微生物標(biāo)本采集注意事項(xiàng)及報(bào)告結(jié)果解讀課件

微生物標(biāo)本采集注意事項(xiàng)及結(jié)果的解讀山東省立醫(yī)院微生物檢驗(yàn)科金炎主要內(nèi)容合理的標(biāo)本管理策略檢驗(yàn)結(jié)果的解讀對于臨床微生物實(shí)驗(yàn)室而言，標(biāo)本管理是核心難題解決方法：合理的標(biāo)本管理策略加強(qiáng)人員培訓(xùn)，確保細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量各監(jiān)測網(wǎng)醫(yī)院細(xì)菌室應(yīng)制定并執(zhí)行標(biāo)本接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)。如果臨床醫(yī)生堅(jiān)持要求實(shí)驗(yàn)室對沒有經(jīng)過正確選擇、收集或運(yùn)輸?shù)臉?biāo)本進(jìn)行檢測或報(bào)告，則實(shí)驗(yàn)室人員必須在報(bào)告中說明可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量控制要求標(biāo)本的分類緊急標(biāo)本血液腦脊液氣管分泌物眼標(biāo)本（眼內(nèi)炎）心包液羊水下呼吸道標(biāo)本（ICU）手術(shù)標(biāo)本（ICU）關(guān)節(jié)液（診斷為化膿性關(guān)節(jié)液）淋球菌培養(yǎng)常規(guī)標(biāo)本咽喉標(biāo)本胸水燒傷標(biāo)本眼標(biāo)本尿液、導(dǎo)管（診斷為膿毒癥）任何尿液（ICU）女性生殖道標(biāo)本手術(shù)標(biāo)本（手術(shù)室）下呼吸道標(biāo)本（肺炎）腹水（腹膜炎）選擇性標(biāo)本膽汁漏出液關(guān)節(jié)液（非關(guān)節(jié)炎）除燒傷外的皮膚表面標(biāo)本緊急標(biāo)本：患者有潛在的威脅生命的疾病，需要立即得到處理；常規(guī)標(biāo)本：患者可能患重要的感染性疾病，需要臨床確診或預(yù)防性觀察，但不危機(jī)生命。選擇性標(biāo)本：需經(jīng)過專業(yè)和審慎的處理，但結(jié)果需要更多的驗(yàn)證。臨床標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)目的：拒收標(biāo)本不是對申請醫(yī)生的否定，也不表示患者沒有感染；拒收標(biāo)本只是為了得到一份符合要求的標(biāo)本，為臨床提供更有用的信息；臨床標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)同一患者同一申請目的24小時(shí)內(nèi)送檢多份標(biāo)本。錯(cuò)誤的標(biāo)本或標(biāo)本無標(biāo)簽運(yùn)送時(shí)間過長標(biāo)本泄漏受口咽污染的標(biāo)本標(biāo)本明顯受外界污染不符合培養(yǎng)要求的標(biāo)本量不足的標(biāo)本臨床標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本類型采取措施口腔表面和牙周病變、拭子組織或抽吸物靜脈曲張性潰瘍、拭子組織或抽吸物燒傷、拭子組織或抽吸物表面壞疽性病變、拭子組織或抽吸物直腸膿腫、拭子組織或抽吸物腸內(nèi)容物不檢測嘔吐物不檢測尿?qū)Ч芗獠粰z測結(jié)腸造口術(shù)后排出物不檢測新生兒胃抽出物不檢測標(biāo)本采集時(shí)間標(biāo)本采集的最佳時(shí)間必須根據(jù)感染性疾病的類型及實(shí)驗(yàn)室處理標(biāo)本的能力決定；實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立非正常上班時(shí)間處理和報(bào)告緊急標(biāo)本的規(guī)定；血培養(yǎng)的采集時(shí)間應(yīng)該有患者的臨床狀況來決定，多數(shù)情況下，相同時(shí)間內(nèi)采集兩個(gè)部位的兩套血培養(yǎng)已經(jīng)足夠；申請單上應(yīng)注明標(biāo)本采集時(shí)間，如果沒有，結(jié)果難以正確的解釋。標(biāo)本采集程序所有標(biāo)本必須收集在適合的無菌容器中，如果標(biāo)本延遲或外送，必須使用轉(zhuǎn)運(yùn)容器；容器應(yīng)為結(jié)構(gòu)合理、無漏的無菌容器。便標(biāo)本的容器應(yīng)為潔凈防漏的，不需無菌；需要厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本最后采用厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)管，不鼓勵(lì)用棉拭子進(jìn)行厭氧培養(yǎng)；診斷細(xì)菌性肺炎需要選擇的是血標(biāo)本而不是痰標(biāo)本；標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本采集后使用正確的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基送至實(shí)驗(yàn)室，然后在1-2h內(nèi)盡快接種假如標(biāo)本運(yùn)輸預(yù)計(jì)會延遲或外送，則需使用轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基、干拭子是不能接受的。如果可能標(biāo)本直接送至微生物實(shí)驗(yàn)室。盡量避開中心采樣區(qū)。呼吸道標(biāo)本的微生物培養(yǎng)臨床希望第一時(shí)間知道的信息感染或非感染細(xì)菌感染或非細(xì)菌感染酵母樣真菌感染或絲狀真菌感染白色假絲酵母或其他念珠菌感染曲菌感染或毛霉菌感染因?yàn)樯鲜龈腥局委煼椒ú煌鸷粑栏腥镜牟≡w呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室檢查方法上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)本的種類咽拭子、鼻咽拭子、鼻分泌物等

