外科相關(guān)護(hù)理學(xué)課程-課件-4麻醉病人相關(guān)護(hù)理

第五章麻醉病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握麻醉前胃腸道的準(zhǔn)備及麻醉前用藥的目的、種類。掌握麻醉中或麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理方法。熟悉全麻、椎管內(nèi)麻和局麻的基本概念和麻醉方法。了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理?；靖拍盥樽?Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉學(xué)(Anesthesiology):研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué):是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。麻醉的發(fā)展史中國(guó)古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開(kāi)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁(yè)。我國(guó)麻醉學(xué)的發(fā)展:1986年國(guó)家教委決定開(kāi)設(shè)麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學(xué)院為我國(guó)第一個(gè)麻醉專業(yè)院校。1989年國(guó)家教委決定麻醉學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，一級(jí)臨床科室。麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件麻醉的分類全身麻醉:吸入、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉局部麻醉:表面、局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯、神經(jīng)(叢)阻滯、靜脈局部麻醉復(fù)合麻醉:不同藥物的復(fù)合、不同方法的復(fù)合、特殊方法的復(fù)合基礎(chǔ)麻醉第一節(jié)麻醉前的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施一、護(hù)理評(píng)估健康史：病史、麻醉及手術(shù)史、用藥史、家族史、個(gè)人史。身體狀況：一般資料、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生命體征及營(yíng)養(yǎng)狀況等的觀察。心理社會(huì)狀況：了解病人對(duì)疾病、手術(shù)方式、麻醉方式的認(rèn)識(shí)程度；對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理配合和術(shù)后康復(fù)知識(shí)的了解程度。麻醉前病情分五類(ASA)

I類:各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和手術(shù)II類:器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術(shù)無(wú)大礙III類:器官病變較重，活動(dòng)限，日常工作可，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)IV類:器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類:病情危重，有死亡的危險(xiǎn)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)急診手術(shù)評(píng)級(jí)后加E（emergency）二.護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題恐懼/焦慮：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、缺乏對(duì)手術(shù)和麻醉的了解有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)三.護(hù)理措施

1、胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)前：成人應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)；小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4-8小時(shí)，禁水2-3小時(shí)。急診手術(shù)：立即禁食禁飲。2、局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)：

酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因）常規(guī)皮試。原因：能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。三.護(hù)理措施3、麻醉前用藥麻醉前用藥目的：

常用麻醉前用藥：

麻醉前用藥選擇:麻醉前用藥目的使病人的情緒安定，合作減少麻醉藥的副作用，增強(qiáng)麻醉的效果。緩和或解除術(shù)前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失常或心跳驟停的意外。麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥:安定、咪唑安定催眠藥:硫噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射。)特殊用藥:過(guò)敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。麻醉前用藥的選擇術(shù)前晚:口服安定、咪唑安定術(shù)日晨:硬膜外:苯巴比妥鈉0.1~0.2gim，阿托品0.5mgim

全麻:哌替啶50mg，非那根25mg，阿托品0.5mgim三.護(hù)理措施4、麻醉物品的準(zhǔn)備

藥品準(zhǔn)備：麻醉藥、急救藥設(shè)備準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救設(shè)備、全麻插管器械、椎管內(nèi)穿刺包等三.護(hù)理措施5、心理護(hù)理6、健康教育介紹麻醉方法和手術(shù)方法及過(guò)程指導(dǎo)病人控制情緒，保持心情愉快講解有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防方法鼓勵(lì)病人盡可能做到生活自理第二節(jié)局部麻醉及護(hù)理局部麻醉Localanesthesia：是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。方法：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、靜脈局部麻醉。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。一、常用局麻藥㈠根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同：

