心臟驟停處理

心臟驟停處理心臟驟停生存率低，據(jù)不同情況其生存在5％～60％之間。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復蘇〔resuscitation CPR〕和盡早進行復律治療。心肺復蘇又分初級心肺復蘇和高級心肺復蘇，可按照以下順序進行：〔一〕識別心臟驟停當患者意外發(fā)生意識喪失時，首先需要判斷患者的反響，觀察皮膚顏色，有無呼吸運動，可以拍打或搖動患者，并大聲問“你還好嗎?〞。如判斷患者無反響時，應(yīng)立即開始初級心肺復蘇，并以最短時間判斷有無脈搏〔 0秒鐘內(nèi)完成〕。立臟驟的診?！捕尘炔谎訉嵭姆翁K的時應(yīng)設(shè)〔打或呼他人打〕通急救醫(yī)療系〔dl ，EMS〕?！撤翁K即根底動〔bcet BLS〕，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進行。其主要措施包括開通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓，被簡稱為ABC〔，breathing，circulation 〕三步曲。首先應(yīng)該保持正確的體位，仰臥在鞏固的平面上，在患者的一側(cè)進行復蘇。1．開通氣道保持呼吸道通是功復蘇的要步，可采抬頦法開放氣道。方法是：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)去除患者口中的異物和嘔吐物，患者義齒松動應(yīng)取下。2．人工呼吸開放氣道后，將朵貼近患的鼻附近，無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。假設(shè)無上述體征可確定無呼吸，應(yīng)立即實施人工通氣，判斷及評價時間不應(yīng)超過 0秒。.1/9心臟驟停處理首先進行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時間1秒以，保足的潮量使胸廓起伏無是否胸廓伏兩次工氣后該即胸按。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當時間或條件不允許時，可以采用口對口、口對鼻或口對通氣防護裝置呼吸?？趯诤粑且环N快捷有效的通氣方法，施救者呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求，但首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置患手指鼻，吸口，用唇患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保呼吸時有胸廓起伏〔圖3-4-1〕。施救者實施人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣。無論是單人還是雙人進行心肺復蘇時，按壓和通氣的比例為30：2，交替進行。上述通氣方式只是臨時性搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥。3．胸外按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓時，血流產(chǎn)生的原理比擬復雜，主要是基于胸泵機制和心泵機制。通過胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流，為進一步復蘇創(chuàng)造條件。人工胸外按壓時，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，救助者跪在其旁。假設(shè)胸外按壓在床上進行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，防止發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，按壓胸骨的幅度為大約3～5cm，按壓后使胸廓恢復原來位置，按壓和放松的時間大致相等〔圖3-4-2〕。放松時雙手不要開胸壁，按壓頻率為00次/分。在胸外按壓中應(yīng)努力減少中斷，盡量不超過0秒鐘，除外一些特殊操作，如建立人工氣道或者進行除顫。.2/9心臟驟停處理胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量防止并發(fā)癥發(fā)生。不推薦進行胸前叩擊，有可能使心律惡化，如使VT加快，T轉(zhuǎn)為VF，或轉(zhuǎn)為完性心阻滯，引起心停搏。4．除顫心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使得心肌細胞在瞬間同時除極，終止導致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復竇性心律。由于室顫是非創(chuàng)傷心跳驟停患者中最常見的心律失常，可以在EMS到達之前，進行一段時間CPR〔例如5個循環(huán)或者大約2分鐘〕后。如果具備AED自動電除顫儀，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用CPR和AED。由于AED便于攜帶、容易操作，能自動識別心電圖并提示進行除顫，非專業(yè)人員也可以操作?！菜摹掣呒壭姆螐吞K即高級生命支持〔advancedlifeslapport 上應(yīng)用輔助備、特殊術(shù)等建更為有效通氣和血循環(huán)，主措施包括管插管建通氣、除轉(zhuǎn)復心成為血流力學穩(wěn)定心律、建靜脈通路應(yīng)用必要藥物維持恢復的環(huán)。心電、血壓、搏血氧飽度、呼氣二氧化碳壓測定等須持續(xù)測，必要還需要進有創(chuàng)血流力學監(jiān)測如動脈血分析、動壓、中動脈壓、動脈壓等。1．通氣與氧供如果患者自主呼吸有恢復應(yīng)早行氣管管，充分氣的目的是糾正低氧血，予吸入濃度100％。