ST段抬高心肌梗死(STMI)治療指南課件

ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南

1ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南1ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南1ＳＴ段抬高心肌梗死一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容2一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫，也是我院今后一段時(shí)間內(nèi)，治療該病的總的原則。3該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)

一．ＳＴＥＭＩ前的治療Ａ．識(shí)別有ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)的病人Ⅰ類：１．評(píng)估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危險(xiǎn)因素，以及這些危險(xiǎn)因素的控制情況。２．對(duì)所有存在≥２種主要危險(xiǎn)因素的病人，都要計(jì)算發(fā)生癥狀性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險(xiǎn)，以評(píng)估是否需要一級(jí)預(yù)防治療。4一．ＳＴＥＭＩ前的治療4一．ＳＴＥＭＩ前的治療4一．ＳＴＥＭＩ前的治療4３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計(jì)算，其１０年危險(xiǎn)大于２０％的病人），必須接受與臨床癥狀明顯ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療。5３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用1、阿司匹林（咀嚼）１６２～３25ｍｇ，除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。2、硝酸甘油（或消心痛）舌下含化3、血壓高者：心痛定含化6二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救6二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救6二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救6三．急診室的最初診斷和治療Ａ．急診室的最佳分揀方法醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組（急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點(diǎn)，建立一套如何治療ＳＴＥＭＩ的病人的書面方案。7三．急診室的最初診斷和治療7三．急診室的最初診斷和治療7三．急診室的最初診斷和治療7Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估Ⅰ類１．從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。２．由急診醫(yī)師事先確定的適合醫(yī)院特點(diǎn)的書面方案來選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工作人員進(jìn)行協(xié)作救治。8Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估8Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估8Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估8ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類１．對(duì)于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師判讀。9ⅰ.病史9ⅰ.病史9ⅰ.病史9２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。10２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ類１．實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。ⅴ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。11ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查11ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查11ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查11２．對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果。Ⅱａ類在纖溶治療后最初２４小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動(dòng)脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。12121212ⅵ．成像檢查Ⅰ類１．應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂）。２．在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂13ⅵ．成像檢查13ⅵ．成像檢查13ⅵ．成像檢查13Ⅱａ類１．在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用超聲心動(dòng)圖檢查來證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時(shí)。14Ⅱａ類14Ⅱａ類14Ⅱａ類14Ｃ．治療ａ．氧療Ⅰ類對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。伴有通氣功能障礙（肺水腫）的可用呼吸器加壓吸氧Ⅱａ類對(duì)于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都可以給予吸氧治療。15Ｃ．治療15Ｃ．治療15Ｃ．治療15ｂ．硝酸甘油Ⅰ類１．當(dāng)前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治療，總量可達(dá)３次，此后需要靜脈滴注硝酸甘油治療。２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。16ｂ．硝酸甘油16ｂ．硝酸甘油16ｂ．硝酸甘油16Ⅲ類１．收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜５０次／分）；心動(dòng)過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能單獨(dú)使用硝酸酯時(shí)可同時(shí)分別給予：多巴酚丁胺；竇房結(jié)興奮劑（心先安）；鈉離子阻滯劑（Ⅰc心律平）或?受體阻滯劑。２．在過去２４小時(shí)內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（４８小時(shí)內(nèi)曾用過他達(dá)拉非）的病人不能使用硝酸酯。17Ⅲ類17Ⅲ類17Ⅲ類17ｃ．鎮(zhèn)痛劑

1、硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。2、杜冷丁75—100mg肌注。18ｃ．鎮(zhèn)痛劑18ｃ．鎮(zhèn)痛劑18ｃ．鎮(zhèn)痛劑18ｄ．阿司匹林Ⅰ類１．在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ至３２５ｍｇ。雖然一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時(shí)使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。19ｄ．阿司匹林19ｄ．阿司匹林19ｄ．阿司匹林19ｅ．β受體阻滯劑Ⅰ類對(duì)于沒有禁忌證的病人，無論是否同時(shí)行纖溶治療，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。劑量：6.25—50mg（根據(jù)血壓、心率、心衰情況。20ｅ．β受體阻滯劑20ｅ．β受體阻滯劑20ｅ．β受體阻滯劑20Ⅱａ類對(duì)于沒有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動(dòng)過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。立即給予β受體阻滯劑治療，在沒有同時(shí)接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。21Ⅱａ類21Ⅱａ類21Ⅱａ類21ｆ．再灌注Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用纖溶（鏈激酶或尿激酶）治療方式還是ＰＣＩ方式，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時(shí)間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（ＰＣＩ）的間隔時(shí)間必須在９０分鐘內(nèi)。這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時(shí)間，而應(yīng)被視為可接受的最長時(shí)間，應(yīng)該鼓勵(lì)爭取更短的時(shí)間。22ｆ．再灌注22ｆ．再灌注22ｆ．再灌注22

