重性精神疾病管理治療工作規(guī)范

重性精神疾病

管理治療工作規(guī)范(國(guó)家政策、機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件)

菏澤市第三人民醫(yī)院劉蔚2010年10月第一部分

精神衛(wèi)生現(xiàn)狀（一）精神疾病患病情況世界衛(wèi)生組織(WHO)日前統(tǒng)計(jì)顯示，全世界將近1.2億人有著不同程度的心理衛(wèi)生問(wèn)題，預(yù)計(jì)到2020年心理疾病將成為繼心臟病之后人類面臨的第二大常見(jiàn)疾病。據(jù)德國(guó)媒體報(bào)道，在全球范圍內(nèi)，每四個(gè)人中就會(huì)有一個(gè)人患有不同程度的心理疾病，12歲至18歲的青少年便開(kāi)始面臨心理問(wèn)題，他們中20%的人有著不同程度的心理障礙，其中最主要的癥狀是厭食、憂郁和精神混亂。CDC（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心）提供的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人群精神疾病總患病率為15％左右；估算目前全國(guó)大約有1600萬(wàn)名重性精神疾病病人，受到情緒障礙和行為問(wèn)題困擾的17歲以下兒童青少年約3000萬(wàn)人。抑郁癥患病情況中國(guó)內(nèi)地抑郁癥發(fā)病率約為2.4%，目前抑郁癥患者已超過(guò)2600萬(wàn)人，而其中有10-15%的患者面臨自殺的危險(xiǎn)。人群自殺情況自殺預(yù)防對(duì)精神衛(wèi)生工作提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，自殺是全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。在我國(guó)自殺是全人口的第五大死因，而在１５歲至３４歲的人群中，自殺是首位死因；我國(guó)每年平均每?jī)煞昼娋陀校比怂烙谧詺?，每年至少有２００萬(wàn)人自殺未遂；我國(guó)自殺率22.2/10萬(wàn)，已經(jīng)成為高自殺率國(guó)家.老年性癡呆的高患病情況老年性癡呆的高患病率賦予精神衛(wèi)生工作者一項(xiàng)重要任務(wù)。目前中國(guó)有老年性癡呆患者600萬(wàn)人之多，占世界總病例數(shù)的四分之一強(qiáng)，且每年平均有30萬(wàn)新發(fā)病例，專家預(yù)計(jì)如果老年期癡呆預(yù)防沒(méi)有突破性進(jìn)展，10年至15年后，我國(guó)癡呆患者將達(dá)到1000萬(wàn)人。

酒精中毒性精神障礙情況酒精中毒性精神障礙伴隨著社會(huì)的節(jié)奏加快，在精神疾病防治工作的地位日顯突出。精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：酒精中毒性精神障礙的患病率由1984年的0.4‰、1994年的4‰上升到2004年的17‰，酒精對(duì)人的軀體、心理、社會(huì)功能損害突顯，酒精中毒性精神障礙所致刑勢(shì)案件屢見(jiàn)不鮮，已成為重要的社會(huì)問(wèn)題。

（二）精神疾病致殘及影響勞動(dòng)力情況

中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)披露：最近20年我國(guó)精神殘疾者不斷增多。2006年精神殘疾者在全國(guó)殘疾人總數(shù)中所占比例已由1987年的7.4％上升15.73％，增加一倍多；全國(guó)精神殘疾人數(shù)1985年為162萬(wàn)，2006年上升至614萬(wàn)。導(dǎo)致精神殘疾的主要疾病是精神分裂癥、情感性精神病、老年性癡呆、精神發(fā)育遲滯。（三）疾病負(fù)擔(dān)

衛(wèi)生部近日公布：目前神經(jīng)精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，超過(guò)了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等疾病的負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織推算：中國(guó)神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將上升至疾病總負(fù)擔(dān)的1／4。值得注意的是在15～44歲年齡組，也即勞動(dòng)能力最旺盛的人群里，疾病負(fù)擔(dān)前10位中有5項(xiàng)屬精神疾病，依次是抑郁癥6.2％、自殺（傷）3.9％、雙相情感障礙1.8％、精神分裂癥1.3％和酒或藥依賴1％，到2020年抑郁癥將成為中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最重的第二大疾病。第二部分

