10項醫(yī)院感染規(guī)章制度

1/10院感制度—1

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與把握制度1、臨床科室必需對住院病人開展感染病例感染檢測，以把握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染把握供給科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進展初步診斷，與時進展病原微生物檢測，并將醫(yī)院感染病例登記在本科的院感登記本上。3244、科室院感兼職人員每日檢查手術(shù)病人有無切口感染，覺察后與時告知主管醫(yī)生病上報醫(yī)院感染病例報告卡。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進展報告。6、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染治理小組〞一同爭論，并作進一步的分析和檢查，做好爭論記錄，爭論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進展報告。7、醫(yī)院感染治理科設(shè)專人每天對全院在院病例進展監(jiān)測，并依據(jù)檢驗科供給的細菌培育結(jié)果進展重點監(jiān)測。8預(yù)防措施，監(jiān)測資料應(yīng)妥當歸檔保存。9、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行病例監(jiān)測、報告制度，全院感染率≤10%,醫(yī)院感染病例樓爆率≤20%。10、醫(yī)院感染治理科每月對醫(yī)院病例報告狀況進展統(tǒng)計，對漏報病例的責任醫(yī)生進展扣罰。院感制度—2

13例同種同源或5例以上臨床癥候群相像或疑心有一樣感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染治理小組必需馬上報告感控科。2、醫(yī)院感染治理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查與救治工作。3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于124、臨床科室必需與時查找緣由，幫助調(diào)查，對感染病人進展隔離并實行相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進展治理和報告。6、醫(yī)院感染治理科必需與時進展流行病學(xué)調(diào)查處理，證明流行或爆發(fā)計算罹〔li〕患率，查找感染7、調(diào)查報告與時報主管院長，以便進一步實行措施，降低醫(yī)院管然造成的危害。8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危急因素進展調(diào)查并實行相應(yīng)措施。院感制度—3

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告包括：空氣、物體外表、醫(yī)護人員手監(jiān)測。每季度對重點科室〔手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、生兒病房、供給室無菌區(qū)〕環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。2、對一般科室的治療室、換藥室每季監(jiān)測一次。3、當有醫(yī)院感染流行疑心與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，與時進展監(jiān)測。4、檢測方法見《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)X》〔1〕Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標準〔層流干凈手術(shù)室、層流干凈病房〕空氣≤10cfu/m,物體外表≤5fu/㎡，醫(yī)3護人員的手≤5fu/㎡?！?房、重癥監(jiān)護室〕空氣≤200cfu/m,物體外表≤5fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤5fu/㎡3〔3化驗室〕空氣≤500cfu/m,物體外表≤10fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤10fu/㎡3 ?！?15fu/㎡，醫(yī)護人員的手≤15fu/㎡。以上不得檢出致病性微生物。院感制度—4

醫(yī)院消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽干凈。操作時必需戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)X。2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當與時進展無害化處理。3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需到達滅菌。反接觸皮膚、粘膜的器械和用品必需到達消毒。4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時，并注明開啟時間。3/10word52221246、特別區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、一般手術(shù)室、產(chǎn)房ICU病房，21度1次細菌學(xué)監(jiān)測，干凈手術(shù)室每月1布〕標示明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不的得穿插使用。7后應(yīng)對病人的床單位進展終末消毒。臉盆、痰盂〔除一次性外〕終末消毒處理備用。8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特別傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌，運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服、換下帶有膿血、體液的被服、床單放入污袋中，到指定的地點進展清洗，不明緣由傳染病、朊(ruan)毒體、氣性壞疽等特別病原體感染的衣被要先消毒后清洗。9、化驗報告單應(yīng)實行近端或遠端打印方式。10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病治理要求處理。院感制度—5

醫(yī)院感染治理培訓(xùn)制度一、目的1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員身體安康。2、提高醫(yī)務(wù)人員院感病例預(yù)防與上報意識，把握傳染病防治法律、法規(guī)學(xué)問。3、更有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)問。4、認真落實《醫(yī)院感染治理方法5、自覺的治理好醫(yī)療廢物，削減醫(yī)療垃圾對環(huán)境的危害。二、培訓(xùn)人員全員培訓(xùn)包括：醫(yī)務(wù)人員、后勤、行政人員、上崗人員。三、培訓(xùn)時間11321--263、醫(yī)院感染專職人員每年學(xué)時不少于15學(xué)時。四、培訓(xùn)內(nèi)容4/101、醫(yī)院感染治理相關(guān)的法律、法規(guī)。2、醫(yī)院消毒隔離制度與醫(yī)院感染診斷標準。3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。4、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)X。6、醫(yī)療廢物的治理7、醫(yī)護人員醫(yī)院感染治理中應(yīng)履行的職責。8、職業(yè)暴露后預(yù)防與艾滋病學(xué)問。四、培訓(xùn)方法1、專家講課2、書面試卷3、由醫(yī)院感染治理科人員通過講課、下科室考核就存在的問題進展宣教。4、利用醫(yī)院感染調(diào)查匯總和信息反響向醫(yī)務(wù)人員宣教。院感制度—6

