淺析臨床的合理用藥課件

抗菌藥物的合理使用抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對(duì)抗菌藥物的檢查糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用12

用不用？怎么用？何時(shí)停？抗菌藥物臨床應(yīng)用思考存在的問(wèn)題2用不用？怎么用？何時(shí)停2抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。存在的問(wèn)題抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重3我國(guó)住院病人的抗生素使用率我國(guó)住院病人抗生素使用率：三級(jí)醫(yī)院70％二級(jí)醫(yī)院80％一級(jí)醫(yī)院90％WHO同期數(shù)據(jù)

30％美國(guó)同期數(shù)據(jù)

20％存在的問(wèn)題我國(guó)住院病人的抗生素使用率我國(guó)住院病人抗生素使用率：存在的問(wèn)4我國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥存在的問(wèn)題我國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額存在的問(wèn)題5不合理使用的誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射用法用量過(guò)大或過(guò)小使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥存在的問(wèn)題不合理使用的誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥存在的問(wèn)題67耐藥性不合理使用的危害濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。存在的問(wèn)題7耐藥性不合理使用的危害濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對(duì)抗菌藥物的檢查抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題8何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)合理使用何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征合理使9一、合理使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則時(shí)間依賴性與濃度依賴性抗菌藥物的使用抗菌藥物的聯(lián)合使用各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)合理使用一、合理使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原10病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗菌藥物

除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。

1.經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則

合理使用病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗菌藥物

除病情嚴(yán)重并11（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時(shí)使用。頭孢曲松：三代頭孢菌素?；颊吲?，20歲，20余天前出現(xiàn)右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性隱痛并間歇性加重。7g，分2～4次給藥(ql2h～q6h)糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)?？咕幬锸褂眠^(guò)程中存在的問(wèn)題特殊預(yù)防使用者不得超過(guò)24小時(shí)；我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。一次使用頭孢曲松1～2克顯示出很好的組織與體液的穿透性。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞滿視野，T39.糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則采取措施：將頭孢呋辛改為1.Cefmetazole維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少5℃，右腎區(qū)仍有叩擊痛，血尿常規(guī)及CRP等炎性指標(biāo)仍較高，泌尿系統(tǒng)超聲考慮輸尿管結(jié)石可能診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)病原檢查真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者合理使用（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及122.嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。

一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。

合理使用2.嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。

一般情況下，社區(qū)獲得133.足量的藥物，足夠的療程。

劑量過(guò)小，不但無(wú)治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過(guò)大，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒副作用。療程過(guò)短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié)核除外）。

合理使用3.足量的藥物，足夠的療程。

劑量過(guò)小，不但無(wú)治療作用14給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。合理使用給藥次數(shù)：合理使用15療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。合理使用療程合理使用164.應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。

合理使用4.應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌的17二、時(shí)間依賴性與濃度依賴性

抗菌藥物如何使用合理使用二、時(shí)間依賴性與濃度依賴性

抗菌藥物如何使用合理使用18

特點(diǎn)種類1、抑菌活性與抗菌藥物的濃度呈一定的正相關(guān)，濃度高于MIC10-20倍，能達(dá)到在短暫時(shí)間內(nèi)使敏感菌死亡；2、有較顯著的PAE；氨基糖苷類氟喹諾酮類硝基咪唑類兩性霉素B濃度依賴性抗生素合理使用特點(diǎn)種類氨基糖苷類氟喹諾酮類硝基咪唑類兩性霉素B19

特點(diǎn)種類1、抑菌活性與抗菌藥物的血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間呈正相關(guān)，高于MIC的時(shí)間應(yīng)該占給藥間隔的40%～60%；2、僅有一定的PAE或無(wú)PAE；β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類)大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類萬(wàn)古霉素時(shí)間依賴性抗生素合理使用特點(diǎn)種類1、抑菌活性與抗菌藥物的血藥濃度超過(guò)M20優(yōu)化給藥方案

氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺類日劑量單次用藥與多次用藥相比，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫(yī)藥費(fèi)用明顯減少24h內(nèi)血藥濃度超過(guò)致病菌MIC時(shí)間達(dá)50%～60%為宜除第四代頭孢菌素與碳青霉烯類外，一般間隔時(shí)間6h或8h比較合適氟喹諾酮類日劑量1次給藥可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著合理使用優(yōu)化給藥方案氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺類日劑量單次用21

案例分析1.病史資料患者女，20歲，20余天前出現(xiàn)右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性隱痛并間歇性加重。5天前有發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱以下午和傍晚明顯，體溫波動(dòng)于38.5～39.5℃，晨起體溫可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀緩解。檢驗(yàn)結(jié)果：WBC13.29×109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞滿視野，T39.0℃，余正常。合理使用案例分析1.病史資料合理使用22目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀緩解。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。左氧氟沙星——嚴(yán)重不良反其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。5天前有發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱以下午和傍晚明顯，體溫波動(dòng)于38.選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。半衰期短，bid給藥不能保證超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)標(biāo)，另外患者妊娠時(shí)循環(huán)血量增加而藥物濃度偏低反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量?？肆置顾貞?yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染感染未有效控制,反而加重經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鐵治療后各情況均有好轉(zhuǎn)予出院一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。5mg?kg-1?d-1；一次使用頭孢曲松1～2克顯示出很好的組織與體液的穿透性。采取措施：將頭孢呋辛改為1.WHO同期數(shù)據(jù)30％生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。19mmol/L，CRP119mg/L，尿常規(guī)示白細(xì)胞滿視野，T39.

入院診斷：急性支氣管炎，腎盂腎炎，孕4月余，低鉀血癥，中度貧血初始治療：頭孢呋辛1.5g，bid抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)補(bǔ)鐵治療。療效：抗感染治療3天后患者T37.5℃，右腎區(qū)仍有叩擊痛，血尿常規(guī)及CRP等炎性指標(biāo)仍較高，泌尿系統(tǒng)超聲考慮輸尿管結(jié)石可能合理使用目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀23

頭孢呋辛

肺中濃度較高，90%經(jīng)腎臟排泄，尿中濃度也較高半衰期短，bid給藥不能保證超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)標(biāo)，另外患者妊娠時(shí)循環(huán)血量增加而藥物濃度偏低

抗菌藥物在感染組織中能達(dá)到較高的藥物濃度

24h內(nèi)有40%-60%的時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過(guò)致病菌的MIC

保證療效的條件優(yōu)化給藥方案分析？

√合理使用頭孢呋辛肺中濃度較高，90%經(jīng)腎臟排泄，24采取措施及結(jié)果采取措施：將頭孢呋辛改為1.5g，q8h加強(qiáng)抗感染結(jié)果：用藥4天后患者體溫、血象、尿常規(guī)已明顯降至正常，CRP32.2mg/L。經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鐵治療后各情況均有好轉(zhuǎn)予出院合理使用采取措施及結(jié)果采取措施：將頭孢呋辛改為1.5g，q8h加強(qiáng)抗25時(shí)間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：一天1次？一天2次？頭孢西?。阂惶?次？一天2次？Q6h或Q8h√×××√合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：一天1次？一天2次？√×××√26時(shí)間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：三代頭孢菌素。標(biāo)準(zhǔn)劑量：成人及12歲以上兒童：羅氏芬?的通常劑量是1～2克，每日一次（每24小時(shí)）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，劑量可增至4克，每日一次。一次使用頭孢曲松1～2克顯示出很好的組織與體液的穿透性。在肺臟、心臟、膽道、肝臟、扁桃體、中耳及鼻粘膜、骨骼、腦脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多種組織和體液中藥物濃度保持高于感染致病菌的最低抑菌濃度達(dá)24小時(shí)以上，靜脈使用頭孢曲松后能迅速?gòu)浬⒅灵g質(zhì)液中，并保持對(duì)敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24小時(shí)。