精神疾病防治康復(fù)工作存在的問(wèn)題目前精神衛(wèi)生工作與社會(huì)進(jìn)步形成十個(gè)方面的反差1、精神疾病高患病率與低管理率反差明顯2、精神病人高肇事率與維護(hù)穩(wěn)定的要求反差明顯3、“三無(wú)精神病人”的救助不力與社會(huì)的文明進(jìn)步反差明顯4、“關(guān)鎖”精神病人“解鎖”無(wú)力與提倡人文關(guān)懷反差明顯5、精神病人因病致貧與全社會(huì)致富奔小康的總體要求反差明顯6、青少年的心理咨詢需求劇增與薄弱的心理健康咨詢隊(duì)伍反差明顯7、精神衛(wèi)生工作的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)與群眾精神衛(wèi)生低知曉率反差明顯8、精神疾病治療高技術(shù)要求與技術(shù)人員匱乏反差明顯9、精神疾病病種變遷與醫(yī)療設(shè)施的落后反差明顯10、精神疾病防治的社會(huì)公益性與政府投入不足反差明顯第三部分

重性精神病人管理規(guī)范一、精神衛(wèi)生工作目標(biāo)我國(guó)精神衛(wèi)生工作既包括防治各類精神疾病，也包括減少和預(yù)防各類不良心理及行為問(wèn)題的發(fā)生。

《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010年）》衛(wèi)生部、民政部、公安部、中殘聯(lián)2002年4月聯(lián)合發(fā)布二、當(dāng)前我國(guó)精神衛(wèi)生需求與資源情況精神衛(wèi)生服務(wù)需求重性精神疾病患者

1％1600萬(wàn)常見(jiàn)精神障礙

15歲以上成年人14％心理行為問(wèn)題例如:互聯(lián)網(wǎng)使用問(wèn)題災(zāi)后心理援助

促進(jìn)心理健康

13億人口2006年中國(guó)精神衛(wèi)生資源醫(yī)院類別精神?？漆t(yī)院綜合醫(yī)院精神科合計(jì)數(shù)量％數(shù)量％機(jī)構(gòu)(所)64557.447942.61124病床(張)12364384.92190715.1145550其中：90%病床在政府所屬的機(jī)構(gòu)，其中的78％病床在地市級(jí)機(jī)構(gòu)。56％機(jī)構(gòu)由地市級(jí)部門舉辦。中國(guó)與其他國(guó)家精神衛(wèi)生資源比較研究背景全球數(shù)據(jù)來(lái)源于：WHOMentalHealthAtlas,2005三、現(xiàn)行的國(guó)家精神衛(wèi)生政策和相關(guān)政策國(guó)家精神衛(wèi)生政策2002年4月，衛(wèi)生部、公安部、民政部、中殘聯(lián)聯(lián)合頒布《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002年-2010年)》2004年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》2006年11月，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立“精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度”2008年1月，衛(wèi)生部等17部門頒發(fā)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008年-2015年）》2009年11月，衛(wèi)生部頒發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相關(guān)政策農(nóng)村貧困患者醫(yī)療救助（2003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部）城市貧困患者醫(yī)療救助（2005年，國(guó)務(wù)院辦公廳）城市流浪乞討人員中精神病人救治意見(jiàn)（2006年，民政部、公安部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部、衛(wèi)生部）精神疾病社區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府承擔(dān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)（2006年，財(cái)政部、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部）重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（2009年，衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）四、國(guó)家精神衛(wèi)生工作架構(gòu)常見(jiàn)精神病患者重性精神疾病患者慢性疾病患者精神衛(wèi)生工作體系《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要(2008-2015年)》范圍：全人群正常人－健康人，心理行為問(wèn)題者 患者－重性疾病患者，常見(jiàn)疾病患者－慢性疾病患者內(nèi)容：醫(yī)學(xué)問(wèn)題－預(yù)防、醫(yī)療、醫(yī)療康復(fù)非醫(yī)學(xué)問(wèn)題－心理支持、社會(huì)救助－生活及職業(yè)能力康復(fù)核心隊(duì)伍：精神衛(wèi)生專業(yè)人員－醫(yī)師、藥師、護(hù)士、技師－心理師、社工師、康復(fù)師（待增）核心機(jī)構(gòu)：精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室

