環(huán)境及理化因素?fù)p傷-燒燙傷

第十一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)環(huán)境及理化因素?fù)p傷人類在自然環(huán)境、生活環(huán)境和生產(chǎn)環(huán)境中，可能接觸到許多對(duì)人體有害的因素，包括物理、化學(xué)和生物的致?lián)p傷因素。環(huán)境及理化因素?fù)p傷是急診臨床的常見病、多發(fā)病。環(huán)境及理化因素?fù)p傷所涉及的病譜較廣，所致疾病的病情危急，且可能為多因素、群體傷害。因此要求施救者必須熟練掌握相關(guān)的急救知識(shí)，對(duì)病情作出快速反應(yīng)、準(zhǔn)確判斷和有效救治。本章簡(jiǎn)要介紹臨床上常見環(huán)境及理化因素?fù)p傷。主要教學(xué)內(nèi)容

臨床特點(diǎn)1

生命評(píng)估2

急救處理3第四節(jié)

燒燙傷第十一章環(huán)境及理化因素?fù)p傷燒燙傷（burn）泛指各種熱源、光電、化學(xué)腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。圖1胸腹壁的Ⅱ度燒傷熱源包括、熱水、熱液、熱蒸汽、熱固體或者火焰等。輕微的燒燙傷愈后良好，嚴(yán)重的燒燙傷是一種急診常見的意外損傷，預(yù)后嚴(yán)重，需緊急救治。臨床特點(diǎn)：燒傷的組織可能壞死，體液滲出將引起組織水腫。小面積淺度燒傷，體液滲出可有效的代償，不致于影響全身的有效循環(huán)血量。大面積或深度燒傷時(shí)，滲出、休克、感染、修復(fù)等病理過程和表現(xiàn)較明顯，可并發(fā)膿毒癥和多器官功能障礙。1.燒傷面積的估算

燒傷面積指皮膚燒傷區(qū)域占人體表面積的百分?jǐn)?shù)。常用中國(guó)新九分法和手掌法估算。中國(guó)新九分法：根據(jù)中國(guó)人實(shí)際體表面積測(cè)定所得。估算方法：頭頸部9%（1×9%），上肢18%（2×9%），軀干（包括會(huì)陰）27%（3×9%），雙下肢（包括臀部）（5×9%+1%），見下頁(yè)表。

中國(guó)新九分法

部位燒傷面積計(jì)算（1%）頭部發(fā)部3

面部39×1

頸部3雙上肢雙手臂7

雙前臂 69×2

雙手5軀干前面13

后面139×3會(huì)陰1雙下肢臀部5

雙大腿219×5+1

雙小腿13雙足7其中，成年女性的雙臀和雙足應(yīng)修正為各占6%。小兒由于頭大、腿短的解剖特點(diǎn)，面積修正公式如下：小兒頭部面積=[9+(12-年齡)]；小兒雙下肢體表面積=[46-(12-年齡)]。手掌法：不論年齡、性別，將患者五個(gè)手指并攏，其手掌面積即估算為1%體表面積。如果醫(yī)者手掌與患者接近，可用醫(yī)者手掌估算。小面積燒傷，一般用手掌法估算燒傷面積，大面積燒傷常與九分法聯(lián)合使用。2. 燒傷深度判斷臨床已普遍采用的方法是三度四分法。1Ⅰ度燒傷稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層。2Ⅱ度燒傷又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層與真皮乳頭層（真皮淺層）；深Ⅱ度燒傷：傷及皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度與Ⅲ度之間，深淺不盡一致。3Ⅲ度燒傷又稱焦痂性燒傷。是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷愈合較慢并留下瘢痕，燒傷區(qū)的皮膚皺縮、變形，影響功能。燒傷后常常要在治療過程中，才能區(qū)分深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷。

2004年第七屆全國(guó)燒傷外科學(xué)術(shù)會(huì)議已將燒傷深度修訂為四度五分法，即將原來的Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度（全層皮膚、皮下脂肪燒傷）和Ⅳ度（傷及肌肉、血管、骨組織）。3. 燒傷傷情的分類

對(duì)于燒傷嚴(yán)重程度，主要根據(jù)燒傷面積，深度及是否有并發(fā)癥進(jìn)行判斷。以下是臨床上一直沿用的燒傷傷情分類。

（1）輕度燒傷總面積9%以下的Ⅱ度燒傷。（2）中度燒傷Ⅱ度燒傷總面積達(dá)10%～29%，或Ⅲ度燒傷面積在9%以下。（3）重度燒傷燒傷總面積30%～49%；Ⅲ度燒傷面積在10%～19%；或燒傷面積雖不足30%，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、呼吸道吸入性損傷或化學(xué)中毒等并發(fā)癥者。（4）特重度燒傷燒傷面積50%以上；Ⅲ度燒傷面積在20%；已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.生命體征的評(píng)估（1）確定燒傷的原因、評(píng)估傷情。（2）意識(shí)、呼吸、脈搏或血壓、尿量、創(chuàng)面的變化。（3）對(duì)重癥患者，評(píng)估繼發(fā)感染的征象。三、診斷與鑒別診斷

