呼吸困難的鑒別診斷與處理思路

呼吸困難的鑒別診斷與處理思路第1頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是呼吸困難？患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力；重者有鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。第2頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難的病因有哪些？第3頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸運(yùn)動(dòng)和功能的完成需要呼吸道、肺、循環(huán)、淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)的共同參與。引起呼吸困難的原因：肺源性、心源性、血源性、中樞性、精神性。其中以肺源性和心源性為主。第4頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞；肺疾??；胸廓、胸膜疾?。簧窠?jīng)-肌肉疾?。浑跫∵\(yùn)動(dòng)障礙。心血管系統(tǒng)疾病:心衰;心包填塞;原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞。第5頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因中毒:各種原因引起的中毒如酸中毒;急性感染與傳染病;藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒神經(jīng)精神性疾?。浩髻|(zhì)性顱腦疾病；精神或心理疾病；血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。第6頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺源性呼吸困難

主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣性呼吸困難：吸氣顯著費(fèi)力，甚可見“三凹征”。常見于喉、氣管或中央氣道的阻塞。呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音。常見于肺組織彈性減弱或周圍氣道痙攣、阻塞。如慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等?；旌闲院粑щy：常見于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。如重癥肺炎、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第7頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心源性呼吸困難可因左心衰竭或右心衰竭第8頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月左心衰呼吸困難的特點(diǎn)有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因呈混合性呼吸困難，活動(dòng)及臥位時(shí)發(fā)生或加重，休息或坐位時(shí)緩解或減輕；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；甚至出現(xiàn)“心源性哮喘”。兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音第9頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右心衰竭特點(diǎn)：體循環(huán)瘀血右心衰竭呼吸困難程度較左心衰竭輕臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。第10頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中毒性呼吸困難特點(diǎn)代謝性酸中毒：深大呼吸化學(xué)毒物中毒：CO中毒和亞硝酸鹽、苯胺類中毒、氰化物中毒（機(jī)體缺氧）中樞抑制藥物中毒：呼吸中樞受到直接抑制，呼吸減弱。第11頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)精神性呼吸困難的特點(diǎn)重癥顱腦疾?。褐苯佑绊懞粑袠小３０橛泻粑?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床常見于腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等癔?。汉粑鼫\表而頻數(shù)，常伴有呼吸性堿中毒。嘆息樣呼吸：無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣。第12頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血源性呼吸困難血紅蛋白不能攜帶足夠的氧量到組織；表現(xiàn)為呼吸淺，心率快第13頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難

上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物

支氣管及肺部疾病

感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核

過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥

阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病

肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞

胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液

胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第14頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷注意事項(xiàng)詢問病史的注意點(diǎn)：呼吸困難發(fā)生的急緩；持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短；陣發(fā)性還是持續(xù)性；勞力性或安靜狀態(tài)下或夜間呼吸困難；能否自然緩解或何種藥物可緩解等。呼吸困難伴隨的癥狀，如咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸、心痛等。既往病史情況；有無(wú)外傷或中毒等。第15頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸的頻率、節(jié)律及幅度。是呼氣性、吸氣性抑或混合性呼吸困難。病人的體位、體溫及神志情況，有無(wú)“三凹征”，是否有貧血貌，皮膚粘膜有無(wú)紫紺，頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情況，有無(wú)急腹癥體征或腹水征，下肢有無(wú)水腫等。還需注意呼氣有否異味。體格檢查要點(diǎn)：第16頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難病人體征及臨床意義紫紺（低氧血癥）頸靜脈擴(kuò)張（右房壓升高）三凹征（上氣道阻塞）、桶狀胸（肺氣腫）呼吸音減弱（肺通氣量不足）、呼氣延長(zhǎng)（小氣道阻塞）、喘鳴（氣道痙攣）、爆裂音（間質(zhì)病變）、雙肺濕羅音（氣道滲出）心音減弱（肺氣腫，心包積液）、第三心音奔馬律（心室功能不全）肝腫大（右心功能不全或三尖瓣關(guān)閉不全）杵狀指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）第17頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難呼吸衰竭？哮喘發(fā)作？氣胸？肺栓塞？窒息？急性心衰？呼吸困難鑒別診斷第18頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難的診斷性檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、急診生化、血?dú)夥治鲠槍?duì)性檢查：心酶、肌鈣、BNP、心電圖?？茩z查：D2聚體、凝血3項(xiàng)、胸片、肺部CT、下肢深靜脈彩超、心臟彩超其他：頭顱CT、腹部CT第19頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床處理（監(jiān)測(cè)-前提）哮喘發(fā)作：檢驗(yàn)、氧療、藥物、輔助通氣？呼吸衰竭：檢驗(yàn)、通暢氣道、合理氧療、輔助通氣、藥物？氣胸：胸片、氧療、閉式引流？肺栓塞：檢查、氧療、制動(dòng)、抗凝、溶栓？窒息：通暢氣道、氧療、氣管鏡、呼吸機(jī)（有創(chuàng)？）急性心衰：檢驗(yàn)、氧療、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷、強(qiáng)心第20頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：高度重視、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保持氣道通暢、吸氧有重點(diǎn)地詢問病史和體查有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)癥處理對(duì)因治療第21頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例討論：病例一一般情況：男性，61歲，退休。主訴：漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月現(xiàn)病史：五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸第22頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。第23頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.

第24頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2.高血壓病Ⅲ期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.肺部感染第25頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

第26頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.心電圖、超聲心動(dòng)圖2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT3.腹部B超4.血A/G，血K+，Na+，Cl-第27頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療原則1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3.對(duì)癥治療：控制感染等第28頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例二男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。第29頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。第30頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化驗(yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）第31頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型第32頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素第33頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤第34頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?5頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療原則1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察第36頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例三男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包第37頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú)皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。第38頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)第39頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4第40頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別診斷1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎第41頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療第42頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療原則1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療第43頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例四女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，第44頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，第45頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）第46頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）第47頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別診斷1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌第48頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定第49頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療原則1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素第50頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例五男性，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o(wú)心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，第51頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。第52頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.心包堵塞（血心包）2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）（二）診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快）第53頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、鑒別診斷1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變2.心臟破裂：多見穿透?jìng)脱萘啃菘?，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死?.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診第54頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位CT4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）第55頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療原則1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者）4.抗生素防治感染第56頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例六男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。第57頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。第58頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

第59頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）診斷依據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液第60頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、進(jìn)一步檢查1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白第61頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于202