腦出血轉(zhuǎn)化指南課件

1出血轉(zhuǎn)化診治共識2019

2019-11-011出血轉(zhuǎn)化診治共識20192中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019急性腦梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)是急性腦梗死自然病程的一部分，也是改善血流療法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常見并發(fā)癥，其不僅與腦梗死預后不良相關，也是上述有效療法明顯使用不足的重要原因2中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識2019急性腦梗死后出血(3出血轉(zhuǎn)化的定義和分類分型推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗死后首次頭顱CT／MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT／MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT／MRI可以確定的出血性梗死。(2)根據(jù)出血前是否采用了增加出血風險的治療方法(包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等)，分為自發(fā)性或繼發(fā)性(治療性)出血轉(zhuǎn)化。(3)可采用NIHSS評分增加≥4分或表1中其他標準來定義臨床癥狀加重(癥狀性出血轉(zhuǎn)化)，更加客觀和實用的癥狀性出血轉(zhuǎn)化定義有待進一步研究。(4)影像學分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。取栓和抗凝等)的出血(繼發(fā)性／治療性出血轉(zhuǎn)化)3出血轉(zhuǎn)化的定義和分類分型推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化定義為腦梗4出血轉(zhuǎn)化影像特點分型ECASS分型H11沿梗死灶邊緣小點狀出血H12梗死區(qū)內(nèi)片狀無占位效應出血或多個融合的點狀出血PHI血腫<梗死面積的30％并有輕微占位效應的出血PH2血腫>梗死面積的30％并有明顯占位效應的出血或遠離梗死灶的出血Heidelberg分型laH11，沿梗死灶邊緣小點狀出血，無占位效應lbH12，梗死區(qū)內(nèi)片狀無占位效應出血或多個融合的點狀出血，無占位效應LcPHl，血腫<梗死面積的30％并有輕微占位效應的出血2血腫超過梗死面積的30％，有明顯占位效應3a遠離腦梗死區(qū)域的腦實質(zhì)出血3b腦室內(nèi)出血3c蛛網(wǎng)膜下腔出血3d硬膜下出血4出血轉(zhuǎn)化影像特點分型ECASS分型5出血轉(zhuǎn)化的流行病學推薦意見：(1)現(xiàn)有研究報告的出血性轉(zhuǎn)化總體發(fā)生率差異大(0～85％)，自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為7％-29％；溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為10％一48％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％～7％；血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46.O％～49.5％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8％～22％，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化占2％～9％。(2)中國人群出血轉(zhuǎn)化的大樣本臨床流行病學數(shù)據(jù)較少，有待更多研究。5出血轉(zhuǎn)化的流行病學推薦意見：(1)現(xiàn)有研究報告的出血性轉(zhuǎn)化6出血轉(zhuǎn)化的危險因素及其風險預測模型推薦意見：(1)除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治療因素外，卒中嚴重程度(NIHSS評分)和影像顯示的大面積腦梗死是當前較為公認的出血轉(zhuǎn)化相關危險因素。(2)更加簡便、快捷且精準的出血轉(zhuǎn)化風險預測模型(量表)有待進一步研究。6出血轉(zhuǎn)化的危險因素及其風險預測模型推薦意見：(1)除溶栓、7出血轉(zhuǎn)化診斷流程應包括以下幾個步驟：第一步，是否為出血轉(zhuǎn)化?采用前述診斷標準。第二步，是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化?根據(jù)NIHSS評分或其他公認標準評估患者臨床癥狀是否加重，考慮是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化。第三步，出血轉(zhuǎn)化影像分型：可采用ECASS分型或Heidelberg分型，見前推薦。第四步，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的原因(自發(fā)性或繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化)：結(jié)合患者病史、用藥情況、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生時間和影像學檢查等確定。出血轉(zhuǎn)化的診斷流程7出血轉(zhuǎn)化診斷流程應包括以下幾個步驟：出血轉(zhuǎn)化的診斷流程8自然史與結(jié)局推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化及PH2型與不良結(jié)局(殘疾和死亡)相關，其中PH2型的患者病死率可高達50％。(2)關于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)出血轉(zhuǎn)化以及其他影像亞型的出血轉(zhuǎn)化(如HI型和PHl型)研究較少，其與患者臨床結(jié)局的關系尚不明確，有待進一步研究。8自然史與結(jié)局推薦意見：9出血轉(zhuǎn)化的處理一、癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理癥狀性出血轉(zhuǎn)化首先應停用抗栓或溶栓等致出血藥物，同時遵循腦出血一般處理原則。必要時可考慮使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物治療。推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化的一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測神經(jīng)功能惡化情況、預防血腫擴大、治療顱內(nèi)高壓以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等對癥處理。同時應注意尋找導致出血的可調(diào)節(jié)原因并進行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢測及合并用藥情況等。9出血轉(zhuǎn)化的處理一、癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理10(2)癥狀性出血轉(zhuǎn)化應停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化必要時可考慮輔助使用逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂的藥物，包括冷沉淀、纖維蛋白原、抗纖維蛋白溶解劑(凝血酸或8一氨基己酸)。抗栓治療相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化可參照2014版中國腦出血診治指南中關于口服抗凝藥物相關腦出血和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦。(3)溶栓24h內(nèi)發(fā)生的無癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化(PH型)，特別是有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。(4)對于無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進一步研究。10(2)癥狀性出血轉(zhuǎn)化應停用抗栓和rt-PA等致出血藥物：111．溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化：對溶栓后24h內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化的管理包括停用rt—PA，急診行頭顱CT掃描，檢測全血細胞、凝血酶原時間(國際標準化比值)、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平，并交叉配比。必要時可考慮輔助使用冷沉淀，纖維蛋白原，抗纖維蛋白溶解劑(凝血酸或￡一氨基己酸)等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療。給予糾正凝血障礙藥物的指征一直是臨床工作中的難點和重點?，F(xiàn)有研究結(jié)果提示溶栓24h內(nèi)發(fā)生的或伴有低纖維蛋白原血癥的癥狀性出血轉(zhuǎn)化患者可能是給予逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂藥物的指征[2]。關于給予何種糾正凝血障礙的藥物，可參照表3[2]。111．溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化：122．抗栓(抗凝或抗血小板)相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化：《中國腦出血診治指南》和2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南的推薦停用抗栓(抗凝和抗血小板)等致出血藥物。對抗血小板相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可靜脈輸注血小板。值得注意的是，靜脈輸注血小板可能對阿司匹林引起的出血更有效，而對氯吡格雷效果不明顯，其原因為兩種藥物發(fā)揮藥效的機制不同。122．抗栓(抗凝或抗血小板)相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化：13對華法林相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化，必要時可根據(jù)條件靜脈應用維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物；對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關出血，應評估是否存在可調(diào)節(jié)的危險因素，如適應證掌握是否恰當、劑量、血壓處理、同時合并其他藥物，如抗血小板藥物等。特殊處理可考慮靜脈輸注血小板、冰凍血漿、凝血酸，必要時可根據(jù)條件應用凝血酶原復合物、達比加群特異性拮抗劑(idarucizumab)以及阿哌沙班、利伐沙班特異性拮抗劑13對華法林相關癥狀性出血轉(zhuǎn)化，141415出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓(抗血小板和抗凝藥物)治療的時間推薦意見：(1)出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療(包括抗血小板或抗凝藥物