心臟漂浮導(dǎo)管

急性心肌梗死并發(fā)癥：（）嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、低心排血綜合征；（）右室梗死的診斷及指導(dǎo)治療；（）各種機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔的鑒別診斷及指導(dǎo)治療。．臟器或重要臟器功能不全的重癥患者，如各種原因休克、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷、急慢性心腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷和治療。．、慢性心力衰竭患者，評(píng)價(jià)心功能或各種治療的效果。．別心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫綜合征（AR）S急性肺栓塞。．別引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的疾病，如縮窄性心包炎、限制型心肌病、心包壓塞。．臟病患者在心臟或非心臟手術(shù)以及高?；颊吒鞣N外科手術(shù)的圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證如下。．性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎。．控制的嚴(yán)重心律失常。．血異常及出血性疾患。一．原理利用氣囊血流導(dǎo)向?qū)Ч芗雌?dǎo)管（Swan在床邊通過靜脈置入，送抵肺動(dòng)脈，進(jìn)行右心各部壓力和肺毛細(xì)血管楔壓的測(cè)量并利用熱稀釋法原理測(cè)定心排血量。二．操作方法及程序血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)象主要為危重患者，故應(yīng)在有監(jiān)測(cè)條件和設(shè)備的場(chǎng)所如冠心病監(jiān)護(hù)室（C、危重監(jiān)護(hù)室（I、或手術(shù)室等進(jìn)行。對(duì)少數(shù)導(dǎo)管植入困難者，可在線投視下完成。．需的設(shè)備（）藥品：消毒用碘伏、1%多卡因、肝素鹽水、無菌注射器及各種搶救藥品。（）靜脈穿刺針和血管鞘、Swan-Ganz力沖洗系統(tǒng)、壓力換能器。（）生理監(jiān)測(cè)記錄儀、除顫器、臨時(shí)起搏器、氣管插管輔助通氣設(shè)備。．前準(zhǔn)備（）應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得配合，并簽署知情同意書。（）導(dǎo)管插入部位應(yīng)備皮、消毒、鋪無菌巾，提供盡可能大的無菌范圍。（）導(dǎo)管置入過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作并盡可能要求無菌環(huán)境。．術(shù)方法（）將漂浮導(dǎo)管置入經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈穿刺置入的鞘管內(nèi)，在壓力監(jiān)測(cè)下推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房時(shí)（距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的穿刺點(diǎn)約10~靜脈穿刺點(diǎn)40~囊充氣1.0~嚴(yán)密的心電和壓力的監(jiān)測(cè)下，平穩(wěn)推送導(dǎo)管，通過三尖瓣、右心室，進(jìn)入肺動(dòng)脈，直到肺楔壓圖形出現(xiàn)。正確的肺楔壓位置應(yīng)是在球囊充氣或放氣時(shí)總能見到肺動(dòng)脈壓力圖形的消失和再出現(xiàn)，即球囊充氣時(shí)記錄到肺楔壓，球囊放氣時(shí)記錄到肺動(dòng)脈壓。一般情況下，從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入45~股靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入65c則可到達(dá)肺動(dòng)脈的恰當(dāng)部位。確認(rèn)位置正確后將導(dǎo)管鎖定在鞘管上，用透明膠布包扎，必要時(shí)投照片再次確定位置。（）心排血量（CO測(cè)定方法：將漂浮導(dǎo)管熱敏電阻外連接端與監(jiān)護(hù)儀C附件相連；在漂浮導(dǎo)管右房腔近端用三通連接10射器和注射液的輸液管；啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀上的C開關(guān)，并進(jìn)行參數(shù)調(diào)定，待準(zhǔn)備（re號(hào)出現(xiàn)，用專用注射器吸入10溫生理鹽水，（心衰患者可用5%萄糖10ml排空氣體。按啟動(dòng)（st，5內(nèi)將10體快速、均勻、連續(xù)注入右心房。正確推注曲線應(yīng)平滑、無切跡、上升迅速。一般需測(cè)量次取平均值。熱稀釋法應(yīng)用正確時(shí)測(cè)定結(jié)果平均變異性約4%三．并發(fā)癥的預(yù)防及處理．律失常常發(fā)生于置管過程中或?qū)Ч軓姆蝿?dòng)脈滑脫到右心室時(shí)，尤其是高?；颊呷纾杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、休克、低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓等患者容易發(fā)生。預(yù)防措施包括在推送導(dǎo)管過程中，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右心房時(shí)即應(yīng)充盈氣囊。．管內(nèi)血栓形成見于高凝狀態(tài)，充血性心力衰竭、導(dǎo)管放置時(shí)間長(zhǎng)時(shí)。處理措施為用注射器抽出血凝塊，再用少量液體輕輕沖洗。如果不易吸出回血時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管。．染多見于多次移動(dòng)導(dǎo)管或病情需要而置管時(shí)間長(zhǎng)時(shí)。預(yù)防及處理措施包括嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管帶保護(hù)鞘，隔日局部換藥一次。一旦發(fā)生感染，立即拔除導(dǎo)管，并將導(dǎo)管頭送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極抗感染治療。．