預(yù)防艾滋病梅毒母嬰傳播

預(yù)防艾滋病梅毒母嬰傳播培訓(xùn)梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施

第一部分2目的本章培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預(yù)防治療及規(guī)范治療梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€(gè)公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。具體目標(biāo)至2020年底，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達(dá)95%以上，孕期檢測率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)90%以上，所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上5.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下6.先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下我國目前的母嬰傳播防治策略策略和措施：-健全工作機(jī)制，開展預(yù)防服務(wù)-開展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預(yù)，減少先天梅毒嬰兒的出生-加強(qiáng)對梅毒抗體陽性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務(wù)，減低梅毒對嬰兒的影響-整合了預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作-擴(kuò)展了服務(wù)的覆蓋率-將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務(wù)中-將PITC服務(wù)應(yīng)用在對孕產(chǎn)婦的篩查中面對的問題與挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員對孕婦梅毒檢測流程及先天梅毒判斷陽性標(biāo)準(zhǔn)的掌握對梅毒診療行為的規(guī)范化、同質(zhì)化兒童隨訪及隨訪依從性8回顧預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)措施產(chǎn)前保?。ㄒ姷谒恼拢┧性挟a(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測與咨詢（見第五章和第六章）所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次*產(chǎn)檢時(shí)接受梅毒檢測如果必要，在孕晚期重復(fù)檢測1次青霉素治療盡快開始對血清學(xué)試驗(yàn)陽性的孕產(chǎn)婦及配偶/性伴進(jìn)行治療孕晚期再次治療安全住院分娩確保所有梅毒感染產(chǎn)婦出院前接受梅毒檢測和恰當(dāng)?shù)闹委煯a(chǎn)后保健和隨訪根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予嬰兒先天梅毒預(yù)防治療或規(guī)范治療對梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童進(jìn)行隨訪*如果第一次產(chǎn)檢時(shí)未接受梅毒檢測，應(yīng)在其后盡早檢測一、妊娠合并梅毒的管理快速反應(yīng)9梅毒綜合保健服務(wù)包梅毒綜合保健服務(wù)包包括：盡早進(jìn)行梅毒診斷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗梅毒治療提供減少危險(xiǎn)行為、預(yù)防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵(lì)使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉(zhuǎn)診及治療評估對感染危險(xiǎn)行為的認(rèn)識和實(shí)施危險(xiǎn)行為的原因，根據(jù)危險(xiǎn)行為情況進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)安排隨訪體檢和檢測10孕期篩查和治療梅毒所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行梅毒檢測，及時(shí)報(bào)告檢測結(jié)果（如果需要，可在孕晚期再次檢測）一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療再次感染的預(yù)防對血清學(xué)陽性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進(jìn)行治療提供健康教育和咨詢，促進(jìn)安全套的使用和配偶/性伴治療對所有孕產(chǎn)婦同時(shí)進(jìn)行HIV和其他性傳播疾病檢測，提供咨詢和相應(yīng)的治療11梅毒檢測結(jié)果的解讀RPR

結(jié)果TPPA結(jié)果建議RPR+TPPA-RPR假陽性–考慮其他原因*RPR+TPPA+活動(dòng)性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出現(xiàn)*

包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠12妊娠梅毒診斷1.病史、癥狀和體征2.體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢測—篩查和確認(rèn)檢測。注意：如果梅毒感染時(shí)間不足2-3周，檢測結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦）13什么時(shí)候會(huì)發(fā)生母嬰傳播?疾病妊娠期分娩和產(chǎn)時(shí)母乳喂養(yǎng)艾滋病1

(5-10%的風(fēng)險(xiǎn))(10-15%的風(fēng)險(xiǎn))

(5-25%的風(fēng)險(xiǎn))梅毒2

(達(dá)到80%的風(fēng)險(xiǎn))

