冠狀動脈搭橋術(shù)后二級預(yù)防課件

冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預(yù)防

2015AHA《冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預(yù)防科學(xué)聲明》解讀1編輯版ppt冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預(yù)防

2015AHA《冠狀動脈旁心臟康復(fù)國際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運(yùn)動治療，而是包括運(yùn)動治療在內(nèi)的心理-生物-社會綜合醫(yī)療保健。冠心病發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)是冠心病全程管理中的重要組成部分。冠心病康復(fù)與二級預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2編輯版ppt心臟康復(fù)國際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程。接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死(AMI)患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45％。美國60萬例（ACS、PCI及CABG）心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少2l％～34%，效果與心血管病預(yù)防用藥(如他汀類藥物或B受體阻滯劑)相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。心臟康復(fù)3編輯版ppt心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管發(fā)達(dá)國家冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病死率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)/二級預(yù)防。我們重點(diǎn)關(guān)注其發(fā)病后的搶救與治療，對于發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒有得到應(yīng)有的重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院、醫(yī)療開支不堪重負(fù)。中國心臟康復(fù)處于初期階段，全國90%以上的心血管科沒有開展心臟康復(fù)工作。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識.中華心血管病雜志，2013,41(4):267-275心臟康復(fù)4編輯版ppt發(fā)達(dá)國家冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病死率的大幅度下降得益于冠心冠狀動脈旁路移植術(shù)5編輯版ppt冠狀動脈旁路移植術(shù)5編輯版ppt2015年2月9日，美國心臟學(xué)會（AHA）在《循環(huán)》(Circulation)雜志在線發(fā)布了《冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預(yù)防科學(xué)聲明》。聲明包含了對行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者抗血小板治療、抗栓治療、血脂管理、β受體阻滯劑治療等一共13個方面的詳細(xì)建議。6編輯版ppt2015年2月9日，美國心臟學(xué)會（AHA）在《循環(huán)》(Cir一抗血小板治療術(shù)前和術(shù)后6小時內(nèi)應(yīng)使用阿司匹林81～325mg/d，隨后應(yīng)繼續(xù)持續(xù)應(yīng)用（無明確期限）以減少移植血管閉塞和心臟不良事件。（推薦級別I;證據(jù)等級A）非體外循環(huán)CABG后，應(yīng)使用阿司匹林（81～

162mg/d）與氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療以減少移植血管閉塞。（I;A）對阿司匹林不耐受或過敏的患者，術(shù)后可以氯吡格雷（75mg/d）替代，繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷（無明確期限）是合理的（IIa;C）7編輯版ppt一抗血小板治療術(shù)前和術(shù)后6小時內(nèi)應(yīng)使用阿司匹林81～32對出現(xiàn)急性冠脈綜合癥（ACS）的患者，雖然缺乏來自CABG患者的前瞻性臨床數(shù)據(jù)，但術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合普拉格雷或替格瑞洛（優(yōu)于聯(lián)合使用氯吡格雷）是合理的。（IIa;B）術(shù)后單藥治療中，使用大劑量阿司匹林（325mg/d）優(yōu)于小劑量（81mg/d），或可預(yù)防阿司匹林抵抗，但其優(yōu)勢未被完全證實(shí)。（IIa;A）對近期無ACS的體外循環(huán)CABG患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年，但其優(yōu)勢未被完全證實(shí)。（IIb;A）8編輯版ppt對出現(xiàn)急性冠脈綜合癥（ACS）的患者，雖然缺乏來自CABG患二抗血栓治療術(shù)后不推薦常規(guī)使用華法林，除非患者有其他長期抗栓治療指征（如心房顫動、靜脈血栓栓塞、置入人工機(jī)械瓣膜）。（III;A）術(shù)后早期不推薦常規(guī)使用其他抗栓藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多數(shù)據(jù)證實(shí)其安全性。（III;C）9編輯版ppt二抗血栓治療術(shù)后不推薦常規(guī)使用華法林，除非患者有其他長期抗三血脂管理除非有禁忌證，所有CABG患者都應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后早期即恢復(fù)使用他汀治療。（I;A）所有75歲以下患者均應(yīng)在術(shù)后使用高強(qiáng)度他汀治療（阿托伐他汀40～