不做常規(guī)的培養(yǎng)：無法區(qū)分感染和定植

除外肺囊性纖維化的患者（深部咽拭子培養(yǎng)）

僅作特殊的病原體的（細(xì)菌、病毒）培養(yǎng)

?化膿鏈球菌

?百日咳

?白喉

?病毒的培養(yǎng)

下呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)本的種類侵入性技術(shù)獲得的標(biāo)本無菌標(biāo)本:血液、胸腔穿刺液、組織標(biāo)本非無菌標(biāo)本:支氣管鏡保護(hù)性毛刷、支氣管肺泡灌洗液非侵入性技術(shù)獲得的標(biāo)本

痰標(biāo)本等

痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰：下呼吸道感染最常見的癥狀。咯血：包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等。呼吸困難：呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能。肺部滲出性影像學(xué)改變伴咳嗽咳痰—膿性痰7/31/202318下呼吸道標(biāo)本

經(jīng)人工氣道吸痰：氣管切開、氣管插管患者經(jīng)支氣管鏡采樣：重癥病人應(yīng)爭取作支氣管鏡，用防污染毛刷（PSB）或單套毛刷直接采集下呼吸道標(biāo)本支氣管肺泡灌洗法（BALF）：支氣管鏡，灌入無菌生理鹽水，使之達(dá)肺泡，再回收，標(biāo)本應(yīng)做涂片檢查，鱗狀上皮細(xì)胞≤１％時(shí)，表示未受到口腔分泌物污染。胸腔積液：合并有胸水時(shí)，應(yīng)及時(shí)無菌抽取胸水置全自動血培養(yǎng)儀中細(xì)菌培養(yǎng)。支氣管鏡采集標(biāo)本支氣管肺泡灌洗液：定量培養(yǎng)>104CFU/ml，具有診斷意義。保護(hù)性毛刷：毛刷約僅能獲得0.001ml標(biāo)本，在空氣中很快會干燥導(dǎo)致細(xì)菌死亡，從而影響檢出率，應(yīng)放置于1ml液體運(yùn)送培養(yǎng)基（如生理鹽水和無菌肉湯）。經(jīng)氣管肺組織活檢：滴加少量無菌生理鹽水保持標(biāo)本濕潤，室溫送往實(shí)驗(yàn)室，禁止冷藏。207/31/2023支氣管肺泡灌洗液和保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)，比痰培養(yǎng)更有臨床診斷價(jià)值。注意事項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)處理<2ml的痰標(biāo)本,除非是完全膿性痰;除纖支鏡標(biāo)本外,每24h只應(yīng)送1份痰標(biāo)本且不應(yīng)被口咽部污染;直接顯微鏡檢查評估標(biāo)本質(zhì)量;支氣管標(biāo)本應(yīng)先通過革蘭染色來確定是否適合培養(yǎng)及時(shí)送檢，晨痰如果不能在2小時(shí)內(nèi)送檢或接種，應(yīng)冷藏保存，但會影響苛養(yǎng)菌的檢出率，也可考慮留取隨機(jī)痰自肺部咳出的痰7/31/202323痰涂片結(jié)果的報(bào)告方式合格標(biāo)本：-報(bào)告細(xì)胞種類及數(shù)量、病原菌的種類及數(shù)量

–報(bào)告細(xì)胞種類及數(shù)量、只報(bào)告胞內(nèi)病原菌的種類及數(shù)量

不合格標(biāo)本：

-報(bào)告細(xì)胞種類及數(shù)量、病原菌的種類及數(shù)量

–只報(bào)告細(xì)胞的種類及數(shù)量

支氣管肺泡灌洗液(BALF)BALF需要質(zhì)量判斷：鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞的百分比≤１％定量培養(yǎng)：VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≧104CFU/ml革蘭染色和培養(yǎng)分離株的相關(guān)性

