NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇培訓(xùn)課件

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南目錄癌痛綜合征的其他干預(yù)措施阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物社會(huì)心理支持 患者與家屬宣教 非藥物治療非甾體類抗炎藥(NSAID)和對乙酰氨基酚改善疼痛處理的?？茣?huì)診介入治療策略 全面篩查和評估未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理未使用過阿片類藥物的患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療持續(xù)監(jiān)護(hù)疼痛強(qiáng)度評分臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮全面疼痛評估NCCN20101NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療2NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023癌痛的篩查和評估3NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023增寫“無論患者疼痛程度如何，都應(yīng)進(jìn)行心理評估和患者及親屬宣教”強(qiáng)調(diào)心理支持、患者及親屬宣教在癌痛治療中的重要性12評估不僅包括性質(zhì)、程度，還包括患者對止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，對舒適度的要求和功能要求為全面掌握程度，評估時(shí)不僅要了解患者就診時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問過疼痛去24小時(shí)中的一般疼痛程度以及最重程度

即使疼痛滿意控制，治療后疼痛程度降至0-3分，也要進(jìn)行再評估，主要目的為減輕治療相關(guān)副作用疼痛程度評估時(shí)要重視語言、文化對評估結(jié)果的影響，確保醫(yī)患之間能有效溝通、確保準(zhǔn)確掌握患者的疼痛程度345癌痛的評估更重視患者的感受與需求2010

NCCN指南更新：癌痛評估4NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強(qiáng)度相關(guān)麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)(衛(wèi)生部培訓(xùn)教材)NCCN2007疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加7-104-62-350-100%25-50%25%如何正確增加奧施康定劑量？(增加百分之幾？)5NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023爆發(fā)痛的治療應(yīng)給予短效阿片藥物治療；劑量選擇：一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服即釋嗎啡

國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題：缺乏病因評估多采用有創(chuàng)途徑劑量不合理藥物、劑型單一6NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023短效阿片藥物滴定RegularopioiddoseFrequencyofdoseBreakthroughdoseFrequencyofBTepisodesTotalopioidDosein24hrsNewtitrateddose10mgmorphine(immediaterelease)Fourhourly10mgmorphine3timesdaily10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT2005版NCCN指南阿片滴定方法SIGN2008版短效阿片藥物滴定方法

我國適合的滴定方法和策略7NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023單一藥物鎮(zhèn)痛原則即釋羥考酮(非復(fù)方制劑)作為一種高效阿片類鎮(zhèn)痛藥具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)：口服生物利用度高、清除半衰期短滴定合適后，給予長效羥考酮制劑(奧施康定)維持8NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023控釋嗎啡滴定控釋嗎啡滴定適應(yīng)癥：非嚴(yán)重性疼痛依從性差或門診患者劑量確定成人，規(guī)律口服弱阿片類藥物疼痛不控：30mg老年人，虛弱患者：10mg《牛津臨床姑息治療手冊》9NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過程中的10NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療11NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023關(guān)于給藥途徑的選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服奧施康定?12NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN指南更新：給藥途徑原則：盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑與口服或透皮貼劑相比，靜脈或皮下持續(xù)給藥能較快達(dá)到有效止痛所需的血藥濃度1234口服途徑仍是最常用的給藥途徑首選口服途徑給藥，除非需要采用更快起效的給藥途徑控制疼痛，或出現(xiàn)口服不能耐受的副作用靜脈給藥的達(dá)峰時(shí)間為15分鐘，口服為60分鐘13NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023堅(jiān)持口服首選原則有效不換藥14NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023堅(jiān)持使用奧施康定?片，顯著提高患者順應(yīng)性1823例患者應(yīng)用奧施康定?片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時(shí)間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.15NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023堅(jiān)持使用奧施康定?片，顯著提高患者生存質(zhì)量QOL評分治療開始第1周第2周第3周第4周家庭理解4.354.514.564.424.59睡眠2.494.104.274.214.32情緒3.083.833.943.834.03食欲3.243.733.843.774.03疲乏3.003.573.693.663.86日?；顒?dòng)3.053.363.423.343.65HongmingPan,etal.ClinDrugInvest.2007;27(4):259-267.奧施康定?顯著降低中度疼痛患者NRS分值(p<0.01)；同時(shí)增加患者QOL評分值(p<0.01)；除便秘、惡心、嘔吐及嗜睡外未見其它嚴(yán)重不良反應(yīng)。16NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?大劑量服用，耐受性依然良好FabioFerrarese,etal.TherapeuticsandClinicalRiskManagement.2008;4(4):665-71.一項(xiàng)持續(xù)3個(gè)月對意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究奧施康定?大劑量(平均221.84mg/天)可快速控制其它藥物未能有效治療的中重度疼痛；39.64%的患者發(fā)生便秘、惡心和嘔吐不良反應(yīng)，且在治療1周后逐漸消失17NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療18NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?片——獨(dú)特AcroContin?控釋技術(shù)羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?快速起效持續(xù)起效38%藥物即釋62%藥物控釋雙相釋放模擬圖19NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023AcroContin?控釋技術(shù)——