生活/職業(yè)技能康復(fù)機(jī)構(gòu)（無(wú)醫(yī)療功能）精神衛(wèi)生防治體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急性住院慢性住院、康復(fù)機(jī)構(gòu)五、重性精神疾病管理治療工作重性精神疾病，主要關(guān)注：精神分裂癥雙相障礙偏執(zhí)性精神病分裂情感障礙概況患病率估測(cè)--1%（15歲及以上成年人）工作目標(biāo)《規(guī)劃》指標(biāo)：提高精神分裂癥治療率到2010年，達(dá)到60%(基線：2005年部分地區(qū)調(diào)查為15%－30%)《綱要》建設(shè)目標(biāo)：建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)的縣（市、區(qū)）的比例到2010年達(dá)到70%，2015年達(dá)到95%以上《綱要》工作目標(biāo)：在建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)的縣（市、區(qū)）中，重性精神疾病患者獲得有效管理治療的比例到2010年達(dá)到60%，2015年達(dá)到80%工作措施推動(dòng)落實(shí)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》衛(wèi)生部2009年11月衛(wèi)疾控發(fā)〔2009〕104號(hào)文件《工作規(guī)范》特點(diǎn)政府的工作制度，規(guī)范性文件著重工作流程和基本要求在全國(guó)范圍實(shí)施落實(shí)《工作規(guī)范》的意義實(shí)現(xiàn)：建立全國(guó)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)

功能：治療、康復(fù)服務(wù)建立全國(guó)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)

功能：管理，信息流轉(zhuǎn)，社區(qū)/鄉(xiāng)村指導(dǎo)患者獲得有效管理治療

目標(biāo)：扶助弱勢(shì)群體，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定提高精神衛(wèi)生專業(yè)人員服務(wù)能力

目標(biāo)：提升精神疾病診斷、治療，社區(qū)防治（預(yù)防、康復(fù)），心理危機(jī)干預(yù)（心理治療和心理咨詢）圖四全國(guó)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)1.新發(fā)病人報(bào)告2.病人管理、治療隨訪、康復(fù)指導(dǎo)3.家屬教育4.心理咨詢/輔導(dǎo)精神衛(wèi)生工作進(jìn)展評(píng)估衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評(píng)估方案的通知（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕24號(hào)文件，2010年2月21日）目的

指導(dǎo)各地科學(xué)評(píng)估精神衛(wèi)生工作（《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002年-2010年）》）開(kāi)展情況。內(nèi)容精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查評(píng)估方案精神衛(wèi)生工作指標(biāo)調(diào)查問(wèn)卷方式各級(jí)衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，依照《評(píng)估方案》自行對(duì)《規(guī)劃》的部分或者全部指標(biāo)的落實(shí)情況開(kāi)展評(píng)估。

六、重性精神病人規(guī)范管理——機(jī)構(gòu)與職責(zé)

1精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度國(guó)家級(jí)省級(jí)地市級(jí)區(qū)縣級(jí)國(guó)家級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度

2006年11月14日國(guó)函〔2006〕121號(hào)文件辦公室設(shè)在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。研究擬訂精神衛(wèi)生工作的重大政策措施，向國(guó)務(wù)院提出建議；協(xié)調(diào)解決推進(jìn)精神衛(wèi)生工作發(fā)展的重大問(wèn)題；討論確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調(diào)落實(shí)；指導(dǎo)、督促、檢查精神衛(wèi)生各項(xiàng)工作。聯(lián)席會(huì)議各成員單位職責(zé)衛(wèi)生部全面承擔(dān)精神衛(wèi)生工作的相關(guān)工作，其中精神疾病防治為工作重點(diǎn)。精神健康促進(jìn)和精神疾病預(yù)防的相關(guān)工作，主要涉及中宣部、教育部、文化部、全國(guó)總工會(huì)、共青團(tuán)中央、全國(guó)婦聯(lián)、全國(guó)老齡辦。精神疾病醫(yī)療和康復(fù)的相關(guān)工作，主要涉及公安部、民政部、中國(guó)殘聯(lián)。發(fā)展改革委、司法部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、食品藥品監(jiān)管局、法制辦、中國(guó)科學(xué)院等成員單位在機(jī)構(gòu)建設(shè)、財(cái)政保障、法律制度、人事管理、藥品管理、科學(xué)研究等方面承擔(dān)了精神衛(wèi)生工作的保障任務(wù)。地方各級(jí)精神衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組織縣級(jí)以上人民政府建立的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)組織負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門精神衛(wèi)生工作任務(wù)的落實(shí)與督導(dǎo)。