⑴酯類：如普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、可卡因等⑵酰胺類：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。㈡根據(jù)局麻藥作用維持時(shí)間：⑴短效局麻藥：普魯卡因⑵中效局麻藥：利多卡因⑶長(zhǎng)效局麻藥：布比卡因、丁卡因二、局部麻醉方法表面麻醉(粘膜下神經(jīng)末稍)局部浸潤(rùn)麻醉(手術(shù)野神經(jīng)末稍)區(qū)域阻滯(手術(shù)野周邊神經(jīng)末稍)神經(jīng)干(叢，節(jié))阻滯將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉將局部麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局部浸潤(rùn)麻醉。常用0.5～1％普魯卡因，一次極量1克。注意：每次注藥前應(yīng)回抽，以防藥液注入血管；藥液內(nèi)加用腎上腺素（2.5ug/ml)

,可延緩藥液吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間。一針技術(shù)一針技術(shù)方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)(圖)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。0.5%Procaine0.25%Lidocaine區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤(rùn)的方法，將局麻藥注射在手術(shù)區(qū)周圍和基底部組織中，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)或神經(jīng)干的附近，以阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯常用局麻藥局麻藥的不良反應(yīng)及護(hù)理1、毒性反應(yīng)指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過(guò)了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。2、過(guò)敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：與用藥量無(wú)關(guān)，即使用很少量也可發(fā)生。酯類局麻藥過(guò)敏者較多。表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等預(yù)防：用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，但假陽(yáng)性率達(dá)40%中毒反應(yīng)的常見(jiàn)原因一次大劑量應(yīng)用局麻藥誤入血管作用部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素病人體質(zhì)弱，病情嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)先興奮后抑制輕度:嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀中度:神志喪失、面部及四肢肌肉震顫重度:驚厥、抽搐、心率增加、血壓上升、缺氧中毒反應(yīng)的治療措施立即停藥鎮(zhèn)靜抗驚厥：靜注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫噴妥鈉3-5ml，或速效肌松藥。呼吸支持：如人工呼吸、給氧循環(huán)支持：升壓藥，心跳停止應(yīng)復(fù)蘇中毒反應(yīng)的預(yù)防措施嚴(yán)格掌握劑量麻醉前用適量鎮(zhèn)靜藥局麻藥加腎上腺素(2.5ug/ml)注藥時(shí)反復(fù)回抽三、椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的范圍無(wú)痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉分類:硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯。S4L3T5C3解剖基礎(chǔ)成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下解剖層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻(圖)。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門(mén)會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。腰麻分類給藥方式：?jiǎn)未位蜻B續(xù)性椎管內(nèi)麻醉麻醉平面：高平面：T2-4，適用于腹部手術(shù)，但可對(duì)呼吸和循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，目前已罕用。中平面：T4-T10，適用于臍區(qū)（中腹）和下腹部手術(shù)。對(duì)呼吸和循環(huán)影響輕，易糾正。低平面：T10以下，對(duì)呼吸和循環(huán)無(wú)影響，適用于盆腔及下肢手術(shù)。局麻藥液的比重：重比重、等比重、輕比重常用麻醉藥一、概念全身麻醉Generalanesthesia：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺(jué)喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、直腸灌注麻醉二、常用全麻藥1、吸入麻醉藥：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）等2、靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等3、肌松藥：琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、哌庫(kù)溴銨等4、麻醉輔助用藥：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、異丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等1、吸入麻醉藥1、吸入麻醉藥吸入麻醉藥吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度：氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。2、靜脈麻醉藥3、肌松藥去極化肌松藥：琥珀膽堿。起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時(shí)的氣管插管。非去極化肌松藥：筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、哌庫(kù)溴銨等。主要用于術(shù)中維持肌肉松弛，也可用于全麻氣管內(nèi)插管。4、麻醉輔助用藥目的：鎮(zhèn)靜、提高痛閾、減少呼吸道分泌物以防誤吸、消除手術(shù)或麻醉引起的不良反射。用藥時(shí)間：術(shù)前30~60分鐘或術(shù)中。常用藥物：見(jiàn)表。麻醉輔助用藥三、全麻的實(shí)施方法1、全麻的誘導(dǎo)：病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過(guò)程。⑴吸入誘導(dǎo)法⑵靜脈誘導(dǎo)法2、全麻的維持：維持病人無(wú)痛覺(jué)、無(wú)意識(shí)、肌松弛、器官功能正常。⑴吸入麻醉藥維持：N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用⑵靜脈麻醉藥維持：除氯胺酮外，其它靜麻藥鎮(zhèn)痛效果不佳，僅用于全麻誘導(dǎo)或短小手術(shù)⑶全身復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉：靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥?kù)o吸復(fù)合麻醉：靜麻+間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥3、麻醉復(fù)蘇：病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒的過(guò)程。開(kāi)放滴醚示意圖吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo):病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導(dǎo)、靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉誘導(dǎo)、單純靜脈麻醉誘導(dǎo)最常用。維持:經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測(cè)和手術(shù)需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。深度判斷:以感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、神志、反射進(jìn)行綜合判斷?；謴?fù):較靜脈麻醉快、痛覺(jué)明顯、易躁動(dòng)，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室蘇醒。手術(shù)結(jié)束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)。靜脈麻醉