血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢ACROCONTIN?技術(shù)使血藥濃度獨(dú)具優(yōu)勢：達(dá)峰迅速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?(含ACROCONTIN?技術(shù))血藥濃度20NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?片——可滿足快速與持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要2006年中國1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究2006年中國奧施康定上市后臨床研究近89.1%的患者首次用藥起效時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)13.253.689.199.6020406080100120＜30分鐘30～45分鐘45～60分鐘＞60分鐘百分比(%)患者比例%21NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療22NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023慢性疼痛和不充分鎮(zhèn)痛慢性疼痛是一種疾病，而不是急性疼痛的延續(xù)由慢性疼痛或者由于不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性的疼痛不僅可以導(dǎo)致抑郁或者精神障礙，甚至可以使人的軀體發(fā)生永久性的損毀由于重復(fù)性疼痛的刺激會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重塑(Neuroplasticity)23NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023阿片類藥物的維持治療原則最好按時(shí)給予阿片類藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛短效更換為長效以控制慢性持續(xù)性疼痛給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療可增加緩釋阿片類藥物的劑量持續(xù)性疼痛持續(xù)使用短效阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛止痛劑量穩(wěn)定時(shí)緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛24NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023控緩釋阿片維持治療一般原則增加按時(shí)及按需給藥的劑量(爆發(fā)痛的劑量)，必要時(shí)停用復(fù)合劑型使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用藥物的總劑量計(jì)算增量藥物轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差；不能耐受的副作用患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮減量25%，再評估止痛效果5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)12345625NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題

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副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗(yàn)不足

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藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確

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同時(shí)使用兩類阿片藥物

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劑量調(diào)整過于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量26NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010年NCCN指南更新：副作用和合并癥的防治

新增腸梗阻的治療原則，重視腸梗阻的診治1234綜合分析治療期間出現(xiàn)的副作用甲基那曲酮適應(yīng)證：進(jìn)展期腫瘤患者如出現(xiàn)阿片治療相關(guān)性便秘，常規(guī)治療效果不佳時(shí)，可使用甲基那曲酮不能耐受外周給藥的副作用時(shí)，可通過介入手段進(jìn)行治療(需在評估患者病情后才能選用)27NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023便秘晚期腫瘤患者便秘的特點(diǎn)：不可耐受積極防治藥物與非藥物治療手段相結(jié)合掌握常用藥物的特點(diǎn)治療應(yīng)有針對性

28NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023便秘的防治藥物分類分類代表藥物刺激性瀉劑比沙可啶

蒽醌類酚酞礦物油大便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑ColoxylwithSenna多庫酯鈉丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒29NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023關(guān)于甲基納曲酮第一個(gè)阿片受體外周拮抗劑起效快，給藥數(shù)分鐘后起效療效比刺激性瀉劑和軟化劑好多種劑型，多種給藥途徑，起效途徑不唯一30NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023惡性腸梗阻的藥物治療首選給藥途徑給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療根據(jù)梗阻程度選擇止吐藥物抑制胃腸消化液分泌的藥物使用糖皮質(zhì)激素的作用及療效避免使用的藥物31NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023惡性腸梗阻治療策略評估病因及預(yù)期生存，區(qū)別對待評估手術(shù)、支架或內(nèi)鏡下治療的利弊合理選擇藥物治療盡量避免胃腸減壓關(guān)注藥物副作用及相互作用32NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙， 考慮給予納洛酮33NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?不良反應(yīng)的特點(diǎn)

可以預(yù)見

常見不良反應(yīng)(>5%)

主要發(fā)生在用藥初期：暫時(shí)性或可耐受在長期維持治療時(shí)， 許多不良反應(yīng)發(fā)生率隨時(shí)間延長有降低或消失的趨勢，或出現(xiàn)某種程度的耐受