2、衛(wèi)生行政部門職責(zé)衛(wèi)生部省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）地市衛(wèi)生局區(qū)縣衛(wèi)生局衛(wèi)生部職責(zé)負(fù)責(zé)全國(guó)組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作(1)制訂工作計(jì)劃并推動(dòng)實(shí)施，建設(shè)全國(guó)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。(2)加強(qiáng)與財(cái)政部等相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，逐步擴(kuò)展686項(xiàng)目實(shí)施范圍，開(kāi)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的監(jiān)督管理。(3)組織全國(guó)師資培訓(xùn)。(4)組織開(kāi)展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。(5)建立全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。省衛(wèi)生廳局主要職責(zé)負(fù)責(zé)全省組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作（1）制訂工作計(jì)劃，保障工作經(jīng)費(fèi)。（2）設(shè)立省級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。（3）組織開(kāi)展地市級(jí)、縣級(jí)人員培訓(xùn)。（4）負(fù)責(zé)工作質(zhì)量控制，開(kāi)展督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（5）建立省重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)，維持信息系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。地市衛(wèi)生局主要職責(zé)負(fù)責(zé)區(qū)域工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)（1）制訂實(shí)施計(jì)劃，保障工作經(jīng)費(fèi)。（2）組建區(qū)域重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展疾病診療、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理和康復(fù)工作。（3）設(shè)立地市級(jí)精防機(jī)構(gòu)。（4）組織開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)。（5）負(fù)責(zé)工作質(zhì)量控制，開(kāi)展督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（6）維持區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。區(qū)縣衛(wèi)生局主要職責(zé)負(fù)責(zé)區(qū)域工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)（1）制訂實(shí)施計(jì)劃，保障工作經(jīng)費(fèi)。（2）促進(jìn)建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)。（3）設(shè)立縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。（4）組織基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員培訓(xùn)。（5）負(fù)責(zé)工作質(zhì)量控制，開(kāi)展督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。（6）維持區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。衛(wèi)生行政部門職責(zé)比較級(jí)別訂工作計(jì)劃工作經(jīng)費(fèi)建防治網(wǎng)絡(luò)經(jīng)費(fèi)管理培訓(xùn)督導(dǎo)考核信息系統(tǒng)衛(wèi)生部√686擴(kuò)展全國(guó)網(wǎng)絡(luò)√全國(guó)師資培訓(xùn)（省級(jí)）√全國(guó)系統(tǒng)省衛(wèi)生廳局√√區(qū)域計(jì)劃√地市級(jí)、縣級(jí)√省級(jí)系統(tǒng)，維持運(yùn)轉(zhuǎn)地市衛(wèi)生局√√建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)√基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)√維持運(yùn)轉(zhuǎn)區(qū)縣衛(wèi)生局√√區(qū)域康復(fù)網(wǎng)絡(luò)√基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)√維持運(yùn)轉(zhuǎn)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院精神科地市級(jí)及以上（國(guó)家、省級(jí)、地市級(jí)）縣級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)地市級(jí)及以上精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)A.提供門診和急診住院服務(wù)。B.為其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急診患者提供診療服務(wù)。C.在知情同意下，向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況。D.按要求，建立社區(qū)管理治療組，對(duì)責(zé)任區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工作（包括：檢查管理的患者狀況、處理疑難患者，調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)個(gè)案管理。）E.組建應(yīng)急醫(yī)療處置組，承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)；設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。F.派人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。