胸見于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，尤其易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾?。–O）或呼氣末正壓給氧的患者。處理措施為迅速從胸腔內(nèi)抽出氣體；少量氣體可自行吸收，無須特殊處理。．栓塞由于導(dǎo)管持續(xù)嵌頓肺小動(dòng)脈或測(cè)量嵌壓時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成強(qiáng)行沖洗等原因造成。處理包括球囊不充氣時(shí)持續(xù)出現(xiàn)肺楔壓圖形時(shí)應(yīng)回撤導(dǎo)管，重新定位，線胸片檢查導(dǎo)管位置；每次測(cè)定肺楔壓時(shí)間應(yīng)<15s．囊破裂發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時(shí)禁止再充氣，可用肺動(dòng)脈舒張壓估測(cè)左心功能。．見并發(fā)癥有（）肺動(dòng)脈破裂：由于氣囊充盈過度、用液體充盈氣囊、導(dǎo)管打折及原有肺動(dòng)脈高壓等造成。應(yīng)注意導(dǎo)管不宜置入過深；盡量減少氣囊充盈次數(shù)和充盈時(shí)間；避免導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)打折。（）束支傳導(dǎo)阻滯：由于導(dǎo)管對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)的刺激或損傷所致，一般為良性和暫時(shí)性的。應(yīng)盡量縮短在右心室內(nèi)的操作時(shí)間，盡快將導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈。（）導(dǎo)管打結(jié)：由于操作時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管所致，易發(fā)生于右房、右室擴(kuò)大的患者。預(yù)防措施為，當(dāng)導(dǎo)管向前推送入15仍無壓力改變時(shí)，應(yīng)緩慢回撤導(dǎo)管后再向前送，以避免導(dǎo)管打結(jié)。（）心臟損傷：由于在置管過程中氣囊充盈不足，或氣囊充盈時(shí)強(qiáng)撤導(dǎo)管造成。在回撤導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先放氣。四．主要指標(biāo)和臨床意義．房壓（rightatriRressure（）右房壓力正常值：正常平均右房壓（R為2~6mHg（）右房壓升高：見于瓣膜病、心肌病、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的右心室衰竭，繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭，心臟壓塞、心包積液或縮窄性心包炎，血管內(nèi)容量負(fù)荷過重。（）右房壓力降低：見于低血容量。．心室壓（rightventriculrpressure（）右室壓力正常值：正常右室收縮壓20~3期壓力為。舒張末期壓力5m室平均壓力25mmHg（）右室收縮壓升高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺動(dòng)脈瓣、瓣上或瓣下狹窄）；左向右分流的先天性心臟病（如房間隔、室間隔缺損）。（）右室舒張壓升高：與右房壓升高的原因相同。（）右室舒張壓降低見于：低血容量，三尖瓣狹窄。（）右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張?jiān)缙诘痛埂⑼砥谄脚_(tái)高原（平方根樣改變），即非順應(yīng)性圖形，見于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。．動(dòng)脈壓（pulmonaryarPpressure（）肺動(dòng)脈壓力正常值：收縮壓為20~3為6~12mmHg壓為10~1況下，肺動(dòng)脈收縮壓等于右室收縮壓。在無肺血管或二尖瓣病變存在時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓（PADP間接反映肺毛細(xì)血管楔壓，即PWP=4Hg（）肺動(dòng)脈壓增高：見于增加肺血管阻力的疾?。ㄈ缏宰枞苑尾?，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，如肺栓塞）；增加肺靜脈壓的疾病（如三尖瓣疾病、右室衰竭）；肺血流增加疾?。ㄈ绶块g隔或室間隔缺損導(dǎo)致左向右分流）。（）肺動(dòng)脈壓力降低：見于低血容量，肺動(dòng)脈瓣、瓣上或瓣下狹窄，三尖瓣狹窄，三尖瓣閉鎖。（）肺動(dòng)脈舒張壓高于P見于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD栓塞、成人呼吸窘迫綜合征（AR）S。．毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillar，dgepressur（）P常值：一般記錄P均壓。P均壓為：6~12mmHg（）P高：見于瓣膜病、高血壓、心肌病等引起的左心衰竭；容量負(fù)荷過重。（）P低：P均壓低于4~5m低血容量；急性心肌梗死時(shí)P均壓低于6~12m示低血容量。（）P形中的波消失：見于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性靜止。（）P形中出現(xiàn)高波或巨大波提示左房充盈過多，如任何原因?qū)е碌募被蚵远獍攴戳鳌．?dāng)P形中存在巨大波時(shí)，應(yīng)測(cè)量波平均值才能準(zhǔn)確反映左室充盈壓。．排出量（cardiactput心排出量，是指單位時(shí)間內(nèi)心臟的射血量。用升分（L/min表示。為便于不同患者比較，經(jīng)常用體表面積校正后的心臟指數(shù)（C）表示。心排出量和心臟指數(shù)是評(píng)價(jià)心血管功能的重要指標(biāo)。2（）C正常值：靜息狀態(tài)下C為：4~8L/mi為：2.4L/（min·m）。2（）C或C降低：見于各種原因?qū)е碌男牧λソ?、心源性休克和心包疾病。（）C或C增加見于：感染中毒性休克早期的高動(dòng)力狀態(tài)；貧血性心臟病代償階段。．操作中，術(shù)者、助手、巡回護(hù)士及監(jiān)護(hù)醫(yī)師均應(yīng)密切觀察心臟及生命體征變化。．測(cè)量壓力前行量程的調(diào)定，一般6~正次。．有呼吸困難的患者