醫(yī)院感染考核獎懲制度醫(yī)院感染治理科依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》與醫(yī)院治理年標準，醫(yī)院等級評審細如此等要求，制訂考核標準進展考核。1、醫(yī)院感染治理科依據(jù)醫(yī)院具體狀況制定出每月考核重點在院周會上通知，并組織考核。2、對重點部位、重點人群加強考核督導(dǎo)。3、要求科室醫(yī)院感染質(zhì)控組充分發(fā)揮作用，每月至少質(zhì)控24、考核結(jié)果在每月的醫(yī)院信息反響上進展通報。5、醫(yī)院感染治理科每月將考核存在的問題反響到各個科室，要求進展緣由分析，限時拿出整改措施。6、年終對本年度醫(yī)院感染把握工作優(yōu)秀的科室予以嘉獎和表揚，對工作落后科室予以批判。院感制度—7

職業(yè)暴露與員工職業(yè)安全防護制度一、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法X2023版》與《消毒技術(shù)規(guī)X2023版》要求如下：1、工作人員上崗著裝符合要求〔工作帽、工作服、必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防2、銳利器具和針頭應(yīng)留神處理，嚴格制止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染大事與銳器傷，應(yīng)與時報告醫(yī)院感染治理科。3、在進展消毒工作時工作人員應(yīng)實行自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身損害。4、從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和治理人員，配備必需的防護用品，垃圾回收集人員必需戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要留意消毒清潔雙手。定期進展安康檢查，必要時對有關(guān)人員進展免疫，防止其安康受到損害。1、各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染治理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)與時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍、醫(yī)院外環(huán)境。2依據(jù)疾病的主要傳播途徑，實行相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。一、 醫(yī)院感染應(yīng)依據(jù)標準防護實行分級防護的原如此1、根本防護〔一級防護〕適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)，發(fā)熱門〔急〕診以外的從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員。防護配備：白外套、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求：依據(jù)標準預(yù)防的原如此2適用對象：進展接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)、護、技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。護鏡〔進入傳染病區(qū)時，進展可能被體液噴濺操作時3、嚴密防護〔三級防護〕防護對象：進展有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進展氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的根底上，可使用面罩。院感制度—8

醫(yī)療廢物治理制度wordword6/10醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以與其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接感染性、毒性以與其他危害性的廢物。為加強我院的醫(yī)療廢物的安全治理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護環(huán)境，保障人體安康，依據(jù)《醫(yī)療廢物治理條例》的精神，特制定我院醫(yī)療廢物治理制度。1、各臨床科室、門診部主任、關(guān)心科室負責人、社區(qū)效勞中心負責人為本部門醫(yī)療廢物治理責任人，要常常性組織本科室人員認真學(xué)習《醫(yī)療廢物治理條例》，增加治理意識，落實部門醫(yī)療廢物治理職責。2、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類名目》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。3、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾到達包裝袋的3/44、化學(xué)性廢物中，批量報廢的化學(xué)試劑要交特地機構(gòu)處理。5、批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交特地機構(gòu)處理。6、醫(yī)療廢物中有病原體的培育基、標本和菌種、毒種保存液等高危急廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當就地消毒處理后按感染性廢物處理。7、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染處要進展消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外外表應(yīng)當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位產(chǎn)生日期、類別。8、醫(yī)療廢物運送人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，29、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，防止與醫(yī)療廢物直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。10、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必需由專人負責，應(yīng)定期對暫存地點、設(shè)施與時進展清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。11種類、數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以與經(jīng)辦人簽名等工程，登記資料至少保存三年。12、醫(yī)院感染治理專職人員要加強對醫(yī)療廢物治理的監(jiān)視，定期向醫(yī)院感染治理委員會匯報，特別狀況隨時報告。院感制度—9

