中醫(yī)外科學(xué)課件14章-中醫(yī)外科學(xué)

第十四章周圍血管疾病內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院中蒙醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科教研室

郝福明電子技術(shù)支持：石志強(qiáng)第十四章周圍血管疾病1第一節(jié)概論

一、概說(shuō)（一）概念：是指除心血管、腦血管之外的血管疾病，既包括動(dòng)脈病，又包括靜脈病。（二）中醫(yī)病名：現(xiàn)代統(tǒng)稱為“脈管病”。（三）主要病理：狹窄、閉塞、局限性擴(kuò)張、破裂以及靜脈瓣功能不全引起的倒流等。第一節(jié)概論一、概說(shuō)2（四）常見病種：血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、靜脈曲張、深靜脈瓣功能不全、動(dòng)脈栓塞、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤等。二、病因病機(jī)（一）病因：（二）病機(jī)：病因臟腑虧虛，氣血不足血脈淤滯淤血、痰濁、水濕為患。（四）常見病種：血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓性淺3三、診斷（一）癥狀1、疼痛（1）間歇性疼痛：其可分為運(yùn)動(dòng)性疼痛、體位性疼痛、溫差性疼痛。主要是運(yùn)動(dòng)性疼痛，其是指病人以一定速度行走一定距離后，出現(xiàn)下肢疼痛，并隨著步行時(shí)間疼痛逐漸加重，直至病人不能起步，等休息片刻，疼痛緩解或消失。其跛行時(shí)間、跛行距離與肢體供血程度成反比。三、診斷4其主要見于血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、大動(dòng)脈炎性狹窄等病。（2）持續(xù)性疼痛（靜息痛）：只指肢體在靜止?fàn)顟B(tài)下產(chǎn)生的持續(xù)存在的疼痛。Ⅰ動(dòng)脈性靜息痛：動(dòng)脈的急性或慢性閉塞均可引起。其表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛并伴有間歇性劇烈疼痛，可向肢體遠(yuǎn)端放射，夜間為甚，肢體下垂可減輕疼痛的程度。Ⅱ靜脈性靜息痛：疼痛的程度較動(dòng)脈性為輕，可因平臥或抬高患肢而緩解，并伴有患肢靜脈回流障礙的淤血癥狀。

其主要見于血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、大動(dòng)脈炎性狹窄52、皮膚溫度異常（1）寒冷：動(dòng)脈閉塞性疾病時(shí)，肢體自感寒冷，摸之有冰冷的感覺(jué)；（2）溫?zé)幔红o脈性疾病時(shí)，由于血液郁積，潮熱多于寒冷，尤以患肢下垂時(shí)更為明顯。3、皮膚顏色的改變：動(dòng)脈供血不足時(shí)，皮膚顏色常呈蒼白色；靜脈回流障礙時(shí)，皮膚顏色常呈紫紺。2、皮膚溫度異常64、肢體腫脹：（1）靜脈淤滯性腫脹：呈凹陷性腫脹，足踝部最為明顯，同時(shí)伴有淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍。（2）淋巴管阻塞性腫脹：又叫做“象皮腫”，其硬實(shí)，皮膚增厚，干燥而粗糙。5、肢體萎縮；是慢性供血不全的重要體征。表現(xiàn)為肢體或趾（指）瘦細(xì)，皮膚光薄，汗毛脫落等。4、肢體腫脹：76、組織破壞：壞疽常與潰瘍同時(shí)存在，而潰瘍又常常加重組織破壞。（1）潰瘍：無(wú)論動(dòng)脈缺血，還是靜脈淤血都可發(fā)生潰瘍。動(dòng)脈性潰瘍好發(fā)于肢體最遠(yuǎn)端，有劇烈疼痛，擠壓時(shí)不易出血；靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)1∕3的踝上方，面積較大，潰瘍淺而不規(guī)則，易出血，潰瘍周圍有色素沉著。2）壞疽：肢體出現(xiàn)壞疽時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血已不能滿足靜息時(shí)組織代謝的需要，以至發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變。