院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫(yī)院內(nèi)的患者常用呼吸機，潮氣量為6～7ml/kg或500～600ml，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果進行調(diào)整。2．電除顫、復律與起搏治療：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫抖。及時的胸外按壓和人工呼吸雖可局部維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律，而迅速恢復有效的心律是復蘇成功至關(guān)重要的一步。終止室顫最有效的方.3/9心臟驟停處理法是電除顫，時間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，蘇功率降7％～10％。臟停與脈電動電顫無益。除顫電極的位置：放在患者裸胸的胸骨外緣前外側(cè)部。右側(cè)電極板放在患者右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。其他位置還有左右外側(cè)旁線的或放置其他極在左背上方。如采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，如使用單項波電除顫應(yīng)選擇60J。一次電擊無效應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后〔約2分鐘〕再次分析心律，必要時再次除顫〔表-4-1〕。心臟驟停后電除顫的時間是心肺復蘇成功最重要的決定因素。電除顫雖然列為高級復蘇的手段，但如有條件應(yīng)越早進行越好，并不拘泥于復蘇的階段，提倡在初級心肺復蘇中即行電復律治療。起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有病癥心動過緩患者那么考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴重病癥，尤其是當高度房室傳導阻滯發(fā)生在希氏束以下時，那么應(yīng)該立即施行起搏治療。如果患者對經(jīng)皮起搏沒有反響，那么需要進行經(jīng)靜脈起搏治療。3．藥物治療心臟驟停患者進心肺復蘇應(yīng)早開通靜。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈，手部或下肢靜脈效果較差盡量不用。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管給予。腎上腺素是CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射嚴重以給去上素、巴胺、多巴酚丁胺。.4/9心臟驟停處理復蘇過程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過改善通氣?？傻玫礁纳?，不應(yīng)過分積極補充碳酸氫鹽糾正。心臟驟?；驈吞K時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當補充碳酸氫鈉，初始劑量，在持續(xù)心肺復蘇過程中每15分鐘重復12量，最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整補給量，防止產(chǎn)生堿中毒。給予2～3次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫/無脈室速，考慮給予抗心律失常藥〔表3-4-1〕。常用藥物胺碘酮，可考慮用利多卡因。利多卡因，給予1～靜脈注射，如無效可每3～5分重一次如總劑到達3mg/kg仍不能成功除顫，下一步可給予胺碘酮或溴芐胺治療。胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射〔大于10分鐘〕，如無效，可重復給藥總量達500mg，隨后10mg/〔kg·d〕維持靜脈滴注；或者先按持續(xù)靜滴6小時，然后可持續(xù)靜滴，每日總量可達2g，根據(jù)需要可維持數(shù)天。對于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲〔頻率＞60次/脈β隔n每次5mg靜脈注射，直至總劑量15mg；艾司洛爾靜脈注射〔1分鐘〕，繼以50～0靜脈維持。由急性高鉀血癥觸發(fā)的難治性室顫的患者可給予10％的葡萄糖酸鈣5～20ml，注射率為2～。腺或心起可有效止動緩和物導的TDP。當VF/無脈VT心驟停與長T間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速〔TDP〕相關(guān)時，以1～g硫酸鎂，推注5～20分鐘，或1～2g硫酸鎂參加50～100ml液體中滴注。緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫〔表3-4-2〕。給予根底生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔3～5分靜注1mg及阿托品1～2mg靜脈注射。在未建立靜脈通道時，可選擇氣管內(nèi)給藥，2mg溶于10ml生理鹽水中。心臟停搏或慢性無脈性電活動患者，考慮阿托品，用量為1mg，可每3～5分鐘重復使用〔最大總量為3次或.5/9心臟驟停處理3mg〕。假設(shè)有條件，緩慢性心律失常施行臨時性人工心臟起搏，例如體外心臟起搏或床旁經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏等。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。經(jīng)過心肺復蘇使心臟節(jié)律恢復后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動力學狀態(tài)。兒茶酚不地電且有良的性肌和周血管作用。其中。腎上腺素為首選藥，升壓時最初劑量1，根據(jù)血流動力學調(diào)整，劑量范圍10。去甲腎上腺素明顯減少腎和腸系膜血流，現(xiàn)已較少應(yīng)用。