急診醫(yī)學進展

急診醫(yī)學進展中國人民解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義概念的變遷急救醫(yī)學（RESCUEMEDICINE）緊急救治急診醫(yī)學（EMERGENCYMEDICINE）

范圍更廣,包括三部分：院前救治;急診救治;急診ICU急診醫(yī)學的發(fā)展急診醫(yī)學已成為二級學科國外急診學院的建立國內急診醫(yī)學教研室的建立急診醫(yī)師的考核制度及注冊急診醫(yī)師與全科醫(yī)師的區(qū)別國內急診醫(yī)師考試及晉升方面的問題急診醫(yī)學模式變遷由通道式向病房式的轉變急危重難的特點國內外急診模式的差異急診常見問題低鈣血癥高淀粉酶血癥橫紋肌溶解征滲透壓問題肺部感染與滲透壓液體選擇問題低血壓的處理問題某些癥狀的意義AMI時的嘔吐心率對室上速的鑒別意義女性泌尿系感染問題意識障礙的意義異常淋巴細胞的意義多種病理過程的重疊消化道出血DKA合并AMICHD與氣胸頸心綜合征膽心棕合征高血壓問題診斷問題假性高血壓及聽診間歇治療選擇問題卒中有關的高血壓糖尿病問題診斷問題危重癥中的高血糖酮體正常的DKA血糖正常的DKA胰島素抗性問題優(yōu)降糖和低血糖降糖靈與乳酸性酸中毒腹痛診斷問題胰腺炎婦產科問題急腹癥脾曲及肝曲綜合征內科治療:氟哌酸，黃連素，滅滴靈功能性疾病神經癥,癔病焦慮心臟神經官能征神經性厭食癥更年期綜合征“急”心跳驟停：

類型與治療心電節(jié)律與機制急性中毒：診斷治療要點昏迷患者體位急性心肌梗塞

院前溶拴，意義，診斷，實施，轉運，CPR后的溶栓；心律失常

寬QRS波心動過速的診斷；室上性心動過速，良性心律失常，心律失常與臨床的聯系；“危”ARDS

早期征象治療要點肺栓塞臨床識別洋地黃及避孕藥“重”多器官衰竭腸道菌群移位過敏性休克有機磷中毒心力衰竭呼吸衰竭“難”發(fā)熱待查壞死性淋巴結炎成人Still氏病中毒休克綜合征噬血細胞綜合征肉芽腫性肝炎垂體卒中顳動脈炎淋巴水腫肝紫斑病Reiter氏綜合征多發(fā)性肌炎自發(fā)性食道破裂膈疝早期復極綜合征Bragada綜合征扭轉性室速反應性關節(jié)炎及血清陰性脊柱關節(jié)病監(jiān)護中的一些問題體位問題,胃食道反流,自身輸血心電監(jiān)護中的導聯問題重血壓，輕心率，呼吸和體溫重視三大常規(guī)血氣分析中的問題生化檢查誤差問題局部氧合的測定通過張力計（Tonometry)測定粘膜內pHiNMR及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）極譜法和質譜法近紅外線分光法氧利用率