6、組織破壞：壞疽常與潰瘍同時(shí)存在，而潰瘍又常常加重組織破壞8（二）體征和檢查方法四、治療（一）內(nèi)治：活血化淤法是該類疾病的主要治法。1、理氣活血法：適用于氣滯血淤者；方用血府逐淤湯（當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草）加減。2、補(bǔ)氣活血法：適用于氣虛血淤證，其主要表現(xiàn)為血淤證外，還有氣虛癥侯；方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍）加減。（二）體征和檢查方法93、祛寒活血法：適用于寒凝血淤證，其除血說(shuō)淤證外，局部或全身還有寒象（局部蒼白、怕冷發(fā)涼、癥狀得溫則緩等）；方用陽(yáng)和湯（肉桂、炮姜、麻黃、熟地、鹿角膠、白芥子、炙甘草）合當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、桂枝、白芍、大棗、甘草、細(xì)辛、通草）加減。4、清熱活血法：適用于熱蘊(yùn)血淤證，其除有血淤證外，還有熱象；方用四妙勇安湯（當(dāng)歸、元參、銀花、甘草）加減，下肢熱毒重者，加五神湯；陰虛者加增液湯；血熱者加犀角地黃湯。3、祛寒活血法：適用于寒凝血淤證，其除血說(shuō)淤證外，局部或全身105、祛濕活血法：適用于濕盛血淤證；方用桃紅四物湯隨證加減，濕熱重又熱重于濕者，加五神湯，濕重于熱加萆懈滲濕湯（萆懈、苡仁、黃柏、赤茯苓、牡丹皮、滑石、澤瀉、通草）；脾虛夾濕者，加參苓白術(shù)散；腎虛夾濕者加濟(jì)生腎氣丸。6、養(yǎng)血活血法：適用于血虛血淤證；方用桃紅四物湯加減。（二）外治法：（三）其他治法：5、祛濕活血法：適用于濕盛血淤證；方用桃紅四物湯隨證加減，濕11第二節(jié)股腫

【概說(shuō)】一、概念：是指深組靜脈血液不正常凝結(jié)所導(dǎo)致的靜脈阻塞，血液回流障礙的疾病。二、西醫(yī)病名：深靜脈血栓形成，又叫血栓性深靜脈炎。三、危害性：合并肺栓塞、肺梗塞而危及生命。第二節(jié)股腫【概說(shuō)】12【病因病機(jī)】由于各種疾病長(zhǎng)期臥床，或分娩、腹腔盆腔手術(shù)長(zhǎng)期臥床，肢體氣血流通不暢，氣血淤滯，脈管阻塞所致。【診斷】一、一般情況：有由于各種疾病長(zhǎng)期臥床，或分娩、腹腔盆腔手術(shù)長(zhǎng)期臥床的病史；絕大多數(shù)發(fā)生于下肢，以單側(cè)為多見，主要發(fā)生于髂股靜脈、股靜脈。

【病因病機(jī)】13二、基本臨床特點(diǎn)：起病急，患肢腫脹、疼痛、皮溫升高及淺靜脈怒張。后期可有肢體輕度腫脹，行走時(shí)加重并有燒灼感，淺靜脈擴(kuò)張，色素沉著，濕疹，潰瘍等。三、病變靜脈不同，臨床表現(xiàn)也稍有不同。四、合并癥：肺栓塞是本病的嚴(yán)重合并癥，臨床表現(xiàn)可因所脫落的血栓大小和多少而不同。小的可無(wú)癥狀，或僅有心率增快，出汗及短暫的呼吸困難；二、基本臨床特點(diǎn)：起病急，患肢腫脹、疼痛、皮溫升高及淺靜脈怒14大塊血栓或多發(fā)性栓塞時(shí)，則突然呼吸困難、紫紺、胸悶，繼而劇烈咳嗽咯血，嚴(yán)重者有冷汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，甚至死亡?！捐b別診斷】【治療】一、內(nèi)治（一）濕熱淤滯證：主要見于早期有四大癥狀并有一般濕熱證候的佐證；治宜清熱利濕，活血通絡(luò)，方用四妙勇安湯合桃紅四物湯加減，熱毒重者加用五神湯。大塊血栓或多發(fā)性栓塞時(shí)，則突然呼吸困難、紫紺、胸悶，繼而劇烈15（二）氣虛血淤證：主要見于后期；治宜補(bǔ)氣活血，利濕通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合當(dāng)歸四逆湯加減。二、外用藥（一）熏洗法（二）敷藥法三、針刺四、取栓；在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，可用導(dǎo)管取栓或手術(shù)切開取栓?！绢A(yù)防與護(hù)理】（二）氣虛血淤證：主要見于后期；治宜補(bǔ)氣活血，利濕通絡(luò)，方用16第三節(jié)青蛇毒

