呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2245

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎北京三博腦科醫(yī)院ICUVAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation-associatedpenumonia，VAP）氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

HAP最常見（80%）和最嚴(yán)重的類型是呼吸機(jī)應(yīng)用過程中最常見的并發(fā)癥VAP的流行病學(xué)根據(jù)患者人群不同，患病率介于6-52%不等整個(gè)MV過程中，肺炎危險(xiǎn)性平均每天增加1%不同醫(yī)院中VAP的病死率為24-76%接受MV的ICU患者，一旦出現(xiàn)肺炎，病死率可增加2-10倍美國ICU中插管相關(guān)感染分布

（2002.1-2004.6，NNIS）VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofunitsVentilator-daysPooledmean10%25%50%(median)75%90%Coronary5976,1454.401.946.89.8Cardiothoracic4798,3587.21.22.96.312.615.5Medical92268,5184.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajorteaching99320,9165.41.22.64.67.29.9Allothers109351,7055.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2945,07311.202.46.213.516.8Pediatric52133,9952.900.92.34.88.1Surgical98253,9009.32.24.78.312.217.9Trauma2263,13715.24.3811.416.625.3Burn1423,11712-----Respiratory618,8384.9-----AmJInfectControl2004;32:470-85.VAPrate（infections/1000days）PercentileTypeofICUNo.ofinfectionsVentilator-daysInfectionRate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajorteaching6752727924.740.02.84.97.812.1AllothersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pediatric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-----Respiratory97510219.01-----上海市VAP與NNIS比較（2005）VAP病原體細(xì)菌占90%以上混合感染占40%GNB85%，

GPC↑52%，尤MRSA早發(fā)性VAP：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見晚發(fā)性VAP：以綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等耐藥菌多見VAP病原體病原體早發(fā)N＝39(%)

晚發(fā)N＝137(%)

合計(jì)N＝176(%)

不動(dòng)桿菌3(8)43(31)46(26)MRSA7(18)31(23)38(22)嗜血桿菌10(26)20(15)30(17)MSSA8(21)21(15)29(17)假單胞菌1(3)13(10)14(8)肺炎鏈球菌8(21)1(1)9(5)394例纖支鏡標(biāo)本定量培養(yǎng)BAL≥10000CFU/ml或PBS≥1000CFU/ml醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)中期晚期135101520

VAP發(fā)病機(jī)制

必備條件宿主防御機(jī)制障礙足夠數(shù)量的致病菌到達(dá)下呼吸道并破壞患者的自身防御機(jī)制/有非常強(qiáng)的細(xì)菌VAP發(fā)病機(jī)制病原體來源：患者呼吸道和消化道的定植菌醫(yī)療設(shè)備的致病菌(呼吸機(jī)／導(dǎo)管)環(huán)境的致病菌(空氣／水／飛沫等)其他病人和工作人員攜帶致病菌的傳播VAP發(fā)病機(jī)制傳播途徑：誤吸正常人危重癥患者經(jīng)空氣血源性感染？？？VAP的診斷第一步為臨床診斷（初篩）必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性69%，特異性75%VAP的診斷第二步確定肺炎的微生物學(xué)病原下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)VAP的診斷呼吸道標(biāo)本氣管內(nèi)吸出物（endotrachealaspirated，ETA）支氣管肺泡灌洗（bronchealveolarlavage，BAL