(oxygenutilizationcoefficient,O2UG)O2UG=S(a-v)O2/SaO2SaO2:動脈血氧飽和度S(a-v)O2:動靜脈血氧飽和度差正常值：0.22-0.32>0.40則提示機體病理變化嚴重，預后不良反映組織中氧代謝狀況高于正常：需氧增加，需增加供氧；休克時則是血流量減少的直接反映低于正常：動靜脈分流，組織氧的攝取和利用下降，早期敗血癥類型：正常范圍，逐漸下降型；先上升后下降型（嚴重休克）呼吸機相關性肺炎胃腸內容物反流誤吸上呼吸道分泌物微量吸入氣管導管削弱吞咽反射，減低上呼吸道過濾和防御功能生物被膜（Bilfilm)病原菌被膜粘附在氣管導管等表面通過通氣時的噴射，吸痰，注水，氣管內給藥等進入器官深部預防：葡萄糖氧化酶及乳過氧化酶，銀緩釋涂層導管，雙層內套管技術，新內涂層，光滑，低濕，疏水治療：抗生素加電處理或蛋白酶；大環(huán)內酯類加氟喹諾酮類腹間隔綜合征腹部有限空間內壓力的升高可造成嚴重后果，稱為腹間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。與外科臨床及危重病患者監(jiān)護息息相關。超出對創(chuàng)傷患者進行監(jiān)護所涉及的范圍,它包含許多不同的疾病狀態(tài)及臨床情況。歷史回顧1890年Heinricius發(fā)現腹內壓可導致死亡。1911年Emerson論述了腹內高壓動物模型中心血管功能紊亂的情況1913年Wendt首次描述了腹內高壓與腎功能不全的聯系1980年Kron首次用腹間隔綜合征(ACS)來描述腹內高壓所導致的病理生理學改變。認為ACS指任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎等內臟，腹壁及顱腦損傷。Sugrue及Ivatury認為腹間隔綜合征應包括腹內壓單獨對內臟灌注的損害及獨立于心、肺及腎功能不全的其它不利影響。腹間隔綜合征可以是急性的，也可以是慢性的，還可以繼發(fā)于在慢性腹內壓(intraabdominalpressure,IAP)增高基礎上的急性腹內壓升高。腹間隔綜合征被視為可最終導致多臟器功能不全的漸進性或未覺查的腹內壓增高的最終結局。病因病理性肥胖胰腺炎出血水腫致腹膜后體積增加腹腔出血，水腫,腸擴張，腸系膜靜脈梗阻,腹部包裹，大量腹水，腹膜炎及腫瘤腹腔鏡檢查時的CO2氣腹由燒傷焦痂，氣囊抗休克服，加壓關閉腹腔或腹壁缺損修補等原因所造成的腹外擠壓腹內壓的測量自主呼吸動物的腹腔正常壓力，等于或低于大氣壓（負壓），但是機械通氣可產生接近呼氣末壓力的腹內正壓。腹內壓值可以通過一個聯接氣壓計或傳感器的腹內導管直接測得，用于腹腔鏡檢查的CO2吹入器被用于增加并自動直接測量腹內壓。胃內壓腹內壓可以通過測量胃內壓進行估計，向胃中緩慢灌注50-100ml鹽水后，可使用鼻胃管或胃造口管進行測壓；還可以使用胃內氣囊，這些導管均需連接水壓計或壓力傳感器，腋中線被定為零點；人體研究表明，胃內壓與膀胱內壓（UBP）有一定的相關性。下腔靜脈壓用股靜脈導管來測量下腔靜脈壓力。結果與在多種動物模型中直接測得的腹內壓及膀胱內壓有良好的相關性。由于是有創(chuàng)性檢查且存在明顯的危險性(如：靜脈血栓形成)，其應用通常是不可行的，目前尚未進行人體研究以證實其有效性。膀胱內壓(UBP)首先向膀胱中置放導管，膀胱排空后灌注50-100ml無菌鹽水。在吸引口上方夾閉導管，連接一只三通管。然后導管可連接水壓計或壓力傳感器，此時使用恥骨聯合作為參考零點。此技術通過動物研究以證實在所測0至70mmHg的腹內壓范圍內，與腹內壓直接測量值均有很高的相關性。心血管功能紊亂心輸出量(cardiacoutput,CO)下降;直接壓迫下腔靜脈,門靜脈,下腔靜脈血流減少所造成的。胸廓壓力上升可以導致上下腔靜脈血流均減少,還可造成心臟壓迫,減少心室舒張末期容積。顯著提高心臟后負荷。腎功能紊亂腎動脈血流量的減少腎內局部血流變化而出現的腎血管緊張度的增加腎小球濾過率的減少腎小管鈉回吸收的增加腹部內臟功能異常腸系膜動脈,肝動脈,腸粘膜,肝臟微循環(huán)及門靜脈血流均會減少。粘膜及粘膜下層的腸道血液灌注減少,導致組織缺氧,細胞無氧代謝,酸中毒及自由基的產生。呼吸功能不全以高通氣壓力,低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭膈肌升高導致靜止期及活動期肺順應性的降低通氣-血流比例失調及通氣不足肺泡氧張力下降及胸廓壓力升高使肺血管阻力增加顱腦功能失調腹內壓升高時均有顱內壓(ICP)升高及腦灌注壓(CPP)下降的急劇變化在動物模型中ICP及CPP的變化獨立于心血管及肺功能的改變且似乎是胸廓壓及中心靜脈壓升高導致的腦靜脈回流受損的直接結果外科減壓使腹內壓降低可糾正這種異常特異性與敏感性;霍桑效應(Hawthorneeffect);實驗方法的影響;標本的影響;特殊情況的意義:老年人的低CK;急診檢查與臨床心電圖與臨床:ST段改變,W波的意義,室早形態(tài)超聲檢查與臨床;病理檢查的局限性;