根據(jù)情況，疑難病癥患者的診療可以由省級(jí)及以上機(jī)構(gòu)承擔(dān)?？h級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)A.門診診療、應(yīng)急狀況處置、慢性住院治療服務(wù)。B.對(duì)初診普通患者、上級(jí)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者等提供診療服務(wù)。C.在知情同意下，向轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)提供出院的重性精神疾病患者情況。D.按要求，建立社區(qū)管理治療組，對(duì)責(zé)任區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；定期派員到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工作（包括：檢查管理的患者狀況、處理疑難患者，調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)個(gè)案管理。）E.派出專業(yè)人員協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作。在交通不便的偏遠(yuǎn)縣，縣級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者急診住院治療服務(wù)為主。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)比較級(jí)別醫(yī)療服務(wù)通報(bào)出院患者建社區(qū)管理治療組社區(qū)患者復(fù)核診斷社區(qū)指導(dǎo)建應(yīng)急醫(yī)療處置組協(xié)助精防機(jī)構(gòu)工作國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)門診、急性住院√√副高√√√√區(qū)縣級(jí)門診、應(yīng)急狀況處置、慢性住院√√主治醫(yī)√√√社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心A.承擔(dān)患者信息收集與報(bào)告，開(kāi)展患者線索調(diào)查、登記、上報(bào)，建立患者健康檔案。B.定期隨訪患者，指導(dǎo)服藥，提供護(hù)理指導(dǎo)。

有條件的地方，可開(kāi)展患者危險(xiǎn)行為評(píng)估，實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃。C.協(xié)助開(kāi)展應(yīng)急醫(yī)療處置。D.轉(zhuǎn)診復(fù)發(fā)患者。E.參與健康教育。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展工作指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人落實(shí)患者護(hù)理、康復(fù)措施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A.協(xié)助開(kāi)展村醫(yī)培訓(xùn)和績(jī)效考核。B.承擔(dān)患者信息收集與報(bào)告，開(kāi)展患者線索調(diào)查并登記、上報(bào)；登記已確診的患者并建立健康檔案。C.定期隨訪患者，指導(dǎo)服藥。

有條件的地方，可開(kāi)展患者危險(xiǎn)行為評(píng)估，實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃。D.轉(zhuǎn)診復(fù)發(fā)患者。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)村衛(wèi)生室A.協(xié)助開(kāi)展患者線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。B.協(xié)助開(kāi)展患者應(yīng)急醫(yī)療處置。C.定期隨訪患者，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。D.參與健康教育工作?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)比較級(jí)別患者線索調(diào)查建健康檔案患者基礎(chǔ)管理患者個(gè)案管理應(yīng)急處置轉(zhuǎn)診患者患者教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展開(kāi)展√√協(xié)助√開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站協(xié)助協(xié)助指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人協(xié)助協(xié)助協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展開(kāi)展√√√協(xié)助村醫(yī)培訓(xùn)、考核村衛(wèi)生室協(xié)助隨訪、督促服藥和復(fù)診協(xié)助協(xié)助參與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)患者轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)會(huì)診（與精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系）4、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)稱“精防機(jī)構(gòu)”國(guó)家級(jí)省級(jí)地市級(jí)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)精防機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)性質(zhì)：專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。設(shè)置依據(jù)：

國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知（國(guó)辦發(fā)〔2004〕71號(hào)）“各市（地）應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立專門機(jī)構(gòu)或指定綜合醫(yī)院承擔(dān)本地區(qū)精神疾病和心理行為問(wèn)題的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作”。精防機(jī)構(gòu)設(shè)置要求：地市級(jí)及以上（包括省級(jí)、國(guó)家級(jí)）精防機(jī)構(gòu)設(shè)在政府部門舉辦的精神專科醫(yī)院中；