消毒藥械購置、驗收治理制度1、醫(yī)院感染治理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進展監(jiān)視治理。2、醫(yī)院感染治理科對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進展監(jiān)視、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題與時向醫(yī)院感染治理委員會匯報。3、醫(yī)院感染治理科負責對消毒產(chǎn)品的臨床作用進展監(jiān)測。4、醫(yī)院感染治理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全與是否在有效期使用。5、設(shè)備治理處應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染治理委員會對消毒劑、消毒藥械的審定意見進展選購，查驗必要證件，監(jiān)視進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國家標準嚴格依據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗，感染治理可每半年抽查17、使用部門應(yīng)準確把握消毒滅菌藥械的使用X圍，方法、須知事項，把握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換日期、影響消毒滅菌效果的因素、儲存等，覺察問題，與時報告醫(yī)院感染治理科與相關(guān)科室，予以解決，醫(yī)院感染治理科每季檢查1院感制度—10

重點部位醫(yī)院感染把握制度一、手術(shù)部位感染預(yù)防與把握標準操作規(guī)程〔一〕手術(shù)前1、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2、充分把握糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其防止術(shù)前高血糖。3、盡可能縮短術(shù)前住院時間。4、假設(shè)無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。5、防止不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進展，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。6、需要做腸道預(yù)備的患者，術(shù)前一天分次口服非洗手性抗菌藥物即可。10/10〔二〕手術(shù)中1、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時間超過3h，或超過所用藥半衰21500ml2、嚴格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標準操作規(guī)程3、手套穿孔率較高的手術(shù)，如局部骨科手術(shù)，應(yīng)帶雙層手套。4、術(shù)前皮膚消毒，2%的氯已定乙醇由于聚維酮碘。5、術(shù)中應(yīng)主動加溫，保持患者正常體溫。6、手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫〔37℃〕的無菌生理鹽水。7、需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠離切口部位戳孔引流，位置適當確保充分引流?！踩呈中g(shù)后1、接觸切口以與切口敷料前后均必需進展手衛(wèi)生。2、換藥操作應(yīng)嚴格遵守無菌操作原如此。3、除非必要，盡早拔出引流管。二、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與把握標準操作規(guī)程醫(yī)院內(nèi)肺炎〔HAP〕是我國最常見的感染類型，呼吸機相關(guān)肺炎〔VAP〕是其中的重要類型，預(yù)后較差。1、對存在HAP0.2%氯已定〔洗必泰〕漱口或口腔沖洗，每—6h230℃.34580—100mg/dl。6SDDHAP(VAP)。7〔1〕嚴格把握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機關(guān)心呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；〔2〕如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；〔3〕有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上；〔4〕吸痰時應(yīng)嚴格遵守無菌操作原如此，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生?！?〕呼吸機螺紋鋼和濕化器應(yīng)每周更換1—2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)與時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)與時傾倒，不行使冷凝水流向患者氣道；濕化瓶添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換；〔6〕每日停用冷靜劑，評估是否撤機和拔管，削減插管天數(shù)。三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與把握標準操作規(guī)程〔一〕插管前1、嚴格把握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)防止不必要的留置導(dǎo)尿。2、認真檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期，外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用。3、依據(jù)年齡、性別、尿道狀況選擇適宜的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F14F.。4、對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)實行密閉式引流系統(tǒng)?！捕巢骞軙r1、使用0.05%—0.1程序如下：〔1〕男性：自尿道口、龜頭、向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，留意擦凈與冠狀溝?！?〕女性：先清洗外陰，其原如此由上而下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終肛門。2、插管過程應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，防止尿道粘膜損傷?！踩巢骞芎?、懸垂與尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并與時清空袋中尿液。2、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易翻開導(dǎo)尿管與集尿袋的借口。3、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，單此標本不應(yīng)用于一般細菌和真菌學(xué)檢查。4、不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進展膀胱沖洗或灌注來預(yù)防尿路感染。5、疑似導(dǎo)尿管堵塞應(yīng)更換尿管，不得沖洗。6、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。7、患者洗澡或擦身時應(yīng)留意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)把導(dǎo)管侵入水中。8、導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。9、疑似消滅尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。10、長期留置導(dǎo)尿管患者，沒有充分證據(jù)明確定期更換導(dǎo)尿管可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率可為導(dǎo)尿管22/1/周。11、應(yīng)每天評價留置導(dǎo)尿管的必要性，盡快拔除導(dǎo)尿管。四、其他預(yù)防措施1、定期對醫(yī)務(wù)人員進展宣教。2、定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染〔CAUTI〕的發(fā)生率。四、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與把握標準操作規(guī)程〔一〕置管時1、深靜脈置管時應(yīng)遵循最大限度的無菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣；認真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)馬上更換。2、權(quán)衡利弊后選擇適宜的穿刺點，成人應(yīng)首選鎖骨下靜