再灌注方法的選擇在選擇再灌注治療類型時(shí)應(yīng)考慮下列問題：

a.癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時(shí)間：纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時(shí)間，最初２小時(shí)（尤其是第１個(gè)小時(shí)）內(nèi)進(jìn)行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而ＰＣＩ的療效相對(duì)不太取決于癥狀持續(xù)時(shí)間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴(kuò)張的目標(biāo)時(shí)間保持在９０分鐘內(nèi)。23再灌注方法的選擇23再灌注方法的選擇23再灌注方法的選擇23b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如心源性休克病人），則采用ＰＣＩ治療可能較好。c.出血危險(xiǎn)：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時(shí)，纖溶治療引起出血的危險(xiǎn)越高，則治療決策越強(qiáng)烈傾向于ＰＣＩ。d.轉(zhuǎn)運(yùn)到經(jīng)驗(yàn)豐富ＰＣＩ實(shí)驗(yàn)室所需時(shí)間：對(duì)于能進(jìn)行ＰＣＩ的醫(yī)院，ＰＣＩ的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療（但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。24b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如

如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率。及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。25如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０纖溶治療的適應(yīng)證Ⅰ類１．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。26纖溶治療的適應(yīng)證26纖溶治療的適應(yīng)證26纖溶治療的適應(yīng)證26Ⅱａ類１．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對(duì)持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開始時(shí)間在１２～２４小時(shí)內(nèi)，并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。27Ⅱａ類27Ⅱａ類27Ⅱａ類27禁忌證和注意事項(xiàng)Ⅰ類１．醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往３個(gè)月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往３個(gè)月內(nèi)缺血性卒中２．顱內(nèi)出血危險(xiǎn)很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必須采用ＰＣＩ而不是纖溶治療。28禁忌證和注意事項(xiàng)28禁忌證和注意事項(xiàng)28禁忌證和注意事項(xiàng)28三．住院治療Ａ．住院地點(diǎn)：Ⅰ類：１．ＳＴＥＭＩ病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和除顫.２．評(píng)價(jià)病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和β受體阻滯劑來控制心率，并評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。29三．住院治療29三．住院治療29三．住院治療29３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸氧。４．由有重癥監(jiān)護(hù)資格的人員負(fù)責(zé)護(hù)理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。５．按照根據(jù)實(shí)踐指南制定的方案組織實(shí)施對(duì)住在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的ＳＴＥＭＩ病人的醫(yī)療活動(dòng)。30３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。Ｂ．早期一般措施ⅰ．活動(dòng)強(qiáng)度Ⅲ類無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴(yán)重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不應(yīng)臥床休息超過１２～２４小時(shí).31６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部ⅱ．飲食Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量＜７％，膽固醇攝入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必須平衡各組食物，熱量攝入合適。３．有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。32ⅱ．飲食32ⅱ．飲食32ⅱ．飲食32ⅲ．醫(yī)院中的病人教育Ⅰ類住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療措施（即依從藥物治療、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙）。33ⅲ．醫(yī)院中的病人教育33ⅲ．醫(yī)院中的病人教育33ⅲ．醫(yī)院中的病人教育33ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥Ⅱａ類１．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與ＳＴＥＭＩ所致住院相關(guān)的行為改變。２．可以常規(guī)評(píng)估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。34ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥34ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥34ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥34Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評(píng)估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機(jī)械性并發(fā)（如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音）預(yù)示病人危險(xiǎn)性增加——建議轉(zhuǎn)院：提示需要迅速介入治療。對(duì)于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變（如發(fā)生休克）可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查。35Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層35Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層35Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層35Ｄ．藥物治療評(píng)估?。率荏w阻滯劑Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時(shí)內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療.36Ｄ．藥物治療評(píng)估36Ｄ．藥物治療評(píng)估36Ｄ．藥物治療評(píng)估36３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療。ⅱ．硝酸甘油Ⅰ類１．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)妨礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。37３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，則在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。３．已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0mmol/L），則應(yīng)該接受長期醛固酮阻斷(螺內(nèi)酯)治療。38２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣ２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75-162mg。２．由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。39ⅳ．抗血小板治療39ⅳ．抗血小板治療39ⅳ．抗血小板治療39３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的危險(xiǎn)。４．接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行ＰＣＩ的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少１個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者３個(gè)月，置入紫杉醇支架者６個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個(gè)月。40３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停ⅴ．抗凝治療Ⅰ類１．全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）低分子量肝素治療：劑量：3500—5000u皮下注射，4-6小時(shí)可重復(fù)一次。此后，12小時(shí)一次。41ⅴ．抗凝治療41ⅴ．抗凝治療41ⅴ．抗凝治療41ⅵ．吸氧Ⅰ類１．動(dòng)脈氧飽和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時(shí)后。42ⅵ．吸氧42ⅵ．吸氧42ⅵ．吸氧42Ｅ．梗死范圍評(píng)估梗死范圍測量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個(gè)重要部分。有５種主要方法可評(píng)估心梗范圍大小。?。碾妶D技術(shù)Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行ＥＣＧ隨訪檢查，以評(píng)估再灌注是否成功和／或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來部分確定）。43Ｅ．梗死范圍評(píng)估43Ｅ．梗死范圍評(píng)估43Ｅ．梗死范圍評(píng)估43ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法最為公認(rèn)的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測定法。ⅲ．放射性核素成像檢查最全面評(píng)估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。（本院目前不能做——可以送檢）44ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法44ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法44ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法44ⅴ．磁共振成像檢查磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準(zhǔn)確評(píng)估心梗的透壁和環(huán)形范圍。ⅳ．超聲心動(dòng)圖檢查全心功能或左心局部功能的檢查可評(píng)估ＳＴＥＭＩ和缺血對(duì)心臟功能的影響。45ⅴ．磁共振成像檢查45ⅴ．磁共振成像檢查45ⅴ．磁共振成像檢查45Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂?。鲃?dòng)力學(xué)評(píng)估１．懷疑有機(jī)械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥（即室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂伴心包填塞）必須：超聲心動(dòng)圖檢查。ⅱ．低血壓１．沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷.２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。46Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂46Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂46Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂463．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。4．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。ⅲ．低輸出狀態(tài)1、使用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左室功能和存在機(jī)械性并發(fā)癥的可能性。473．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。473．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。473．２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：ａ．正性肌力藥物支持。ｂ．轉(zhuǎn)南京：