【概說(shuō)】一、概念：是指人體淺組靜脈的血栓性、炎癥性疾病。二、西醫(yī)病名：血栓性淺靜脈炎。三、發(fā)病情況：【病因病機(jī)】反復(fù)靜脈穿刺，或靜脈內(nèi)注射刺激性、高滲性液體，損傷筋脈，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血凝滯，筋脈阻塞而成。第三節(jié)青蛇毒【概說(shuō)】17【診斷】一、一般情況：主要發(fā)生于下肢（大隱靜脈或小隱靜脈屬支分布區(qū)），也可見于胸壁靜脈。二、局部表現(xiàn)：病變靜脈處疼痛明顯，呈條索狀紅腫，按之較硬，壓痛明顯。經(jīng)治療后，紅腫減弱或消失，但仍有一硬索條，經(jīng)治療2~3月后才能消散。三、全身表現(xiàn)：急性期可有發(fā)熱等癥狀?！驹\斷】18青蛇毒青蛇毒19【治療】一、內(nèi)治：同股腫。二、外用藥：基本同股腫?！绢A(yù)防與護(hù)理】注意靜脈注射的護(hù)理?！局委煛?0第四節(jié)筋瘤

【概說(shuō)】一、概念：是以下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、彎曲，可合并小腿慢性潰瘍的一種疾病。二、西醫(yī)病名：下肢靜脈曲張。【病因病機(jī)】可由于先天筋脈發(fā)育不良，管壁薄弱，或長(zhǎng)期站立、負(fù)重、妊娠等因素再加寒濕侵襲，導(dǎo)致下肢氣血失于流暢，氣滯血淤，筋脈凝結(jié)所成。第四節(jié)筋瘤【概說(shuō)】21【診斷】一、一般情況：多發(fā)生于小腿，好發(fā)于從事長(zhǎng)時(shí)間站立、負(fù)重職業(yè)的人員，及經(jīng)產(chǎn)婦。二、局部表現(xiàn)：自感下肢腫脹、沉重，容易疲勞?；颊哒玖⑹强梢娤轮貏e是小腿靜脈青筋盤曲呈條索狀，狀如蚯蚓，呈青紫色，踝部和足背部可有輕度水腫?！驹\斷】22三、合并癥（一）臁瘡（二）濕疹：（三）出血：【治療】一、內(nèi)治二、外治（一）繃帶包扎法：（二）彈力繃帶包扎法：三、合并癥23筋瘤筋瘤24三、手術(shù)【預(yù)防與護(hù)理】一、長(zhǎng)期站立或分娩后，適當(dāng)加強(qiáng)下肢鍛煉，如局部按摩、熱水浸泡等。二、長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)途行走時(shí)，宜用彈力繃帶大綁腿，或穿彈力襪。三、患筋瘤后應(yīng)注意保護(hù)局部，防止蚊蟲叮咬，避免搔抓、外傷。三、手術(shù)25第五節(jié)臁瘡【概說(shuō)】一、概念：是指發(fā)生于小腿下1／3內(nèi)外側(cè)的慢性潰瘍。二、西醫(yī)病名：下肢靜脈曲張所合并的小腿慢性潰瘍。【病因病機(jī)】身患筋瘤，下肢氣血長(zhǎng)期流通不暢，肌膚失養(yǎng)，再加濕疹、搔抓、蟲咬、磕碰、外傷等因素，濕熱蘊(yùn)結(jié)，潰爛成瘡。第五節(jié)臁瘡【概說(shuō)】26【診斷】一、一般情況：有下肢靜脈曲張的病史，常發(fā)生于小腿下1／3的內(nèi)外側(cè)。二、局部表現(xiàn)：局部青筋怒張，色素沉著，脫屑，瘙癢等；逐漸形成潰瘍，并不斷擴(kuò)大到一定程度時(shí)趨于穩(wěn)定；潰瘍呈凹陷狀，瘡面灰白或穢暗，易出血；如合并感染時(shí)，創(chuàng)面有膿液。潰瘍常反復(fù)發(fā)作。三、合并癥：極少數(shù)可惡變?！驹\斷】27臁瘡合并色素沉者臁瘡合并色素沉者28臁瘡臁瘡29臁瘡合并癌變臁瘡合并癌變30【治療】一、內(nèi)治二、外治（一）外用藥：按瘡瘍處理?；蚍鬂駶?rùn)燒傷膏。（二）纏縛療法：加上述外用藥。（三）膠布包扎法：三、手術(shù)【治療】31【預(yù)防與護(hù)理】一、臁瘡愈合后，應(yīng)用彈力護(hù)套保護(hù)患部，防止蚊蟲叮咬，避免搔抓、外傷。二、患肢抬高，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。【預(yù)防與護(hù)理】32第六節(jié)脫疽【概說(shuō)】一、概念：是指周圍動(dòng)靜脈的慢性、進(jìn)行性、炎性、閉塞性的血管疾病；由于嚴(yán)重時(shí)肢節(jié)壞死脫落，故名之，又名脫骨疽。二、西醫(yī)病名：包括血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病性壞疽。