合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物頭孢曲松：三代頭孢菌素。標(biāo)準(zhǔn)劑量：成人及127不合理使用的案例分析合理使用不合理使用的案例分析合理使用28三、抗菌藥物的聯(lián)合使用合理使用三、抗菌藥物的聯(lián)合使用合理使用29聯(lián)用結(jié)果協(xié)同作用相加作用無(wú)關(guān)作用拮抗作用合理使用聯(lián)用結(jié)果協(xié)同作用合理使用30同一類藥物聯(lián)合使用氨曲南和頭孢西丁鈉阿奇霉素和羅紅霉素靜脈滴注克林霉素聯(lián)合肌注林可霉素合理使用同一類藥物聯(lián)合使用氨曲南和頭孢西丁鈉合理使用31同一類藥物抗菌譜相似，作用機(jī)制相同，合用作用不增強(qiáng)，有可能產(chǎn)生拮抗作用；同時(shí)會(huì)增加胃腸道反應(yīng)、肝損害、神經(jīng)肌肉阻滯等不良反應(yīng)。同一類藥物聯(lián)合使用合理使用同一類藥物抗菌譜相似，作用機(jī)制相同，合用作用不增強(qiáng)，有可32作用靶點(diǎn)相同的藥物聯(lián)用克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類青霉素與頭孢菌素合理使用作用靶點(diǎn)相同的藥物聯(lián)用克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類合理使用33克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類合理使用克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類合理使用34增加不良反應(yīng)的聯(lián)用克林霉素與氨基糖苷類——神經(jīng)-肌肉阻斷作用合理使用增加不良反應(yīng)的聯(lián)用克林霉素與氨基糖苷類——神經(jīng)-肌肉阻斷作35聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。合理使用聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е?6需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種?？咕幷奸T診處方量的40%以上，比例最大。原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征如何應(yīng)對(duì)抗菌藥物的檢查半衰期短，bid給藥不能保證超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)標(biāo)，另外患者妊娠時(shí)循環(huán)血量增加而藥物濃度偏低我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀緩解。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表頭孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。第一、二代頭孢菌素，曲松（defineddailydoses,DDD）一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥頭孢曲松：三代頭孢菌素。聯(lián)合用藥由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療合理使用需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、37案例分析是否需要聯(lián)合用藥？合理使用案例分析是否需要聯(lián)合用藥？合理使用38頭霉素和氧頭孢烯類頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7－α－甲氧基可提高其對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對(duì)產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如脆弱類桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素合理使用頭霉素和氧頭孢烯類頭霉素是一類α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的39頭霉素和氧頭孢烯類分代分代分類中文名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef合理使用頭霉素和氧頭孢烯類分代分代分類中文名外文名第一代頭霉素類40克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染合理使用克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重41克林霉素使用注意事項(xiàng)1、超適應(yīng)癥使用；2、劑量過(guò)高、用法不當(dāng)；3、兒童用藥問(wèn)題2.說(shuō)明書中規(guī)定：靜脈滴注時(shí)，每0.3g需用50～100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過(guò)20mg。輕中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次給藥(ql2h～q6h)；重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次給藥(ql2h～q6h)合理使用克林霉素使用注意事項(xiàng)1、超適應(yīng)癥使用；2、劑量過(guò)高、用法不當(dāng)42四、喹諾酮類藥物合理應(yīng)用分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸合理使用四、喹諾酮類藥物合理應(yīng)用分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾43合理使用合理使用44嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。合理使用嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮45喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥本類藥禁用于18歲以下未成年患者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察合理使用喹諾酮類抗菌藥物本類藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠46（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時(shí)使用。第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，曲松（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療5天前有發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱以下午和傍晚明顯，體溫波動(dòng)于38.缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者左氧氟沙星——嚴(yán)重不良反氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)5mg?kg-1?d-1；（1）沖擊治療：療程多小于5天。制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。呼吸道感染伴有發(fā)熱患者，這種情況下應(yīng)用抗生素對(duì)癥退熱，使用糖皮質(zhì)激素有增加感染機(jī)率或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視為不合理用藥。抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。采取措施：將頭孢呋辛改為1.喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)左氧氟沙星——嚴(yán)重不良反（《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》2009年第22期；2013年第56期）：過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)、寒戰(zhàn)、高熱等；中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為抽搐、癲癇大發(fā)作、意識(shí)模糊、精神異常、譫妄等；皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等；呼吸系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為呼吸困難、喉水腫、呼吸抑制等；其他損害主要表現(xiàn)為肝功能異常（占嚴(yán)重病例的4.4%）、腎功能異常、血尿、紫紺、白細(xì)胞減少、血小板減少、血糖異常、嘔吐、腹瀉等合理使用（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及47醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.使用是否合理？2.本制劑專供靜脈滴注，滴注時(shí)間為每100ml至少60分鐘。本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜滴。