CT檢查的特點.急診管理的進展急診醫(yī)師的配備國外多為通科醫(yī)師模式為通道式專業(yè)性不強內外科分開模式專業(yè)性強學術地位高綜合能力強急診護士的配備護理培訓制度的建立理班次的合理性急診護士的新要求，如氣管插管術急診護理中的心理護理問題急診科護士的生理和心理問題獨立工作能力的問題獲得部分醫(yī)療權力的問題急診人員管理急診心理因素的關懷與重視；急診科暴力的問題；急診機動人員的設置；急診教學中的問題。人員的分組管理模式：組內的協作，互相配合；組間的聯系，避免貼標簽效應急救設備的優(yōu)化配置數量的科學化固定與可移動之間的關系急救分中心的配備胸痛中心復蘇中心心律失常中心抗休克中心檢查的分層管理第一層：分診護士

三大常規(guī)，血型，生命體征的監(jiān)測手段等第二層：初級醫(yī)師

血生化檢查，血氣分析，普通X光檢查，頭顱CT等第三層：高級醫(yī)師

全身CT，血管造影，有創(chuàng)性檢查，內鏡治療等院前救治快速救治反應系統(tǒng)的建立護理及輔助人員的重要作用院內醫(yī)務人員的配合通訊系統(tǒng)的重要性急救呼叫網絡語音呼叫器急救呼叫器轉運系統(tǒng)消防系統(tǒng)結合：快速經濟，但對復雜病處理存在問題獨立系統(tǒng)（急救中心）：耗費大，與后送醫(yī)院的銜接存在問題附屬醫(yī)院的院前急救系統(tǒng)：以綜合性醫(yī)院為依托，地位問題院前網絡中毒咨詢系統(tǒng)的建立遠程心電監(jiān)護系統(tǒng)遠程糖尿病監(jiān)護系統(tǒng)INTERNET網上醫(yī)療咨詢系統(tǒng)院前急救人員的問題用藥的權利，尤其是急救護士的用藥權限問題注冊護士的加入，提高了院前急救水平院前急救醫(yī)師，醫(yī)士，護士，司機的培訓教程，及規(guī)范問題護理人員的作用組織管理科學化，器械配置合理化，物品擺放合理化院前急救的培訓問題院外護理技術：體位，大靜脈穿刺技術，外傷后的再損傷，加壓輸液重視個案的研究，理論指導實踐院前急救措施外傷患者使用頸套的必要性臨終患者終止復蘇的指征急性心肌梗死院前溶栓問題大出血患者應用高滲鹽水問題脊髓損傷患者的搬運問題多發(fā)傷的搶救院前組織，統(tǒng)一指揮，先救命后治療類型：心肺復蘇型，氣道開放型，抗休克型，其它型要點：呼吸道開放(呼吸機)和靜脈開放(輸液)外傷后心跳驟停

的搶救程序首先進行心肺復蘇初始復蘇有效

————繼續(xù)復蘇初始復蘇無效

————停止復蘇體外自動除顫器非醫(yī)務人員可以掌握AED可自動判斷通過語言表達及屏幕文字告之搶救者自動工作氣管插管問題早期快速氣管插管，復蘇成功率高受過麻醉訓練者優(yōu)于未受訓練者所有醫(yī)師必須進行氣管插管及麻醉誘導的訓練法國學者認為：這不是一個技術問題，而是觀念問題AMI院前轉運預防性應用利多卡因的問題轉運時機的選擇問題轉運途中的誤吸問題轉運途中的交感興奮問題急診科急診科的職能過去的模式：分診現在的模式：穩(wěn)定病情

艱巨性：診斷方向，預后的判斷，立即治療(生命體征的穩(wěn)定)

分區(qū)管理：紅黃藍區(qū)

其他：布局，搶救流程，衛(wèi)生，防護，細節(jié)問題(床,電源)，科內通訊護士的分診決定患者治療方向全程搶救的組織作用訓練教程規(guī)范化醫(yī)護配合問題重視生命體征急診門診的設置各科