）或保護(hù)性標(biāo)本刷（protectedspecimenbrush，PSB）VAP的診斷ETA吸痰管+集痰器，經(jīng)氣管插管或氣切吸痰送檢染色及培養(yǎng)理論依據(jù)：上氣道分泌物含有下氣道致病菌優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行缺點(diǎn)：潛在口咽部及上氣道定植菌污染的可能VAP的診斷BAL或PSB，經(jīng)纖支鏡進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：直視，在病變部位直接取樣缺點(diǎn)：纖支鏡消毒有創(chuàng)，低氧血癥、出血、心律失常等并發(fā)癥抗生素治療后，陽性率下降假陰性結(jié)果的判斷VAP的診斷有創(chuàng)or無創(chuàng)？迄今為止有創(chuàng)技術(shù)并沒有成為HAP和VAP診斷的常規(guī)技術(shù)目前無VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)ETA定量細(xì)菌培養(yǎng)：用于區(qū)別感染（高菌落計(jì)數(shù)）污染（低菌落計(jì)數(shù)）106cfu/ml時(shí)敏感性為38%～91%特異性為59%～92%診斷價(jià)值接近PSB/BAL氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌ETA（106/ml)纖支鏡引導(dǎo)PSB（103/ml)遠(yuǎn)端氣道盲插PSB遠(yuǎn)端氣道纖支鏡引導(dǎo)PSB遠(yuǎn)端氣道BAL液（104-5/ml)敏感性%特異性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219PPV=陽性預(yù)測(cè)值;NPV=陰性預(yù)測(cè)值A(chǔ)TS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.應(yīng)當(dāng)及時(shí)留取氣管內(nèi)吸取物或盲法采樣新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度分泌物中彈性蛋白纖維——壞死性肺炎血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)VAP的診斷結(jié)果分析難點(diǎn)——培養(yǎng)出的細(xì)菌是致病菌or定植菌VAP的診斷合格標(biāo)本：顯微鏡檢上皮<10/低倍多核WBC>25/低倍二者比例<1:2.5ETA標(biāo)本可能沒有受到上呼吸道的嚴(yán)重污染VAP的診斷基本確定：痰定量培養(yǎng)到細(xì)菌濃度≥106/ml纖維支氣管鏡或ETA分離到的細(xì)菌≥105/ml(半定量培養(yǎng)++)BAL≥104/ml(半定量培養(yǎng)+～++)PSB≥103/ml(半定量培養(yǎng)+)血培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)分離出病原體VAP的診斷有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長（≥＋＋＋）合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)入院3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320VAP的診斷結(jié)果判斷（陰性預(yù)測(cè)值94%）插管患者下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)沒有細(xì)菌最近抗生素治療沒有改變

——沒有肺炎，應(yīng)考慮肺外感染插管患者的所有下呼吸道標(biāo)本中沒有MDR細(xì)菌過去72h內(nèi)抗生素治療沒有改變

——它們不是病原菌

Temperature(℃)36.5and38.4038.5and38.91

＞39.0or＜36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1臨床肺部感染評(píng)分（Simplified

clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS評(píng)分）診斷HAP和VAP

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2CPIS評(píng)分總分＞6分，診斷為HAPorVAP，應(yīng)用抗生素10-21天如果第三天，CPIS評(píng)分仍＜6分，則停止抗生素治療VAP的治療一般治療護(hù)理及胸部理療氣溶膠吸入和氣道濕化抗生素的選用VAP的治療——一般治療補(bǔ)液維持水電、酸堿平衡平喘、祛痰適當(dāng)鎮(zhèn)痛、退熱等治療VAP的治療——護(hù)理及胸部理療翻身、拍背、振動(dòng)吸痰體位引流人工氣道護(hù)理做得好，對(duì)肺部感染的治療作用超過抗生素使用VAP的治療——?dú)馊苣z吸入和氣道濕化上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)

相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí)應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對(duì)比例

(%)

VAP的治療——?dú)馊苣z吸入和氣道濕化人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！VAP的治療——抗生素的選用根據(jù)臨床診斷過程分為兩個(gè)階段經(jīng)驗(yàn)性選用——早期病原菌不明確，對(duì)于病人的存活非常關(guān)鍵，初始延遲及不適當(dāng)治療可以獨(dú)立的增加幾乎7倍的死亡危險(xiǎn)性后期調(diào)整——后期病原菌明確，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥VAP的治療

——初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療——

不伴有MDR病原體感染高危因素的早發(fā)HAP和VAP可能存在的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌

抗生素敏感的腸道G－桿菌

大腸埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