主動(dòng)脈內(nèi)反搏；ＰＣＩ；ＣＡＢＧ、手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。48２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：48２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：48２．低輸出量狀態(tài)的治療建ⅳ．肺充血Ⅰ類１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。２．必須使用硫酸嗎啡。３．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐漸增加劑量。49ⅳ．肺充血49ⅳ．肺充血49ⅳ．肺充血49４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。５．肺充血病人，必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量速尿等）。6、沒有擴(kuò)容治療的病人慎用利尿劑治療。50４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ7．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。8．對(duì)于已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0ｍＥｑ／Ｌ），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。517．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持7．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持ⅴ．心源性休克Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測。注：由于本院不能做以上兩項(xiàng)檢查，故必須與患者家屬交代清楚。**解釋52ⅴ．心源性休克52ⅴ．心源性休克52ⅴ．心源性休克52３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克——建議轉(zhuǎn)院：適合血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）。53３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。５．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。54４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常?。倚孕穆墒С＃幔翌潰耦悾保?dāng)發(fā)生室顫（ＶＦ）或無脈室性心動(dòng)過速時(shí)，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200Ｊ，如果不成功，則行第二次200～300Ｊ電擊，此后，如有必要，則行第三次360Ｊ電擊。***注：本院沒有，必須與本人家屬交代清楚55Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常55Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常55Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常55Ⅱａ類．初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，則應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂（鉀＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和鎂＞2.0ｍｇ／ｄｌ），以防止室顫復(fù)發(fā)。56Ⅱａ類56Ⅱａ類56Ⅱａ類56Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛?。陌注耦悾保ㄗh采用阿司匹林治療ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治療為劑量６５０ｍｇ，口服，每４～６小時(shí)１次。２．如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療。57Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛57Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛57Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛57Ⅱａ類１．對(duì)于ＳＴＥＭＩ后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ．秋水仙堿0.6ｍｇ，每12小時(shí)口服１次。ｂ．對(duì)乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小時(shí)口服１次。58Ⅱａ類58Ⅱａ類58Ⅱａ類58Ⅱｂ類１．可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，但是，這些藥物不應(yīng)長期使用，因?yàn)檫@些藥物對(duì)血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴(kuò)大梗死范圍的危險(xiǎn)。２．皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥物治療無效的心包炎病人的最后一種治療手段。建議：使用甲強(qiáng)龍59Ⅱｂ類59Ⅱｂ類59Ⅱｂ類59Ⅲ類１．不能使用布洛芬來緩解疼痛，因?yàn)樵撍幾钄喟⑺酒チ值目寡“遄饔?，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴(kuò)大。ⅱ．復(fù)發(fā)性缺血／梗死Ⅰ類１．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療。60Ⅲ類60Ⅲ類60Ⅲ類60２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物（硝酸甘油加量）治療之外——建議轉(zhuǎn)院：應(yīng)行血運(yùn)重建（適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）。61２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或Ⅱａ類復(fù)發(fā)ＳＴ段抬高（5天）和缺血型胸部不適（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在６０分鐘以內(nèi)）可以（再次）給予纖溶治療。62Ⅱａ類62Ⅱａ類62Ⅱａ類62Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療1、出院后必須建議：去南京冠狀動(dòng)脈造影，來確定是否需要血運(yùn)重建。2、超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左心室功能，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3、下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死的病人必須行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估及排除可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴(kuò)大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。63Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療63Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療63Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后ｄ．左心室功能