(小風(fēng)險(xiǎn))沒有風(fēng)險(xiǎn)（除非母親有感染性皮損）乙肝

(非常小的風(fēng)險(xiǎn))傳播風(fēng)險(xiǎn)高低取決于母親HBV-DNA載量高低和HBeAg是否陽性。沒有導(dǎo)致感染的證據(jù)。3準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風(fēng)險(xiǎn)取決于母親感染艾滋病的時(shí)間，或者母親感染艾滋病時(shí)所處的孕期嬰兒應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒載量妊娠合并梅毒的管理時(shí)期梅毒血清學(xué)狀態(tài)治療再次治療隨訪及性伴教育和治療孕早期陽性立即治療孕晚期孕中期陽性立即治療孕晚期，至少間隔4周孕晚期陽性立即治療孕晚期，至少間隔2周產(chǎn)時(shí)陽性立即治療——15二、梅毒治療快速反應(yīng)16梅毒治療所有分期的梅毒均可注射青霉素G進(jìn)行治療準(zhǔn)備：芐星青霉素G普魯卡因青霉素G根據(jù)疾病分期和臨床表現(xiàn)確定劑量和療程充分的青霉素治療可在24-48小時(shí)內(nèi)17孕期梅毒治療孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預(yù)防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案18梅毒感染孕產(chǎn)婦何時(shí)進(jìn)行梅毒治療？獲得梅毒血清學(xué)陽性結(jié)果后，于孕期盡早開始治療孕晚期再次治療若孕期較晚確診梅毒感染，仍應(yīng)給予2個(gè)療程的治療：如果可能，兩個(gè)療程間隔應(yīng)超過4周；或至少超過2周。如果產(chǎn)時(shí)才確診梅毒感染，則立即開始治療19吉海反應(yīng)吉海反應(yīng)是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應(yīng)，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時(shí)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應(yīng)的比例可高達(dá)40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補(bǔ)液20青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應(yīng)首先詢問青霉素過敏史過敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)：突發(fā)反應(yīng)、低血壓、多汗、脈細(xì)弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴(yán)重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物21青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期禁用土霉素或強(qiáng)力霉素22HIV感染病人的梅毒治療與未感染HIV的病人一樣，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的梅毒治療方案HIV感染病人同時(shí)感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪23妊娠合并梅毒治療藥物方案藥物劑量和用法給藥途徑療程芐星青霉素240萬IU每周1次肌肉注射3周1-2普魯卡因青霉素80萬IU每日1次肌肉注射15天水劑青霉素300–400萬IU每4小時(shí)1次靜脈滴注10-14天3頭孢曲松1g每日1次靜脈滴注或肌肉注射10天紅霉素500mg每日4次口服15天1

一期或二期梅毒，2晚期潛伏梅毒或三期梅毒，

3神經(jīng)梅毒24治療性流產(chǎn)的指征如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預(yù)終止妊娠25梅毒暴露嬰兒的綜合預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施

第二部分26三、先天梅毒的診斷講座27梅毒暴露嬰兒的管理計(jì)劃住院分娩對梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進(jìn)行認(rèn)真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進(jìn)行RPR/TRUST檢測，必要時(shí)進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查需要時(shí)給予預(yù)防治療，或者對先天梅毒嬰兒進(jìn)行規(guī)范治療提供恰當(dāng)?shù)碾S訪確診先天梅毒，進(jìn)行病例報(bào)告28先天梅毒的診斷先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒暴露嬰兒符合下述任一點(diǎn)：1.暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體2.梅毒螺旋體IgM抗體陽性3.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性4.隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性5.滿18月齡，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性29先天梅毒早期臨床表現(xiàn)50%病例出生時(shí)可沒有任何癥狀最常見的臨床表現(xiàn)包括：肝脾腫大（33–100%）X線顯示骨改變（75–100%）水皰型皮疹（40%）發(fā)熱（16%）出生低體重（10–40%）出血（10%）關(guān)節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻痹30四、先天梅毒的治療講座31先天梅毒的治療1.腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次2.腦脊液異常者：可選擇（1）水劑青霉素G5萬單位/kg/次，靜脈點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次，用藥7日；之后每8小時(shí)1次。連續(xù)用藥10-14日

或（2）普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10-14日3.如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療32梅毒暴露嬰兒預(yù)防性治療指征下述情況下，應(yīng)予嬰兒預(yù)防性治療：1.母親未接受過梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒有接受過治療的記錄2.母親應(yīng)用非青霉素方案治療3.母親分娩前4周內(nèi)才開始進(jìn)行梅