無(wú)精神?？漆t(yī)院的（地市、?。?，衛(wèi)生行政部門（指衛(wèi)生廳局）可以委托同級(jí)疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)管理責(zé)任，并應(yīng)同時(shí)委托一所政府舉辦的設(shè)精神科的綜合醫(yī)院承擔(dān)技術(shù)責(zé)任。區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生局可根據(jù)情況，在政府舉辦的精神?？漆t(yī)院，或者同級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)中設(shè)立縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。國(guó)家級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)A.協(xié)助衛(wèi)生部起草全國(guó)性工作計(jì)劃、實(shí)施方案、相關(guān)規(guī)范和技術(shù)要求等，開(kāi)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)督檢查。B.開(kāi)展技術(shù)督導(dǎo)和質(zhì)量評(píng)估；定期調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成年度工作報(bào)表。C.承擔(dān)省級(jí)師資培訓(xùn)。D.開(kāi)展健康教育和宣傳。E.承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的任務(wù)。省級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)A.協(xié)助省衛(wèi)生廳起草工作計(jì)劃、實(shí)施方案等，開(kāi)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)監(jiān)督檢查。B.指導(dǎo)地市級(jí)、縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成年度工作報(bào)表。C.承擔(dān)地市級(jí)、縣級(jí)相關(guān)人員培訓(xùn)。D.開(kāi)展健康教育和宣傳。E.承擔(dān)省衛(wèi)生廳交辦的任務(wù)。地市級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)A.協(xié)助地市衛(wèi)生局規(guī)劃并建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，起草相關(guān)工作要求、實(shí)施方案等文件；開(kāi)展健康教育和宣傳。B.對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者應(yīng)急醫(yī)療處置提供支持。C.指導(dǎo)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)工作；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成年度工作報(bào)表。D.承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)。E.承擔(dān)地市衛(wèi)生局交辦的任務(wù)?？h級(jí)精防機(jī)構(gòu)主要職責(zé)A.協(xié)助區(qū)縣衛(wèi)生局起草實(shí)施方案等文件；協(xié)助相關(guān)部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)；開(kāi)展健康教育和宣傳。B.組織診斷或者復(fù)核診斷基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查上報(bào)的疑似患者。C.出院患者的信息登記錄入，通知基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者管理。D.指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理工作方案，開(kāi)展工作效果評(píng)估；定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者管理的相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息；完成年度工作報(bào)表。E.承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員培訓(xùn)。F.承擔(dān)區(qū)縣衛(wèi)生局交辦的任務(wù)。精防機(jī)構(gòu)職責(zé)比較級(jí)別協(xié)助訂工作計(jì)劃經(jīng)費(fèi)檢查技術(shù)管理報(bào)表培訓(xùn)健教特別業(yè)務(wù)國(guó)家級(jí)√√督導(dǎo)、評(píng)估√省級(jí)師資√省級(jí)√√指導(dǎo)下級(jí)√地市級(jí)、區(qū)縣級(jí)√地市級(jí)√，協(xié)助建防治網(wǎng)絡(luò)√指導(dǎo)下級(jí)√基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)√對(duì)精衛(wèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急醫(yī)療處置提供支持區(qū)縣級(jí)√，協(xié)助建康復(fù)網(wǎng)絡(luò)√指導(dǎo)基層√基層機(jī)構(gòu)、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員√組織復(fù)核診斷，出院患者信息流轉(zhuǎn)5、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)主要職責(zé)A.承擔(dān)同級(jí)衛(wèi)生行政部門委托的工作。B.參與本地區(qū)重性精神疾病防治健康教育活動(dòng)。C.參與本級(jí)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)平臺(tái)的建立與維護(hù)。

七、重性精神病人規(guī)范管理——人員及保障條件

精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工作要求和承擔(dān)的任務(wù)確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護(hù)士專職或者兼職工作。所有人員上崗前必須培訓(xùn)，通過(guò)考試。采取措施保持人員穩(wěn)定人員每月應(yīng)有一定比例時(shí)間參加臨床診療工作精防機(jī)構(gòu)根據(jù)工作量確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護(hù)士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員專職開(kāi)展重性精神疾病管理治療工作。所有人員上崗前須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，通過(guò)考試。采取措施保持人員穩(wěn)定提高工作能力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本轄區(qū)管理的患者數(shù)量確定適當(dāng)人數(shù)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士專職或者兼職工作“精防醫(yī)師”、“精防護(hù)士”所有人員上崗前須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核采取措施保持“精防醫(yī)師”、“精防護(hù)士”人員穩(wěn)定不斷提高專業(yè)能力疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)其在工作中承擔(dān)的不同工作任務(wù)以及工作量確定適當(dāng)數(shù)量、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的相應(yīng)專業(yè)人員專職工作所有人員上崗前須具備相應(yīng)崗位的工作能力，經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，通過(guò)考試采取措施保持人員穩(wěn)定提高工作能力保障條件根據(jù)各類機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)，參照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供工作用房安排人員和工作經(jīng)費(fèi)配置相應(yīng)儀器設(shè)備

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Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好151六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、