將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥:硫噴妥鈉、氯胺酮、安定、異丙酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡等。氯胺酮:分離麻醉,1-2mg/kg靜注,4-10mg/kg肌注異丙酚:2-2.5mg/kg靜注誘導(dǎo)。四、全麻常見(jiàn)并發(fā)癥的防治※㈠呼吸系統(tǒng)1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時(shí)未行氣管插管；也見(jiàn)于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無(wú)呼吸動(dòng)作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好各項(xiàng)急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2、上呼吸道梗阻：原因：常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機(jī)能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。3、急性支氣管痙攣：原因：既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^(guò)敏；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深；誘導(dǎo)期麻醉過(guò)淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑?。唤?jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預(yù)防：選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管，避免插管過(guò)深。4、肺不張：原因：術(shù)后咳痰無(wú)力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠(yuǎn)、減低或消失，X線肺影縮小。處理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。預(yù)防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)病人咳痰和深呼吸。5、肺梗死：原因：長(zhǎng)期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈所致。臨床表現(xiàn)：麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理：心臟按壓、肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓。預(yù)防：對(duì)血脂高、血粘滯度大的老年病人，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔。㈡循環(huán)系統(tǒng)

1、高血壓：

是全身麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因：原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術(shù)刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)：血壓＞140/90mmHg。處理：調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預(yù)防：誘導(dǎo)期應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容上加深麻醉。2、低血壓：原因：麻醉藥、手術(shù)刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)：SP＜80mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降30%，少尿、代酸。處理：調(diào)整麻醉藥；快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量；升壓藥：改變體位。預(yù)防：全麻前應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉。3、心律失常：如室性心律失常，一旦發(fā)生對(duì)癥處理。4、心搏停止：是全麻中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。㈢術(shù)后惡心嘔吐:給予對(duì)癥處理。㈣術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)全麻護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情:專人護(hù)理。全麻未醒住恢復(fù)室或ICU室。測(cè)血壓、脈搏、呼吸。備用急救藥品和用品。維持呼吸功能:預(yù)防并及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。誤吸:至少禁食4~6小時(shí)，飽食者全麻應(yīng)洗胃或清醒氣管插管，有嘔吐者頭偏一側(cè)，必要時(shí)氣管插管吸引。舌后墜:托下頜，置入口咽或鼻咽通氣管。分泌物過(guò)多:用阿托品減少分泌，吸引器吸引。喉痙攣及呼吸抑制:加壓給氧，氣管插管。維持循環(huán)功能:監(jiān)測(cè)循環(huán)功能和血?jiǎng)恿W(xué)，如血壓下降、心律失常應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱驚厥應(yīng)吸氧、物理降溫，抽搐時(shí)用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害:專人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。全麻護(hù)理措施麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)肝、腎等重要器官功能監(jiān)測(cè):呼吸:PaO29.98~13.3kPa、PaCO24.66~5.98kPa、PH7.35~7.45循環(huán):ECG、血壓、心律、心率、CVP、尿量、肺毛細(xì)血管楔壓