便秘、惡心嗜睡、眩暈嘔吐、瘙癢頭痛、口干出汗和無力34NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：奧施康定?治療57例慢性中重度腰背痛患者的不良反應(yīng)結(jié)果423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段(n=57)第一階段(n=47)第二階段(n=47)患者比例%35NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療36NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023阿片耐受

阿片未耐受患者

—包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者阿片耐受患者

—包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者Opioidnaive&OpioidTolerance37NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理

38NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

39NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理40NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023持續(xù)監(jiān)護(hù)41NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療42NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010NCCN成人癌痛指南新變化

使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)定期測肝功

—在使用非甾體類藥物時(shí)，須定期測肝功能，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時(shí)停用該類藥物

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新版指南還指出，應(yīng)用加巴噴丁和普瑞巴林時(shí)，老年體弱者應(yīng)緩慢滴定，腎功能不全劑量應(yīng)調(diào)整，后者也需要?jiǎng)┝康味ǖ倪^程43NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚原則—如果2種NSAIDs治療無效，調(diào)整治療方案—如果治療有效，但由于出現(xiàn)不良反應(yīng)，可考慮換用其它

NSAIDs—注意聯(lián)合用藥對不良反應(yīng)發(fā)生的評估(化療/抗感染)—注意“天花板效應(yīng)”胃腸道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的監(jiān)測：基礎(chǔ)血壓、腎功能、血常規(guī)44NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于：疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療以及伴隨疾病嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物純激動(dòng)劑(如可待因、羥考酮、羥嗎啡酮等)是最常用的癌痛治療藥物首選半衰期短的阿片類受體激動(dòng)劑(更易滴定)：嗎啡、羥考酮等123開始治療時(shí)，應(yīng)盡量明確潛在的疼痛機(jī)制，并診斷是否存在疼痛綜合征口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑45NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌癥的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨?/p>

丙氧氨酚哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑部分激動(dòng)劑安慰劑46NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023三種強(qiáng)阿片類藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時(shí)間1小時(shí)之內(nèi)2-3小時(shí)起效8-12小時(shí)起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑起效慢不易滴定結(jié)合受體μ，κμμ副作用惡心/嘔吐/便秘較低，無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘?zé)o呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應(yīng)癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)適用與阿片藥物耐受的病人阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時(shí)間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。47NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?片——

AcroContin?緩釋技術(shù)：藥物雙相釋放，快速持久鎮(zhèn)痛Dataonfile.約40%的藥物快速釋放，快速起效約60%的藥物緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片48NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023奧施康定?片——

AcroContin?緩釋技術(shù)：血藥濃度更平穩(wěn)即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?(含AcroContin?技術(shù))血藥濃度ng/ml49NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》奧施康定?片——

血藥濃度平穩(wěn)且無“峰谷”現(xiàn)象

即釋部分：初次使用使血藥濃度迅速提高；重復(fù)使用使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時(shí)緩釋部分：維持12小時(shí)的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實(shí)際血藥濃度曲線中毒濃度有效濃度血藥濃度小時(shí)50NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療51NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023不同強(qiáng)阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換芬太尼嗎啡羥考酮(奧施康定)二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服25mcg/h20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg靜脈皮下口服52NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/20232010

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南評估滴定給藥途徑快速止痛耐受治療合理選藥阿片轉(zhuǎn)換特殊疼痛維持治療53NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023特殊疼痛的處理

與炎癥有關(guān)的疼痛試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素

不伴有腫瘤急癥的骨痛

神經(jīng)壓迫或炎癥考慮NSAIDs或放療等試用糖皮質(zhì)激素

預(yù)期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療

神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁/驚厥藥和 局部藥物合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師羥考酮對神經(jīng)病理性疼痛具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛作用54NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性

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軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起

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疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織

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軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛

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內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛神經(jīng)病理性

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外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起

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可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛55NCCN20指南要點(diǎn)和用藥選擇7/29/2023神經(jīng)病理性疼痛止痛處方建議抗驚厥藥物

—加巴噴丁100mg-300mg/d起始(900-3600mg/d)

—普瑞巴林的劑量改為150-300mg/d，分3次給藥抗抑郁藥物

—阿米替林25mgqd起始

—文法拉辛的劑量改為50-75mg/d，分2-3次給藥(75–225)mg/d

—度洛西汀的劑量改為30-60mg/d(60-120mg/d)局部藥物

—利多卡因貼劑