合理使用醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.使用是否合理？合理使用48醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.抗菌藥物使用的品種2.氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理使用醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.抗菌藥物使用的品種合理使用49抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題如何做到抗菌藥物的合理使用如何應(yīng)對(duì)抗菌藥物的檢查抗菌藥物使用過(guò)程中存在的問(wèn)題50衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%抗菌藥物檢查衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%抗菌藥物檢51制度宣傳信息其它管理體系不健全政策落實(shí)不到位培訓(xùn)形式單一宣傳力度、廣度不夠責(zé)任狀簽訂未個(gè)性化無(wú)法統(tǒng)計(jì)相應(yīng)指標(biāo)沒(méi)有設(shè)置醫(yī)生權(quán)限無(wú)I類切口的管控分級(jí)管理形同虛設(shè)無(wú)處方點(diǎn)評(píng)電子化獎(jiǎng)懲機(jī)制不到位醫(yī)生不重視抗菌藥物使用不合理醫(yī)院采取的措施抗菌藥物檢查制度宣傳信息其它管理體系不健全政策落實(shí)不到位培訓(xùn)形式單一宣傳52Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項(xiàng)

Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上不得使用抗菌藥物特殊預(yù)防使用者不得超過(guò)24小時(shí)；且必須應(yīng)在病史中注明原因預(yù)防用藥必須術(shù)前0.5～2小時(shí)、在手術(shù)室規(guī)范使用總Ⅰ類切口手術(shù)患者使用預(yù)防抗菌藥物比例數(shù)不超過(guò)30%抗菌藥物檢查Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項(xiàng)Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上53I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項(xiàng)抗菌藥物檢查I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股54不合理使用的案例分析抗菌藥物檢查不合理使用的案例分析抗菌藥物檢查55Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項(xiàng)預(yù)防用藥必須術(shù)前0.5～2小時(shí)、在手術(shù)室規(guī)范使用預(yù)防使用時(shí)間不得超過(guò)48小時(shí)如有病原性檢測(cè)陽(yáng)性者可以超過(guò)48小時(shí)，但病史中必須記錄?？咕幬餀z查Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物考核事項(xiàng)預(yù)防用藥必須術(shù)前0.56原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)一次使用頭孢曲松1～2克顯示出很好的組織與體液的穿透性。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表目前患者已孕4月余，5天前出現(xiàn)陰道流血，外院以保胎治療后癥狀緩解。（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.靜脈滴注克林霉素聯(lián)合肌注林可霉素原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。如何做到抗菌藥物的合理使用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2-3種常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等；電話：62362325（臨床藥學(xué)室）各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。在臨床上，我們認(rèn)為應(yīng)用在以下3種情況是合理的：口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松抗菌藥物檢查原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)57手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥

)注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林(G+),氨曲南(G-);如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表抗菌藥物檢查手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)58醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析抗菌藥物檢查醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析抗菌藥物檢查59抗菌藥物使用強(qiáng)度