三、發(fā)病情況：第六節(jié)脫疽【概說(shuō)】33【病因病機(jī)】一、脾腎陽(yáng)虛，不能溫煦四肢，再加寒濕外襲、吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、外傷等因素的作用下，氣血淤滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，脈管閉塞而發(fā)日久肌膚失于濡養(yǎng)，死骨脫落。二、本病脾腎虧虛為本，寒濕、濕熱為標(biāo)，血淤、脈管阻塞是其主要病理變化。

【診斷】一、一般情況：

【病因病機(jī)】34血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性青壯年，北方較南方多見，常有吸煙、外傷等病史，多發(fā)于四肢末端，以下肢為多見，常先一側(cè)發(fā)病，逐漸累及對(duì)側(cè)。動(dòng)脈硬化性閉塞癥多鑒于50歲以上的人，雙下肢常同時(shí)發(fā)病，多數(shù)病人有高血脂癥、高血壓、動(dòng)脈硬化（包括冠心?。┎∈?。二、局部表現(xiàn)：（一）一期：又稱局部缺血期。

血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性青壯年，北方較南方多見，常有吸煙、35患肢怕冷發(fā)涼，逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；日久局部可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙征象。部分病人可伴有游走性血栓性淺靜脈炎。該期功能性改變（痙攣）大于器質(zhì)性改變（閉塞）。（二）二期：又稱營(yíng)養(yǎng)障礙期。一期表現(xiàn)繼續(xù)存在并加重；同時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性靜止痛，尤以夜間為甚，常抱足屈膝而坐；患肢營(yíng)養(yǎng)障礙征象加重，如肌肉萎縮明顯、皮膚干燥脫屑、足背毳毛脫落等；患肢下垂則潮紅或紫紅，抬高可見蒼白；

患肢怕冷發(fā)涼，逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；日久局部36足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。本期以器質(zhì)性變化（閉塞）為主。（三）三期：又稱壞死期。一、二期表現(xiàn)繼續(xù)加重。患肢末端（主要是足趾）發(fā)黑、干癟、干瘦枯黑，直至壞死并形成潰瘍，為干性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展。如壞死潰瘍部位發(fā)生感染，可由干性壞疽變?yōu)闈裥詨木?。三、全身表現(xiàn)：壞死潰瘍部位發(fā)生感染時(shí)，可有高熱等表現(xiàn)。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。本期以器質(zhì)性變化（閉塞）為主。37四、特殊檢查（一）肢體血流圖：可了解血流通暢程度，搏動(dòng)性血流量的多少，血管壁本身狀態(tài)及神經(jīng)對(duì)血管的作用等。其除可作為診斷指標(biāo)外，還能觀察療效。（二）肢體多普勒超聲檢查：（三）動(dòng)脈造影：（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、血糖等。【鑒別診斷】

四、特殊檢查38脫疽脫疽39脫疽脫疽40脫疽脫疽41

血栓閉塞性脈管炎

動(dòng)脈硬化性閉塞癥性別男多不明顯好發(fā)部位下肢下肢誘因不明顯不明顯動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失減弱消失壞疽發(fā)生發(fā)生年齡20~4040↑病史外傷吸煙等動(dòng)脈硬化血壓正常高血脂正常高

血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈硬化性閉塞癥42血栓閉塞性脈管炎

動(dòng)脈硬化性閉塞癥血糖正常正常受累血管中小動(dòng)靜脈大中動(dòng)脈

血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈硬化性閉塞癥43

糖尿病

雷諾氏病

性別不明顯女多好發(fā)部位下肢

雙手誘因不明顯寒冷或精神刺激動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失正常壞疽

發(fā)生

很少發(fā)生年齡40↑

青年病史

糖尿病

無(wú)特殊

血壓可高正常血脂