胸腔穿刺液標(biāo)本10---50%肺炎患者伴胸腔積液系無菌體液，培養(yǎng)陽性具有重要意義，陽性率低可直接注入血培養(yǎng)瓶，提高陽性率可能分離出皮膚污染菌或胸腔引流管定植菌

呼吸道病原學(xué)診斷存在的問題送檢率低送檢標(biāo)本構(gòu)成比不合理規(guī)范標(biāo)本采集、運(yùn)送及保存規(guī)范微生物檢驗(yàn)流程方法學(xué)：敏感性、特異性、檢驗(yàn)周期及明確的臨床意義加強(qiáng)臨床溝通

二、尿液標(biāo)本的采集

尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據(jù)感染部位分為：

上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。尿液標(biāo)本采集指征尿液標(biāo)本的采集清潔中段尿液導(dǎo)尿管尿液恥骨上穿刺吸取尿液集尿法采集尿液尿液標(biāo)本采集1、盡量取早晨第一次尿液2、棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取中段尿3、詳細(xì)告知病人以下操作步驟（男性、女性）1、留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集2、采樣端口用酒精消毒；必要時(shí)，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；1、方法：消毒自臍以下至尿道之間區(qū)域的皮膚，局麻穿刺點(diǎn)部位；在恥骨聯(lián)合與臍連線上，高于恥骨聯(lián)合2cm處進(jìn)針刺入膀胱；取20ml尿液；2、可用于厭氧菌檢測1、懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，可用一清潔容器留24h尿液。2、取其沉渣10-15ml送檢。美國IDSA，不推薦采用常規(guī)的留置尿管的尿培養(yǎng)來觀察是否存在導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染；當(dāng)病人有癥狀時(shí)，應(yīng)拔除留置尿管，觀察三天，如果癥狀不消失，再考慮采集清潔中段尿送檢；對于無自主排尿意識的昏迷病人，應(yīng)在更換尿管后24小時(shí)內(nèi)留取管內(nèi)尿液——必要時(shí)先用稀釋的洗必泰溶液進(jìn)行膀胱沖洗，三小時(shí)后待消毒液被尿液沖淡后再采集標(biāo)本。ThomasM.Hooton,1SuzanneF.Bradley,3DianaD.Cardenas,etal.Diagnosis,Prevention,andTreatmentofCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAdults:2009InternationalClinicalPracticeGuidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:625–663.尿標(biāo)本尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的培養(yǎng)結(jié)果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時(shí)后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時(shí)，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。申請單上應(yīng)注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標(biāo)本。特別提醒通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上。應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前采集尿液。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。特別提醒

穿刺液主要包括:腦脊液膽汁胸水腹水心包液關(guān)節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細(xì)菌，在排除污染后應(yīng)視為病原菌，及時(shí)給予正確的治療，使病人早日恢復(fù)健康。三、穿刺液標(biāo)本的采集

1.采集時(shí)間：懷疑為腦膜炎的病人，應(yīng)立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標(biāo)本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，一般放入3個(gè)無菌試管，每個(gè)試管內(nèi)1～2ml。如用于檢測細(xì)菌或病毒，腦脊液量應(yīng)不少于1ml；如果用于檢測真菌或抗酸桿菌，腦脊液量應(yīng)大于或等于2ml。腦脊液收集腦脊液后，在常溫下15min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室。腦脊液標(biāo)本不可置冰箱保存，否則會使病原菌死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌。常溫下可保存24h。作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，建議同時(shí)作血培養(yǎng)。采集腦脊液的試管不需要加入防腐劑。特別提醒檢測時(shí)間懷疑感染存在，應(yīng)盡早采集標(biāo)本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后1~2天采集。采集方法首先用2%碘酊消毒皮膚。用針穿刺法抽取標(biāo)本或外科手術(shù)方法采集標(biāo)本，然后放入無菌試管或小瓶內(nèi)，立即送到實(shí)驗(yàn)室。盡可能采集更多的液體，至少1ml。膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）

微生物檢驗(yàn)尤其是藥敏試驗(yàn)的速度與準(zhǔn)確度兼顧的問題：能否保證在24小時(shí)內(nèi)完成培養(yǎng)、鑒定、藥敏結(jié)果？微生物檢驗(yàn)的誤診問題：如何正確界定分離自帶常居菌部位標(biāo)本中的細(xì)菌，到底定植菌還是感染菌？微生物檢驗(yàn)的漏診問題：對于那些感染癥狀明顯，治療效果不佳，但常規(guī)培養(yǎng)手段卻總是陰性的感染病例，如何給臨床解釋，又如何提供正確的經(jīng)驗(yàn)治療方向？臨床微生物檢驗(yàn)中公認(rèn)的幾大世界難題