所有ＳＴＥＭＩ病人都要測定左室射血分?jǐn)?shù)。Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。２．在ＳＴＥＭＩ后無創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中?；蚋呶１憩F(xiàn)的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。64ｄ．左心室功能64ｄ．左心室功能64ｄ．左心室功能64３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動(dòng)脈瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，則應(yīng)（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。４．在ＳＴＥＭＩ急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭的生存者，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。65３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂Ｌ．二級(jí)預(yù)防Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必須制定二級(jí)預(yù)防治療計(jì)劃。ⅰ．降脂治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ康復(fù)出院時(shí)，即要開始低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的７％以下和膽固醇低于２００ｍｇ／天）。鼓勵(lì)增加以下食物攝入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以達(dá)到并保持健康體重。66Ｌ．二級(jí)預(yù)防66Ｌ．二級(jí)預(yù)防66Ｌ．二級(jí)預(yù)防66２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄，則要在入院２４小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測血脂。３．ＳＴＥＭＩ后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于正常值。ａ．低密度脂蛋白膽固醇增高時(shí)，必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類藥物。4．膽固醇水平不高時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)非藥物治療（例如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇。67２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄ⅱ．體重處理Ⅰ類：建議測量腰圍及體重1、腰圍中國人男：85cm，女80cm。2、體重：男（身高-100cm）115%（kg）

女（身高-100cm）95%（kg）iii.戒煙

包括被動(dòng)吸煙68ⅱ．體重處理68ⅱ．體重處理68ⅱ．體重處理68ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人必須無限期口服阿司匹林治療，每天劑量７５～１６２ｍｇ。２．存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75ｍｇ，１次／天）或潘生丁、丹參制劑。Ⅲ類１．不能使用布洛芬。***解釋69ⅳ．抗血小板治療69ⅳ．抗血小板治療69ⅳ．抗血小板治療69ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有使用ＡＣＥ抑制劑的禁忌證，則在出院時(shí)都要處方使用這類藥物。２．已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果無明顯腎功能不全或高血鉀（鉀必須≤5.0ｍＥｑ／l）則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷（螺內(nèi)酯）治療。70ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)70ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)70ⅴ．抑制腎素－血管緊３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的ＳＴＥＭＩ病人，必須在出院時(shí)處方使用ＡＲＢ。纈沙坦和替米沙坦已經(jīng)證實(shí)對(duì)該適應(yīng)證有確切療效。71３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或左室射血分３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或左室射血分ⅵ．β受體阻滯劑Ⅰ類１．除了有禁忌證的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要接受β受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒有立即開始治療，則必須立即開始治療，并且給予無限期持續(xù)治療。２．有中度或重度左心功能衰竭的病人必須小劑量開始逐漸增加。72ⅵ．β受體阻滯劑72ⅵ．β受體阻滯劑72ⅵ．β受體阻滯劑72ⅶ．血壓控制Ⅰ類１．必須使用藥物治療高血壓，將目標(biāo)水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在130/80mmHg以下。２．所有血壓≥120/80mmHg的病人都要開始進(jìn)行生活方式調(diào)整（體重控制，飲食改變，體育活動(dòng)和限制鈉攝入）。Ⅲ類１．不應(yīng)采用短效的鈣通道阻滯劑來治療高血壓。建議中、長效。73ⅶ．血壓控制73ⅶ．血壓控制73ⅶ．血壓控制73ⅷ．糖尿病治療Ⅰ類１．必須有效治療降血糖，建議使用胰島素，

四段血糖小于8mmol/L使ＨｂＡ１ｃ＜７％。74ⅷ．糖尿病治療74ⅷ．糖尿病治療74ⅷ．糖尿病治療74ⅹ．華法林治療Ⅰ類１．對(duì)于有下列抗凝治療適應(yīng)證而對(duì)阿司匹林過敏的ＳＴＥＭＩ后病人，應(yīng)行華法林治療：ａ．無支架置入（INR2.5-3.5）。ｂ．有支架置入并同時(shí)使用氯吡格雷７５ｍｇ／天（INR2.0-3.0）。２．在ＳＴＥＭＩ后沒有支架置入而對(duì)阿司匹林過敏的病人中，華法林（INR2.0-3.0）是一種除氯吡格雷之外的有用方法。75ⅹ．華法林治療75ⅹ．華法林治療75ⅹ．華法林治療75３．ＳＴＥＭＩ后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用華法林（INR2.0-3.0）。４．ＳＴＥＭＩ后影像學(xué)檢查觀察到左心室有血栓的病人，必須處方使用華法林至少３個(gè)月，出血危險(xiǎn)沒有升高的病人必須堅(jiān)持無限期治療。５．沒有支架置入并有抗凝治療適應(yīng)證的ＳＴＥＭＩ后病人，必須處方使用單純?nèi)A法林（INR2.5-3.5）或華法林（INR2.0-3.0）聯(lián)合阿司匹林（75-162ｍｇ）。76３．ＳＴＥＭＩ后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用３．ＳＴＥＭＩ后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用