當不需要腎上腺素的變時效應(yīng)時，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺建議劑量范圍5～20μg/gn10μg/gn心肌收力藥物無明血收縮用劑量圍520g/gn心臟驟停時纖溶治療的作用不確定，但疑心肺栓塞的患者可考慮使用?！緩吞K后處理】心肺復蘇后的處理原那么和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中重點是腦復蘇，開始有關(guān)提高長期生存和神經(jīng)功能恢復治療?！惨弧尘S持有效循環(huán)應(yīng)進行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評價，仔細尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并作及時處理。如果患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，那么需要評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能。對危重患者常需放置肺動脈漂浮導管進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。為保證血壓、心臟指數(shù)和全身灌注，輸液，并使用血管活性藥〔如去甲腎上腺素〕、正性肌力藥〔多巴酚丁胺〕和增強心肌收縮力〔米力農(nóng)〕等。.6/9心臟驟停處理〔二〕維持呼吸自主循環(huán)恢復后，忠者可有小同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣〔PEEP〕對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血氣結(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥〔低PCO2〕可加重腦缺血，因此應(yīng)防止常規(guī)使用高通氣治療?！踩撤乐文X缺氧和腦水腫亦稱腦復蘇。腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，肭血流的維持l主要依賴腦灌注壓，仟何導致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的兇紊均叮減低腦灌注樂。從而進一步減少腦fIlL流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動脈胝，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措包：后或他原因引的溫增高可導致腦組氧的，腦傷。以跳驟復后，應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱措施。體溫以33～34℃為宜。②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，有助于大腑功能恢復。通常選用20％甘露醇〔1～2g〕、25％山梨醇〔1～2g〕或30％尿素〔0.5～1g〕快速靜脈滴注〔2～4次/日〕。聯(lián)合使用呋寨米〔首次20～40mg，必要時增加至00～200mg靜脈注射〕、25％白蛋白〔20～40ml靜滴〕或地塞米松〔5～10mg，每6～2小時靜注〕有助于防止或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象〞。在脫水治療時，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量缺乏，難以維持血壓的穩(wěn)定。③防治抽搐：通過應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫過程的寒戰(zhàn)反響。但無需預防性應(yīng)用抗驚厥藥物?？蛇x用二氫麥角堿、異丙嗪50mg稀釋于5％葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射。④高壓氧治療：通過增加血氧含量及彌散，提高腦組織氧.7/9心臟驟停處理分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早期應(yīng)用。⑤促進早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣?！菜摹撤乐渭毙阅I衰竭如果心臟驟停時間較長或復蘇后持續(xù)低血壓，那么易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺復蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所斂，其恢復時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高〔非少球型急性腎衰竭〕。防治急性腎衰竭時應(yīng)灃意維持有效的心臟和循環(huán)功能，防止使用對腎臟有損害的藥物。假設(shè)注射吠塞米后仍然無尿或少尿，那么提示急性腎衰竭。此時應(yīng)按急性腎衰竭處理.〔五〕其他及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對于腸鳴音消失和機械通氣伴有意識障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)。【心臟驟停的預后】心臟驟停復蘇成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復發(fā)的可能性較大，對抗心律失常藥物的反響較差，死亡率較高。急性心肌梗死早期的原發(fā)性心室顫抖，為非血流動力學異常引起者，經(jīng)及時除顫易獲復律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預后往往不良。繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學異常的心臟驟停，即時死亡率高達59％～89％，心臟復蘇往往不易成功。即使復蘇成功，亦難以維