DDDs概念如何降低？抗菌藥物檢查抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs概念抗菌藥物檢查60

DDD以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位。世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)。累積每日約定劑量（defineddailydoses,DDD）DDD抗菌藥物檢查DDD以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥61阿莫西林

1克頭孢他啶

4克++=

?慶大霉素

1DDD

阿莫西林

1DDD頭孢他啶

1DDD++=

3DDD慶大霉素24萬(wàn)單位DDDDefinedDailyDosesDDD抗菌藥物檢查阿莫西林頭孢他啶++=?慶大霉素阿莫西林頭孢他啶++621.使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。2.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的總和。3.某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD）DDD值：WHO推薦的成人每日常用劑量；4.收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。使用強(qiáng)度的計(jì)算公式：抗菌藥物檢查1.使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。使用63醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.I類切口？不用？2.DDD值：頭孢曲松2個(gè)DDD+奧硝唑1個(gè)DDD=3個(gè)DDD抗菌藥物檢查醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析1.I類切口？不用？抗菌藥物檢查64如何降低DDDs值？避免聯(lián)合用藥使用常規(guī)的劑量（不能超過(guò)正常劑量的高限）縮短用藥時(shí)間（相對(duì)延長(zhǎng)住院時(shí)間）降低使用率避免出院帶藥抗菌藥物檢查如何降低DDDs值？避免聯(lián)合用藥抗菌藥物檢查65政策層面：《《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）》技術(shù)層面：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）抗菌藥物使用相關(guān)法規(guī)抗菌藥物檢查政策層面：抗菌藥物使用相關(guān)法規(guī)抗菌藥物檢查66抗菌藥物的合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用67糖皮質(zhì)激素類藥物使用原則嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用；必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當(dāng)作“萬(wàn)能藥”而隨意使用。制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。糖皮質(zhì)激素類藥物使用原則嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌68糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的69糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則如有病原性檢測(cè)陽(yáng)性者可以超過(guò)48小時(shí)，但病史中必須記錄。能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生呼吸道感染伴有發(fā)熱患者，這種情況下應(yīng)用抗生素對(duì)癥退熱，使用糖皮質(zhì)激素有增加感染機(jī)率或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視為不合理用藥。第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時(shí)使用。制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（1）沖擊治療：療程多小于5天。頭孢西?。阂惶?次？一天2次？Q6h或Q8h如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。皮膚及其附件損害主要表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑型藥疹等；糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。在臨床上，我們認(rèn)為應(yīng)用在以下3種情況是合理的：（1）在免疫系統(tǒng)疾病伴有高熱時(shí)采用糖皮質(zhì)激素治療符合其藥理作用；（2）在明確病因的持續(xù)高熱難退型病例使用；（3）病因不明確，臨床上考慮持續(xù)高熱可能造成嚴(yán)重后果（如危及生命等）時(shí)使用。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原70糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。

品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。

給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg?kg-1?d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg?kg-1?d-1；（4）大劑量：大于1.0mg?kg-1?d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg?kg-1?d-1。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方71糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方72糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方73糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（三）重視疾病的綜合治療。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（三）重視疾病的綜合治療。74糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)75糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。76呼吸系統(tǒng)疾病激素使用主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。呼吸系統(tǒng)疾病激素使用主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、77處方點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)78處方分析呼吸道感染伴有發(fā)熱患者，這種情況下應(yīng)用抗生素對(duì)癥退熱，使用糖皮質(zhì)激素有增加感染機(jī)率或加重感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視為不合理用藥。處方分析呼吸道感染伴有發(fā)熱患者，這種情況下應(yīng)用抗生素對(duì)癥退熱79謝謝大家聯(lián)系方式電話：62362325（臨床藥學(xué)室）郵箱：謝聯(lián)系方式80不合理使用的誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2-3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射用法用量過(guò)大或過(guò)小使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥存在的問(wèn)題不合理使用的誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥存在的問(wèn)題812.嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。

一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見(jiàn)。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測(cè)資料