體育活動(dòng)Ⅰ類１．根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估（理想情況下，根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果來指導(dǎo)處方），要鼓勵(lì)所有ＳＴＥＭＩ恢復(fù)中病人最好每天１次，至少每周３次或４次運(yùn)動(dòng)３０多分鐘（步行，慢跑，踏車運(yùn)動(dòng)或其他有氧運(yùn)動(dòng)），并輔以日?；顒?dòng)的增加（如工作間歇步行，園藝和家務(wù)）。２．如果可行，建議給ＳＴＥＭＩ病人，特別是有多種可調(diào)節(jié)危險(xiǎn)因素的病人和／或有中度至高度危險(xiǎn)的病人，提供心臟康復(fù)／二級(jí)預(yù)防計(jì)劃，這些病人應(yīng)在監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。77體育活動(dòng)77體育活動(dòng)77體育活動(dòng)77四．長期治療Ａ．ＳＴＥＭＩ的心理社會(huì)影響１．必須評(píng)估病人的心理社會(huì)狀態(tài)，包括詢問有關(guān)抑郁、焦慮或睡眠障礙的癥狀以及社會(huì)支持環(huán)境。78四．長期治療78四．長期治療78四．長期治療78Ｂ．隨訪Ⅰ類１．隨訪時(shí)要確定病人是否存在心血管癥狀并進(jìn)行心功能分級(jí)。２．隨訪時(shí)必須評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有藥物，必須相應(yīng)逐漸增加ＡＣＥ抑制劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物劑量。３．必須審查并堅(jiān)持落實(shí)出院前的危險(xiǎn)評(píng)估和有關(guān)復(fù)查的計(jì)劃。其內(nèi)容包括：對(duì)于ＳＴＥＭＩ后早期射血分?jǐn)?shù)為0.31-0.40或更低的病人，復(fù)查左心功能，并在可能的情況下進(jìn)行Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測，可能情況下，可考慮（轉(zhuǎn)南京）使用可置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。79Ｂ．隨訪79Ｂ．隨訪79Ｂ．隨訪79４．醫(yī)師必須向病人及其家屬評(píng)述并強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防原則。５．隨訪時(shí)必須評(píng)估病人的心理社會(huì)狀態(tài)，包括詢問有關(guān)抑郁、焦慮或睡眠障礙的癥狀以及社會(huì)支持環(huán)境。６．隨訪時(shí)醫(yī)師必須與病人詳細(xì)討論有關(guān)體育活動(dòng)、恢復(fù)工作、性生活和旅行（包括駕車和乘飛機(jī)）的問題。７．在病人出院后，必須詢問病人及其家人是否有興趣參加心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。80４．醫(yī)師必須向病人及其家屬評(píng)述并強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防原則。80４．醫(yī)師必須向病人及其家屬評(píng)述并強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)二級(jí)預(yù)防原則。80４Q&A問答環(huán)節(jié)

敏而好學(xué)，不恥下問。

學(xué)問學(xué)問，邊學(xué)邊問。

He

is

quick

and

eager

to

learn.

Learning

is

learning

and

asking.81Q&A問答環(huán)節(jié)

敏而好學(xué)，不恥下問。

學(xué)問學(xué)問，邊學(xué)邊問。

Q&A問答環(huán)節(jié)

敏而好學(xué)，不恥下問。

學(xué)問學(xué)問，邊學(xué)邊問。

結(jié)束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對(duì)我們工作的支持與積極的參與。課程后會(huì)發(fā)放課程滿意度評(píng)估表，如果對(duì)我們課程或者工作有什么建議和意見，也請(qǐng)寫在上邊，來自于您的聲音是對(duì)我們最大的鼓勵(lì)和幫助，大家在填寫評(píng)估表的同時(shí)，也預(yù)祝各位步步高升，真心期待著再次相會(huì)！82結(jié)束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對(duì)我結(jié)束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對(duì)我謝謝您的觀看與聆聽Thankyouforwatchingandlistening83謝謝您的觀看與聆聽83謝謝您的觀看與聆聽83謝謝您的觀看與聆聽83ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南

84ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南1ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南84ＳＴ段抬高心肌梗一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容85一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主一二請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主要敘述內(nèi)容整體概述三請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的主該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫，也是我院今后一段時(shí)間內(nèi)，治療該病的總的原則。86該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)該指南主要介紹了國內(nèi)外近年來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)

