅲ期：關節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞；Ⅳ期：關節(jié)半脫位、纖維性強直。8.影像學9.類風濕結節(jié)活檢：診斷1987年美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎分類標準1.晨僵持續(xù)1h／d（≥6周)；2.有3個或3個以上關節(jié)腫脹（≥6周)；3.腕、掌指和近端指間關節(jié)腫脹（≥6周)；4.對稱性關節(jié)腫（≥6周)；5.有皮下結節(jié)6.手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄）7.類風濕因子陽性（滴度>1:20)鑒別診斷1.強直性脊柱炎：2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3.銀屑病性關節(jié)炎：4.骨性關節(jié)炎：5.風濕性關節(jié)炎：1.強直性脊柱炎：2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

3.銀屑病性關節(jié)炎：4.骨性關節(jié)炎：5.風濕性關節(jié)炎：1.強直性脊柱炎：2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：3.銀屑病性關節(jié)炎：4.骨性關節(jié)炎：5.其他原因的關節(jié)炎：風濕性關節(jié)炎治療目的：減輕關節(jié)腫脹和關節(jié)外的癥狀控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關節(jié)的破壞；促進已破壞關節(jié)修復。九、治療1、一般治療A.加強對病人的宣教：類風濕關節(jié)炎是一個終身性的慢性進展性疾病。B.休息、關節(jié)制動、關節(jié)功能鍛煉、理療。臥床休息適用急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累的患者。2.藥物治療1非甾體抗炎藥環(huán)氧化酶1NSAID

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↓花生四烯酸

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前列腺素NSAID

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↑環(huán)氧化酶2改變病情抗風濕藥

MTX二氫葉酸還原酶抑制劑，使嘌呤合成抑制同時有抗炎作用。每周7.5-20mg，口服為主。柳氮磺胺吡啶來氟米特羥基氯喹金制劑青酶胺雷公藤多甙硫唑嘌呤環(huán)孢素腫瘤壞死因子拮抗劑糖皮質(zhì)激素：關節(jié)外癥狀者關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作用法：