56感染與定植/污染區(qū)別的關(guān)鍵

57盡管有任務(wù)分工，但對于一些較難的病例，臨床與微生物室的合作顯得尤為重要把好標(biāo)本質(zhì)量關(guān)，杜絕不合格標(biāo)本的流入堅(jiān)持涂片與培養(yǎng)相結(jié)合的手段，處理臨床標(biāo)本綜合運(yùn)用各種實(shí)驗(yàn)室檢查資料、以及臨床治療情況，正確界定分離菌意義對培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合的、實(shí)事求是的分析評價(jià)，提醒臨床醫(yī)生正確使用微生物檢驗(yàn)結(jié)論微生物室對于感染與定植/污染的技術(shù)手段58596061藥敏報(bào)告的前提：合格的痰標(biāo)本（自然咳痰）：

上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野肺泡灌洗液保護(hù)性毛刷下呼吸道標(biāo)本的致病菌報(bào)告62化膿性鏈球菌B群鏈球菌（兒童）新型隱球菌奴卡菌支氣管博德特菌霉菌下呼吸道標(biāo)本的致病菌報(bào)告63當(dāng)培養(yǎng)達(dá)到有意義數(shù)量時(shí)，報(bào)告：卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌綠膿桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥博克霍爾德菌不動桿菌腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道標(biāo)本的致病菌報(bào)告64當(dāng)培養(yǎng)少量，涂片見到時(shí)肺炎鏈球菌，報(bào)告藥敏流感嗜血桿菌，報(bào)告藥敏及β-內(nèi)酰胺酶下呼吸道標(biāo)本的致病菌報(bào)告65痰和支氣管吸取物培養(yǎng)的評價(jià)

66傷口、膿腫及其他污染部位的標(biāo)本呼吸道標(biāo)本：尿液標(biāo)本1-2種中量或大量生長的潛在致病菌做藥敏有正常菌群或可能污染菌來源的標(biāo)本67病原學(xué)對臨床抗菌治療的指導(dǎo)

68陰性檢測結(jié)果臨床意義

69呼吸道標(biāo)本常規(guī)方法（SP、BLAF）仍可能50%陰性，漏檢的可能病原菌為：肺鏈、流感嗜血軍團(tuán)菌結(jié)核/非結(jié)核分枝、諾卡菌、病毒等膿標(biāo)本專性厭氧菌苛養(yǎng)菌（淋球菌）“真陰性”的幾種可能

70新鮮組織（痰）標(biāo)本的涂片不可少！床旁涂片抗酸染色革蘭染色痰菌半定量如何從陰性結(jié)果挖掘“真金”

71標(biāo)本采集前已經(jīng)使用了抗生素厭氧菌、L型細(xì)菌膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，自然沒有活細(xì)菌生長。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，取基底部或邊緣部采樣方法：--針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠--棉簽對細(xì)菌的抑制性明明送檢的是膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細(xì)菌生長”？

72從常被忽略或漏檢的病原入手（檢測方法和培養(yǎng)時(shí)間）霉菌、分枝桿菌和奴卡菌（弱酸染色）、隱球菌某些少見真菌等從患者的基本臨床狀況建立病原體評估能力正常人“正常人”（隱匿性免疫功能缺陷）特殊群體如何從陰性結(jié)果挖掘“真金”

73漏檢的很大因素在臨床！沒有提出針對性的培養(yǎng)要求！！細(xì)菌監(jiān)測報(bào)告的局限性細(xì)菌標(biāo)本的局限性藥敏報(bào)告的局限性

正確理解陽性培養(yǎng)的臨床意義

74有菌血癥或敗血癥表現(xiàn)（寒戰(zhàn)、高熱、休克等）至少一次雙瓶陽性或連續(xù)多次單瓶陽性，鑒定藥敏結(jié)果完全相同病人有深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致病人近期有體內(nèi)植入物（例如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）抗G-桿菌藥物與常規(guī)抗葡萄球菌藥物治療無效（主要是MRCNS）血液中的CNS

75涂片的同時(shí)查看胸腹水、腦脊液常規(guī)檢查與生化檢查結(jié)果常規(guī)、生化結(jié)果正常或不考慮感染者，不必做進(jìn)一步傳代，鑒定藥敏更是無需再做當(dāng)這些部位的分離菌是CNS、棒狀桿菌、芽孢桿菌時(shí)可以不必處理；胸腹水、腦脊液培養(yǎng)陽性病例的處理方法76