一．ＳＴＥＭＩ前的治療Ａ．識(shí)別有ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)的病人Ⅰ類：１．評(píng)估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危險(xiǎn)因素，以及這些危險(xiǎn)因素的控制情況。２．對(duì)所有存在≥２種主要危險(xiǎn)因素的病人，都要計(jì)算發(fā)生癥狀性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險(xiǎn)，以評(píng)估是否需要一級(jí)預(yù)防治療。87一．ＳＴＥＭＩ前的治療4一．ＳＴＥＭＩ前的治療87一．ＳＴＥＭＩ前的治療4３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計(jì)算，其１０年危險(xiǎn)大于２０％的病人），必須接受與臨床癥狀明顯ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療。88３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素（如糖尿二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用1、阿司匹林（咀嚼）１６２～３25ｍｇ，除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。2、硝酸甘油（或消心痛）舌下含化3、血壓高者：心痛定含化89二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救6二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救89二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)院前急救三．急診室的最初診斷和治療Ａ．急診室的最佳分揀方法醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組（急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點(diǎn)，建立一套如何治療ＳＴＥＭＩ的病人的書面方案。90三．急診室的最初診斷和治療7三．急診室的最初診斷和治療90三．急診室的最初診斷和治療7Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估Ⅰ類１．從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。２．由急診醫(yī)師事先確定的適合醫(yī)院特點(diǎn)的書面方案來選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工作人員進(jìn)行協(xié)作救治。91Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估8Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估91Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估8ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類１．對(duì)于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師判讀。92ⅰ.病史9ⅰ.病史92ⅰ.病史9２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。93２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ類１．實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。ⅴ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。94ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查11ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查94ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查11２．對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果。Ⅱａ類在纖溶治療后最初２４小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動(dòng)脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。95129512ⅵ．成像檢查Ⅰ類１．應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂）。２．在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂96ⅵ．成像檢查13ⅵ．成像檢查96ⅵ．成像檢查13Ⅱａ類１．在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用超聲心動(dòng)圖檢查來證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時(shí)。97Ⅱａ類14Ⅱａ類97Ⅱａ類14Ｃ．治療ａ．氧療Ⅰ類對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。伴有通氣功能障礙（肺水腫）的可用呼吸器加壓吸氧Ⅱａ類對(duì)于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都可以給予吸氧治療。98Ｃ．治療15Ｃ．治療98Ｃ．治療15ｂ．硝酸甘油Ⅰ類１．當(dāng)前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治療，總量可達(dá)３次，此后需要靜脈滴注硝酸甘油治療。２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。99ｂ．硝酸甘油16ｂ．硝酸甘油99ｂ．硝酸甘油16Ⅲ類１．收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜５０次／分）；心動(dòng)過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能單獨(dú)使用硝酸酯時(shí)可同時(shí)分別給予：多巴酚丁胺；竇房結(jié)興奮劑（心先安）；鈉離子阻滯劑（Ⅰc心律平）或?受體阻滯劑。２．在過去２４小時(shí)內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（４８小時(shí)內(nèi)曾用過他達(dá)拉非）的病人不能使用硝酸酯。100Ⅲ類17Ⅲ類100Ⅲ類17ｃ．鎮(zhèn)痛劑

1、硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。2、杜冷丁75—100mg肌注。101ｃ．鎮(zhèn)痛劑18ｃ．鎮(zhèn)痛劑101ｃ．鎮(zhèn)痛劑18ｄ．阿司匹林Ⅰ類１．在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ至３２５ｍｇ。雖然一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時(shí)使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。102ｄ．阿司匹林19ｄ．阿司匹林102ｄ．阿司匹林19ｅ．β受體阻滯劑Ⅰ類對(duì)于沒有禁忌證的病人，無論是否同時(shí)行纖溶治療，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。劑量：6.25—50mg（根據(jù)血壓、心率、心衰情況。103ｅ．β受體阻滯劑20ｅ．β受體阻滯劑103ｅ．β受體阻滯劑20Ⅱａ類對(duì)于沒有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動(dòng)過速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。立即給予β受體阻滯劑治療，在沒有同時(shí)接受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在接受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。104Ⅱａ類21Ⅱａ類104Ⅱａ類21ｆ．再灌注Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用纖溶（鏈激酶或尿激酶）治療方式還是ＰＣＩ方式，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時(shí)間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（ＰＣＩ）的間隔時(shí)間必須在９０分鐘內(nèi)。這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時(shí)間，而應(yīng)被視為可接受的最長時(shí)間，應(yīng)該鼓勵(lì)爭取更短的時(shí)間。105ｆ．再灌注22ｆ．再灌注105ｆ．再灌注22

再灌注方法的選擇在選擇再灌注治療類型時(shí)應(yīng)考慮下列問題：

a.癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時(shí)間：纖溶治療的效果取決于癥狀持續(xù)時(shí)間，最初２小時(shí)（尤其是第１個(gè)小時(shí)）內(nèi)進(jìn)行纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而ＰＣＩ的療效相對(duì)不太取決于癥狀持續(xù)時(shí)間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴(kuò)張的目標(biāo)時(shí)間保持在９０分鐘內(nèi)。106再灌注方法的選擇23再灌注方法的選擇106再灌注方法的選擇23b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如心源性休克病人），則采用ＰＣＩ治療可能較好。c.出血危險(xiǎn)：在兩種類型的再灌注治療都可選擇時(shí)，纖溶治療引起出血的危險(xiǎn)越高，則治療決策越強(qiáng)烈傾向于ＰＣＩ。d.轉(zhuǎn)運(yùn)到經(jīng)驗(yàn)豐富ＰＣＩ實(shí)驗(yàn)室所需時(shí)間：對(duì)于能進(jìn)行ＰＣＩ的醫(yī)院，ＰＣＩ的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療（但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ）。107b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高（如