根據(jù)燒傷的病史、臨床表現(xiàn)，易于診斷。注意診斷要點(diǎn)應(yīng)包括對(duì)燒傷嚴(yán)重程度的判斷和對(duì)燒傷原因的鑒別。需排除電和化學(xué)燒傷。四、急診處理1.迅速脫離熱源。脫去燒湯過的衣物。切忌粗暴剝脫，以免造成水皰脫皮。在燒傷現(xiàn)場(chǎng)可用干凈敷料或布類保護(hù)傷處避免再污染和損傷，之后立即送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。2．初步估計(jì)傷情，如有大出血、窒息、開放性氣胸、嚴(yán)重中毒等，應(yīng)迅速組織搶救。燒傷常扮演呼吸道受煙霧、熱力損傷，特別要注意保持呼吸道通暢。必要時(shí)氣管切開。出現(xiàn)心臟呼吸驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3.輕度燒傷，特別是四肢燒傷，應(yīng)盡可能立即用冷水連續(xù)沖洗或浸泡，可迅速降低熱度。4.對(duì)大面積嚴(yán)重?zé)齻毤霸缃㈧o脈通道，予以輸液抗休克治療，就近轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中觀察生命體征的變化。五、急診治療

1.

輕度燒傷的處理主要是處理創(chuàng)面，包括剃靜創(chuàng)面周圍毛發(fā)，清潔健康皮膚，去除異物等等。Ⅰ度燒傷創(chuàng)面無需處理，可外敷清涼藥物。小面積淺Ⅱ度燒傷，水皰完整者，應(yīng)予保存，水皰大者，可用消毒空針抽去水皰液，然后消毒包扎。如水皰已經(jīng)撕破，用無菌紗布、油性敷料包扎。

如創(chuàng)面無感染，無需經(jīng)常換藥。面頸部與會(huì)陰部燒傷可予以暴露。上肢或下肢燒傷，應(yīng)保持高于心臟水平的位置，以減輕水腫。如果是關(guān)節(jié)部位的Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須用夾板固定關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)可使創(chuàng)傷惡化。按需要應(yīng)用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。酌情使用破傷風(fēng)抗毒素。2.中度以上燒傷的處理嚴(yán)重?zé)齻麘?yīng)運(yùn)送到有燒傷?？频尼t(yī)院治療，急診救治需燒傷科醫(yī)師實(shí)施。處理要點(diǎn)：（1）吸氧、呼吸支持、建立輸液通道、留置尿管，觀察每小時(shí)尿量、比重、pH值，注意有無血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿；（2）估算燒傷面積、深度，評(píng)估病情；（3）液體復(fù)蘇、抗休克，按病情制定輸液計(jì)劃，應(yīng)用林格氏液、生理鹽水、葡萄糖液及膠體；（4）創(chuàng)面處理，包括燒傷清除術(shù)、創(chuàng)面覆蓋物應(yīng)用、環(huán)狀焦痂切開減壓術(shù)、植皮術(shù)；（5）鎮(zhèn)靜、止痛；（6）創(chuàng)面污染重活有深度燒傷的注射破傷風(fēng)抗毒血清；（7）抗感染，積極防治燒傷膿毒癥；（8）積極進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如情況允許，應(yīng)盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（9）盡量減少瘢痕和攣縮，進(jìn)行功能康復(fù)。

附：植皮術(shù)自體皮膚移植常用的兩類方法：游離皮片移植和皮瓣移植。1.游離皮片移植（1）刃厚皮片含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，在成人厚度約為0.15～0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差。取皮方法可用滾軸刀或剃須刀片。（2）中厚皮片包括表皮和真皮的1/2～1/3,在成人的厚度為0.3～0.6mm不等，彈性和耐磨性較刃厚皮片為佳，適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位。（3）全厚皮片包括皮膚的全層。存活后色澤、彈性、功能接近正常皮膚、耐磨性好。適用于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)。2.皮瓣移植（1）帶蒂皮瓣由一帶有血液供應(yīng)的皮膚與皮下組織所形成，除蒂部與供皮區(qū)相連外，其他三面均與供處分離。此皮瓣可用于修復(fù)臨近的或較遠(yuǎn)處的組織缺損。（2）游離皮瓣移植是將一塊完整的游離的自體皮瓣，通過纖維外科手術(shù)，將皮瓣的靜脈、動(dòng)脈吻合于缺損區(qū)的動(dòng)靜脈，以保證該皮瓣的血液供應(yīng)與靜脈回流。3.大面積Ⅲ度燒傷的植皮術(shù)當(dāng)大面積創(chuàng)面植皮自體供皮區(qū)不足時(shí)，可采用自體皮與異體皮混植的方法。異體皮分為同種異體皮和異種皮。同種異體皮來自志愿提供皮膚的人體或新鮮的尸體；異種皮多取自小豬皮。同種異體皮臨時(shí)覆蓋的作用在3周左右，異種皮2周左右。常用的方法有：

（1）大張異體皮開洞嵌植自體皮取整張中厚異體皮均勻開洞，洞的大小與洞距約0.5cm，張力縫合于創(chuàng)緣，異體皮緊貼創(chuàng)面，使異體皮與創(chuàng)底建立暫時(shí)性的循環(huán)，2天后啟視，如異