80mg，瑞舒伐他汀20～

40mg）。（I;A）對不耐受高強(qiáng)度他汀治療或藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)更高的患者（例如年齡>75歲），應(yīng)使用中強(qiáng)度他汀治療。（I;A）除非患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，否則CABG前后不應(yīng)停用他汀。（III;B）10編輯版ppt三血脂管理除非有禁忌證，所有CABG患者都應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后早四β受體阻滯劑治療除非有禁忌證（例如心動過緩、嚴(yán)重氣道反應(yīng)性疾?。?，所有患者須在圍術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑（術(shù)前開始最為理想），以預(yù)防術(shù)后心房顫動。（I;A）除非有禁忌證，有心肌梗死病史者應(yīng)使用β受體阻滯劑。（I;A）除非有禁忌證，有左室功能不全者應(yīng)使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;B）術(shù)后降壓治療可考慮長期β受體阻滯劑治療（無心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降壓治療或許更為有效、更易耐受。（IIb;B）11編輯版ppt四β受體阻滯劑治療除非有禁忌證（例如心動過緩、嚴(yán)重氣道反應(yīng)五高血壓管理除非有禁忌證，術(shù)后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，以預(yù)防術(shù)后心房顫動、盡早控制血壓。（I;A）對于近期出現(xiàn)心肌梗死、左室功能障礙、糖尿病、慢性腎臟病的患者，術(shù)后應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。在確定起始用藥時間和劑量時要慎重考慮腎功能。（I;B）術(shù)后降壓治療的目標(biāo)應(yīng)低于140/85mmHg，雖然缺乏在CABG人群中對最佳血壓控制目標(biāo)的評估。（IIa;B）12編輯版ppt五高血壓管理除非有禁忌證，術(shù)后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，以預(yù)如果使用β受體阻滯劑和ACEI之后，術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓，可加用鈣拮抗劑或利尿劑。（IIa;B）對無心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在術(shù)后長期血壓管理中應(yīng)考慮除β受體阻滯劑之外的降壓治療。（IIb;B）對無心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性腎臟病的患者，不推薦術(shù)后早期常規(guī)使用ACEI，因?yàn)楸状笥诶部赡軐?dǎo)致不可預(yù)知的血壓反應(yīng)。（III;B）13編輯版ppt如果使用β受體阻滯劑和ACEI之后，術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)仍無法達(dá)到六有心梗史和左室功能不全除非有禁忌證，對所有射血分?jǐn)?shù)（EF）降低（小于40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推薦使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;A）除非有禁忌證，對有左室功能不全（EF<40%）的患者，推薦術(shù)后使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB，患者不耐受ACEI時）。（I;B）14編輯版ppt六有心梗史和左室功能不全除非有禁忌證，對所有射血分?jǐn)?shù)（EF除非有禁忌證，對出現(xiàn)左室功能不全（EF<35%）、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級II～

IV的患者，術(shù)后在β受體阻滯劑和ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑是合理的。（IIa;B）對有左室功能不全（EF<35%）的患者，在術(shù)后未接受3個月有明確目標(biāo)的藥物治療和確定有持續(xù)左室功能不全前，不推薦使用埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）預(yù)防心臟性猝死。（III;A）15編輯版ppt除非有禁忌證，對出現(xiàn)左室功能不全（EF<35%）、紐約心臟病七糖尿病

對多數(shù)患者，術(shù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制到7%以下是合理的，以減少微血管和大血管并發(fā)癥。（IIa;B）16編輯版ppt七糖尿病對多數(shù)患者，術(shù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）八戒煙戒煙非常重要，對住院和出院后仍然吸煙的CABG患者，應(yīng)提供咨詢服務(wù)，以改善短期和長期臨床預(yù)后。（I;A）患者出院后，對病情穩(wěn)定的CABG患者，在戒煙咨詢服務(wù)基礎(chǔ)上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭是合理的。（IIa;B）患者住院期間，可考慮在戒煙咨詢服務(wù)基礎(chǔ)上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭，但應(yīng)謹(jǐn)慎考慮個人情況。（IIb;B）17編輯版ppt八戒煙戒煙非常重要，對住院和出院后仍然吸煙的CABG患者，九心臟康復(fù)對所有患者推薦接受心臟康復(fù)，理想時機(jī)為住院期間術(shù)后早期。（I;A）18編輯版ppt九心臟康復(fù)對所有患者推薦接受心臟康復(fù)，理想時機(jī)為住院期間十心理健康和認(rèn)知下降與初級醫(yī)療醫(yī)生和心理健康專家合作，術(shù)后篩查抑郁癥是合理的。（IIa;B）對術(shù)后合并臨床抑郁癥的患者，可進(jìn)行認(rèn)知行為療法和聯(lián)合治療以減少抑郁情況。（IIa;B）19編輯版ppt十心理健康和認(rèn)知下降與初級醫(yī)療醫(yī)生和心理健康專家合作，術(shù)后十一肥胖與代謝綜合征應(yīng)評估患者向心性體脂分布程度（測量腰圍、臀圍并計(jì)算腰臀比），即使體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常。（IIa;C）對BMI高于35kg/m2的患者，如生活方式干預(yù)無法達(dá)到有效減重效果，應(yīng)考慮減肥手術(shù)。（IIb;C）20編輯版ppt十一肥胖與代謝綜合征應(yīng)評估患者向心性體脂分布程度（測量腰圍十二維生素和其他補(bǔ)充劑特定維生素缺乏者可使用維生素補(bǔ)充劑，但有效性未完全證實(shí).（IIb;C)）可考慮使用omega-3脂肪酸和抗氧化維生素補(bǔ)充劑，以預(yù)防術(shù)后心房顫動，但需更多臨床研究支持常規(guī)使用抗氧化維生素。（IIb;A）21編輯版ppt十二維生素和其他補(bǔ)充劑特定維生素缺乏者可使用維生素補(bǔ)充