如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率。及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。108如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０如果開始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲６０纖溶治療的適應(yīng)證Ⅰ類１．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。109纖溶治療的適應(yīng)證26纖溶治療的適應(yīng)證109纖溶治療的適應(yīng)證26Ⅱａ類１．在無禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。２．在無禁忌證的情況下，對(duì)持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開始時(shí)間在１２～２４小時(shí)內(nèi)，并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。110Ⅱａ類27Ⅱａ類110Ⅱａ類27禁忌證和注意事項(xiàng)Ⅰ類１．醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往３個(gè)月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往３個(gè)月內(nèi)缺血性卒中２．顱內(nèi)出血危險(xiǎn)很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必須采用ＰＣＩ而不是纖溶治療。111禁忌證和注意事項(xiàng)28禁忌證和注意事項(xiàng)111禁忌證和注意事項(xiàng)28三．住院治療Ａ．住院地點(diǎn)：Ⅰ類：１．ＳＴＥＭＩ病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測，并且很方便行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和除顫.２．評(píng)價(jià)病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和β受體阻滯劑來控制心率，并評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。112三．住院治療29三．住院治療112三．住院治療29３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸氧。４．由有重癥監(jiān)護(hù)資格的人員負(fù)責(zé)護(hù)理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。５．按照根據(jù)實(shí)踐指南制定的方案組織實(shí)施對(duì)住在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的ＳＴＥＭＩ病人的醫(yī)療活動(dòng)。113３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸３．通過監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)。Ｂ．早期一般措施ⅰ．活動(dòng)強(qiáng)度Ⅲ類無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴(yán)重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不應(yīng)臥床休息超過１２～２４小時(shí).114６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部６．在能最佳檢測ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部ⅱ．飲食Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量＜７％，膽固醇攝入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必須平衡各組食物，熱量攝入合適。３．有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。115ⅱ．飲食32ⅱ．飲食115ⅱ．飲食32ⅲ．醫(yī)院中的病人教育Ⅰ類住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療措施（即依從藥物治療、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙）。116ⅲ．醫(yī)院中的病人教育33ⅲ．醫(yī)院中的病人教育116ⅲ．醫(yī)院中的病人教育33ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥Ⅱａ類１．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與ＳＴＥＭＩ所致住院相關(guān)的行為改變。２．可以常規(guī)評(píng)估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。117ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥34ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥117ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥34Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)過程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評(píng)估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機(jī)械性并發(fā)（如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音）預(yù)示病人危險(xiǎn)性增加——建議轉(zhuǎn)院：提示需要迅速介入治療。對(duì)于沒有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變（如發(fā)生休克）可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查。118Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層35Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層118Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層35Ｄ．藥物治療評(píng)估?。率荏w阻滯劑Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時(shí)內(nèi)接受β受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療。２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)沒有接受β受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療.119Ｄ．藥物治療評(píng)估36Ｄ．藥物治療評(píng)估119Ｄ．藥物治療評(píng)估36３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療。ⅱ．硝酸甘油Ⅰ類１．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)妨礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。120３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，則在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。３．已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全，肌酐必須≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0mmol/L），則應(yīng)該接受長期醛固酮阻斷(螺內(nèi)酯)治療。121２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣ２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，此后，如果沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，每天劑量為75-162mg。２．由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。122ⅳ．抗血小板治療39ⅳ．抗血小板治療122ⅳ．抗血小板治療39３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過出血的危險(xiǎn)。４．接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行ＰＣＩ的病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少１個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者３個(gè)月，置入紫杉醇支架者６個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個(gè)月。123３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停ⅴ．抗凝治療Ⅰ類１．全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的ＳＴＥＭＩ后病人（大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）低分子量肝素治療：劑量：3500—5000u皮下注射，4-6小時(shí)可重復(fù)一次。此后，12小時(shí)一次。124ⅴ．抗凝治療41ⅴ．抗凝治療124ⅴ．抗凝治療41ⅵ．吸氧Ⅰ類１．動(dòng)脈氧飽和度低（ＳａＯ２＜９０％）或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時(shí)后。125ⅵ．吸氧42ⅵ．吸氧125ⅵ．吸氧42Ｅ．梗死范圍評(píng)估梗死范圍測量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個(gè)重要部分。有５種主要方法可評(píng)估心梗范圍大小。?。碾妶D技術(shù)Ⅰ類１．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行ＥＣＧ隨訪檢查，以評(píng)估再灌注是否成功和／或梗死范圍（可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來部分確定）。126Ｅ．梗死范圍評(píng)估43Ｅ．梗死范圍評(píng)估126Ｅ．梗死范圍評(píng)估43ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法最為公認(rèn)的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測定法。ⅲ．放射性核素成像檢查最全面評(píng)估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。（本院目前不能做——可以送檢）127ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法44ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法127ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法44ⅴ．磁共振成像檢查磁共振成像檢查測量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準(zhǔn)確評(píng)估心梗的透壁和環(huán)形范圍。ⅳ．超聲心動(dòng)圖檢查全心功能或左心局部功能的檢查可評(píng)估ＳＴＥＭＩ和缺血對(duì)心臟功能的影響。128ⅴ．磁共振成像檢查45ⅴ．磁共振成像檢查128ⅴ．磁共振成像檢查45Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂?。鲃?dòng)力學(xué)評(píng)估１．懷疑有機(jī)械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥（即室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂伴心包填塞）必須：超聲心動(dòng)圖檢查。ⅱ．低血壓１．沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷.２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。129Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂46Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂129Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂463．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。4．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。ⅲ．低輸出狀態(tài)1、使用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左室功能和存在機(jī)械性并發(fā)癥的可能性。1303．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。473．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。1303２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：ａ．正性肌力藥物支持。ｂ．轉(zhuǎn)南京：

主動(dòng)脈內(nèi)反搏；ＰＣＩ；ＣＡＢＧ、手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。131２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：48２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：131２．低輸出量狀態(tài)的治療ⅳ．肺充血Ⅰ類１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。２．必須使用硫酸嗎啡。３．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐漸增加劑量。132ⅳ．肺充血49ⅳ．肺充血132ⅳ．肺充血49４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。５．肺充血病人，必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量速尿等）。6、沒有擴(kuò)容治療的病人慎用利尿劑治療。133４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ7．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐漸增加劑量。8．對(duì)于已經(jīng)接受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0ｍＥｑ／Ｌ），則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療。1347．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持7．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)防。對(duì)于住院期間持ⅴ．心源性休克Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測。注：由于本院不能做以上兩項(xiàng)檢查，故必須與患者家屬交代清楚。**解釋135ⅴ．心源性休克52ⅴ．心源性休克135ⅴ．心源性休克52３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克——建議轉(zhuǎn)院：適合血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）。136３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。５．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。137４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行４．發(fā)生了心源性休克，不適合（或患者及其家屬不同意）進(jìn)一步行Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常?。倚孕穆墒С＃幔翌潰耦悾保?dāng)發(fā)生室顫（ＶＦ）或無脈室性心動(dòng)過速時(shí)，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200Ｊ，如果不成功，則行第二次200～300Ｊ電擊，此后，如有必要，則行第三次360Ｊ電擊。***注：本院沒有，必須與本人家屬交代清楚138Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常55Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常138Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常5Ⅱａ類．初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，則應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂（鉀＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和鎂＞2.0ｍｇ／ｄｌ），以防止室顫復(fù)發(fā)。139Ⅱａ類56Ⅱａ類139Ⅱａ類56Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛ⅰ．心包炎Ⅰ類１．建議采用阿司匹林治療ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治療為劑量６５０ｍｇ，口服，每４～６小時(shí)１次。２．如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療。140Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛57Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛140Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛5Ⅱａ類１．對(duì)于ＳＴＥＭＩ后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ．秋水仙堿0.6ｍｇ，每12小時(shí)口服１次。ｂ．對(duì)乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小時(shí)口服１次。141Ⅱａ類58Ⅱａ類141Ⅱａ類58Ⅱｂ類１．可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，但是，這些藥物不應(yīng)長期使用，因?yàn)檫@些藥物對(duì)血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴(kuò)大梗死范圍的危險(xiǎn)。２．皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥物治療無效的心包炎病人的最后一種治療手段。建議：使用甲強(qiáng)龍142Ⅱｂ類59Ⅱｂ類142Ⅱｂ類59Ⅲ類１．不能使用布洛芬來緩解疼痛，因?yàn)樵撍幾钄喟⑺酒チ值目寡“遄饔?，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴(kuò)大。ⅱ．復(fù)發(fā)性缺血／梗死Ⅰ類１．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療。143Ⅲ類60Ⅲ類143Ⅲ類60２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物（硝酸甘油加量）治療之外——建議轉(zhuǎn)院：應(yīng)行血運(yùn)重建（適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）。144２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或Ⅱａ類復(fù)發(fā)ＳＴ段抬高（5天）和缺血型胸部不適（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在６０分鐘以內(nèi)）可以（再次）給予纖溶治療。145Ⅱａ類62Ⅱａ類145Ⅱａ類62Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療1、出院后必須建議：去南京冠狀動(dòng)脈造影，來確定是否需要血運(yùn)重建。2、超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估左心室功能，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3、下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死的病人必須行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估及排除可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴(kuò)大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。146Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療63Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療146Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗ｄ．左心室功能

所有ＳＴＥＭＩ病人都要測定左室射血分?jǐn)?shù)。Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。２．在ＳＴＥＭＩ后無創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中?；蚋呶１憩F(xiàn)的病人，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。147ｄ．左心室功能64ｄ．左心室功能147ｄ．左心室功能64３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動(dòng)脈瘤或左心室室壁瘤）的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，則應(yīng)（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。４．在ＳＴＥＭＩ急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭的生存者，必須（轉(zhuǎn)南京）行冠脈造影檢查。148３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂Ｌ．二級(jí)預(yù)防Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必須制定二級(jí)預(yù)防治療計(jì)劃。ⅰ．降脂治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ康復(fù)出院時(shí)，即要開始低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療（飽和脂肪占總熱量的７％以下和膽固醇低于２００ｍｇ／天）。鼓勵(lì)增加以下食物攝入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以達(dá)到并保持健康體重。149Ｌ．二級(jí)預(yù)防66Ｌ．二級(jí)預(yù)防149Ｌ．二級(jí)預(yù)防66２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄，則要在入院２４小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測血脂。３．ＳＴＥＭＩ后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于正常值。ａ．低密度脂蛋白膽固醇增高時(shí)，必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類藥物。4．膽固醇水平不高時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)非藥物治療（例如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇。150２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄２．必須獲得病人過去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒有這方面記錄ⅱ．體重處理Ⅰ類：建議測量腰圍及體重1、腰圍中國人男：85cm，女80cm。2、體重：男（身高-100cm）115%（kg