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《中國(guó)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》解讀464.683,022-僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,有效期2018.71最新版整理ppt2012——2016歷經(jīng)4年,中國(guó)NSTE-ACS指南更新結(jié)合更多最新臨床證據(jù)參考國(guó)際最新指南2014

AHA/ACC

NSTE-ACS指南2016

ACC/AHA

CAD患者雙抗療程指南2015ESC

NSTE-ACS指南更貼近我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐新指南特點(diǎn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;AHA:美國(guó)心臟協(xié)會(huì);ACC:美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院;CAD:冠狀動(dòng)脈疾??;ESC:歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2最新版整理pptNSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略:細(xì)化危險(xiǎn)分層,高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長(zhǎng)期管理:強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容3最新版整理ppt指南對(duì)NSTE-ACS患者早期診斷和危險(xiǎn)分層的重要更新推薦應(yīng)用hs-cTn進(jìn)行早期診斷,并明確其應(yīng)用方法推薦對(duì)心律失?;颊哌M(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白4最新版整理pptNSTE-ACS:疾病譜廣,早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn):可從當(dāng)前無(wú)癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?;蜓鲃?dòng)力學(xué)異?;蛐奶E停心肌水平的病理改變:可有心肌壞死(NSTE-MI)或無(wú)心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血(UA)小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血,出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征:再發(fā)或持續(xù)胸痛,存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異?;蛐碾姰惓?。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA:不穩(wěn)定性心絞痛;NSTEMI:非ST段抬高的心肌梗死;STEMI:ST段抬高的心肌梗死5最新版整理ppths-cTn應(yīng)用于早期診斷更具優(yōu)勢(shì),受到新指南推薦cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物,也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低,并至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限,提示心肌損傷壞死。與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)相比,hs-cTn檢測(cè)對(duì)于急性心肌梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間,更早地檢測(cè)急性心肌梗死;hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)(hs-cTn水平越高,心肌梗死的可能性越大)。推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別建議進(jìn)行hs-cTn檢測(cè)并在60min內(nèi)獲得結(jié)果IA2016中國(guó)NSTE-ACS指南:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;cTn:心肌肌鈣蛋白6最新版整理ppt新指南推薦hs-cTn

0h/3h快速診斷和排除流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別如可檢測(cè)hs-cTn,建議在0和3h實(shí)施快速診斷和排除方案IB7最新版整理ppt新指南建議:作為替代,可在0和1h實(shí)施hs-cTn快速診斷和排除方案早期hs-cTn的絕對(duì)變化值在1h內(nèi)可替代隨后的3或6h的絕對(duì)變化值的意義,作為一種替代,建議在0和1h實(shí)施快速診斷和排除方案。如果前兩次hs-cTn檢測(cè)結(jié)果不確定并且臨床情況仍懷疑ACS,應(yīng)在3-6h后復(fù)查(I,B)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.ACS:急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白8最新版整理ppt0/1h快速診斷和排除診斷流程及結(jié)果評(píng)價(jià)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死9最新版整理ppt新指南推薦

在缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中對(duì)確診NSTEMI患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè),直到明確診斷或排除NSTEMIIC酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房IC對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTEMI患者,心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)或直至PCIIIaC對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危*的NSTEMI患者,心電監(jiān)測(cè)>24小時(shí)IIaC*心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危包括以下情況:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、再灌注治療失敗以及合并介入治療并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血運(yùn)重建治療以及使用抗栓藥物和β受體阻滯劑,可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率(<3%),而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作12h之內(nèi)。2016中國(guó)NSTE-ACS指南:10最新版整理pptNSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略:細(xì)化危險(xiǎn)分層,高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長(zhǎng)期管理:強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容11最新版整理ppt新指南細(xì)化侵入治療危險(xiǎn)分層,強(qiáng)調(diào)高?;颊弑M早侵入治療對(duì)侵入性治療策略的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別建議對(duì)具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇緊急侵入治療策略(<2h):血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失?;蛐呐K驟停心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥急性心力衰竭反復(fù)ST-T波動(dòng)態(tài)改變,尤其是伴隨間歇性ST段抬高IC建議對(duì)具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇早期侵入策略(<24h):心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降ST-T動(dòng)態(tài)改變(有或無(wú)癥狀)GRACE評(píng)分>140IA建議對(duì)具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無(wú)創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作)的患者選擇侵入治療策略(<72h):糖尿病腎功能不全(eGFR<60ml·min-1·1.73m-2)LVEF<40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心絞痛PCI史CABG史109<GRACE評(píng)分<140IA無(wú)上述任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的患者,建議在決定有創(chuàng)評(píng)估之前先行無(wú)創(chuàng)檢查(首選影像學(xué)檢查)以尋找缺血證據(jù)IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;CABG:冠脈搭橋術(shù)12最新版整理ppt新指南對(duì)PCI治療的推薦:

推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸對(duì)侵入性治療策略的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別在橈動(dòng)脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富的中心,建議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈路徑IA行PCI的患者,建議使用新一代DESIA多支病變患者,建議根據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案,基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度(包括分布、病變特點(diǎn)和SYNTAX評(píng)分)選擇血運(yùn)重建策略IC因出血風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期(30天)DAPT的患者,新一代DES優(yōu)于BMSIIbB鑒于血栓抽吸在STEMI患者中沒(méi)有獲益,同時(shí)缺少NSTE-ACS患者前瞻性評(píng)估血栓抽吸獲益的研究,因此不建議應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;DES:藥物洗脫支架;DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療;BMS:金屬裸支架;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征13最新版整理ppt與股動(dòng)脈路徑相比,橈動(dòng)脈路徑顯著降低ACS患者嚴(yán)重出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、BARC定義的出血3或5級(jí)隨機(jī)后時(shí)間(天)累積發(fā)生率(%)RR

0.83;95%CI

0.73-0.96;P=0.0092股動(dòng)脈橈動(dòng)脈RR

0.85;95%CI

0.74-0.99;P=0.0307累積發(fā)生率(%)隨機(jī)后時(shí)間(天)8.8%10.3%9.8%11.7%ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76隨機(jī)、多中心、優(yōu)效性試驗(yàn),入選8404例ACS患者,隨機(jī)分為經(jīng)橈動(dòng)脈(n=4197)或股動(dòng)脈(n=4207)入路行冠脈造影和PCI。主要終點(diǎn):30天主要不良心血管事件(死亡、心?;蜃渲校┖蛢舨涣寂R床事件(主要不良心血管事件或BARC非CABG相關(guān)主要出血)ACS:急性冠脈綜合征;PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;BARC:出血學(xué)術(shù)研究會(huì)的出血分級(jí);CABG:冠脈搭橋術(shù)14最新版整理ppt我國(guó)PCI十年回顧調(diào)查:經(jīng)橈動(dòng)脈入路比例大幅提升ZhengX,etal.JAMAInternMed,2016;176(4):512-521經(jīng)橈動(dòng)脈PCI比例年使用ChinaPEACE研究數(shù)據(jù),采用兩階段隨機(jī)抽樣策略,選取了2001年,2006年和2011年中國(guó)55家城市醫(yī)院共11,241例接受冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)和PCI術(shù)的患者數(shù)據(jù)作為全國(guó)代表性樣本,用以分析患者特征、治療方式、醫(yī)療質(zhì)量以及與之相關(guān)的預(yù)后及隨時(shí)間的變化情況。PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療15最新版整理pptPRODIGY研究:

新型DES改善PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后顯著優(yōu)于BMS全因死亡、心?;騎VR確定或可能的支架血栓累積發(fā)生率(%)隨機(jī)后時(shí)間(天)32.1%27.8%26.2%19.2%BMSZES-SPESEES累積發(fā)生率(%)隨機(jī)后時(shí)間(天)BMSZES-SPESEES4.6%3.6%1.4%1.0%PRODIGY研究:隨機(jī)、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、All-comer試驗(yàn),共納入2013例擇期、緊急或急診冠脈造影擬行支架植入的患者,隨機(jī)分為依維莫司(EES)、紫杉醇(PES)、佐他莫司(ZES-S)藥物洗脫支架或金屬裸支架(BMS)組,所有患者在30天后接受6-24個(gè)月氯吡格雷抗血小板治療。主要療效終點(diǎn):2年不良心臟事件,包括全因死亡、心梗或靶血管血運(yùn)重建。主要安全性終點(diǎn):確定或可能的支架血栓P=0.0001P=0.00029ValgimigliMetal.JAmCollCardiolIntv2014;7:20–8DES:藥物洗脫支架;PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;BMS:金屬裸支架;TVR:靶血管血運(yùn)重建16最新版整理pptNSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略:細(xì)化危險(xiǎn)分層,高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長(zhǎng)期管理:強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容17最新版整理ppt新指南對(duì)NSTE-ACS患者藥物治療的重要更新新增了一般治療的推薦抗心肌缺血治療推薦更加明確抗血小板治療:P2Y12受體抑制劑給藥時(shí)機(jī):強(qiáng)調(diào)盡早雙抗療程:所有NSTE-ACS患者至少12個(gè)月,無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)可考慮>12個(gè)月強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛作為NSTE-ACS患者抗血小板治療I類推薦的優(yōu)勢(shì)不建議早期常規(guī)使用GPI抗凝治療:專門(mén)對(duì)需長(zhǎng)期OAC治療患者進(jìn)行推薦他汀類:強(qiáng)調(diào)盡早強(qiáng)化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段提高型急性冠脈綜合征;GPI:GPIIb/IIIa受體抑制劑;OAC:口服抗凝藥18最新版整理ppt新指南增加了對(duì)NSTE-ACS患者一般治療的推薦一般治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者,應(yīng)該給予輔助氧療IC對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者,可靜脈注射硫酸嗎啡IIbB對(duì)NSTE-ACS患者,住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物(阿司匹林除外),因?yàn)檫@類藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)IIIB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征19最新版整理ppt新指南對(duì)抗心肌缺血治療推薦更加明確抗缺血藥物推薦硝酸酯類如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作,難以控制的高血壓或心力衰竭,推薦靜脈使用硝酸酯類藥物(I,C)β受體阻滯劑存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者,如無(wú)禁忌證,推薦早期使用(24h內(nèi))β受體阻滯劑(I,B),并建議繼續(xù)長(zhǎng)期使用,爭(zhēng)取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55-60次/min,除非患者心功能處于Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上(I,B)鈣通道阻滯劑持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作,并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者,二氫吡啶類CCB應(yīng)作為初始治療,除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙,心原性休克,PR間期>0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者(I,B)在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓,可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB

(I,C)可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者,可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物,避免使用β受體阻滯劑(IIa,B)在無(wú)β受體阻滯劑治療時(shí),短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(III,B)尼可地爾推薦用于對(duì)硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者(I,C)ACEI所有LVEF<40%的患者,以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者,如無(wú)禁忌證,應(yīng)開(kāi)始并長(zhǎng)期持續(xù)使用ACEI(I,A)對(duì)ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者,推薦使用ARB(I,A)心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者,如無(wú)明顯腎功能不全(男性血肌酐>212.5μmol/L或女性血肌酐>170μmol/L)或高鉀血癥,推薦使用醛固酮受體拮抗劑(I,A)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;CCB:鈣通道阻滯劑;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑20最新版整理ppt新指南對(duì)NSTE-ACS患者抗血小板治療的推薦抗血小板治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平阿司匹林:如無(wú)禁忌證,無(wú)論采取何種治療策略,所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150~300mg(未服用過(guò)阿司匹林的患者)并以75~100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用IA除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證,在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑,并維持至少12個(gè)月,選擇包括:IA替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,90mg、2次/d維持)IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300~600mg,75mg/d維持)IB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.21最新版整理pptPLATO

NSTE-ACS亞組:

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件17%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)P=0.001312.3%10.0%氯吡格雷替格瑞洛Forbothrevascularized

andnon-revascularizedpatients,thereweresimilarproportional

reductionsoftheprimaryendpointwithticagrelorcomparedwith

clopidogrel(HR0.86vs.0.85,interactionP=0.93)consistentwiththeoveralltrial.接受血運(yùn)重建和非血運(yùn)重建的患者,替格瑞洛治療與氯吡格雷相比,主要終點(diǎn)事件降低的比例相似(HR0.86vs.0.85,交互P值=0.93),與總體研究一致。PLATO研究患者中11,080例(59%)為NSTE-ACS患者,其中5581例接受替格瑞洛治療,5499例接受氯吡格雷治療。NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;MI:心肌梗死;HR:風(fēng)險(xiǎn)比22最新版整理pptP2Y12受體抑制劑的給藥時(shí)機(jī):盡早無(wú)論采取何種治療策略,一旦診斷NSTE-ACS,均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑尚缺乏對(duì)計(jì)劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時(shí)間的相關(guān)研究對(duì)計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者,如無(wú)禁忌證,確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征23最新版整理ppt雙抗療程:至少12個(gè)月接受藥物保守治療、置入裸金屬支架(BMS)或藥物涂層支架(DES)的患者,P2Y12受體抑制劑治療(替格瑞洛、氯吡格雷)應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月(I,B)能耐受雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)(如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血)的患者,DAPT可維持12個(gè)月以上(Ⅱb,A)DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(如接受OAC治療)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(如重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有明顯出血的患者,P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合理的(IIb,C)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.OAC:口服抗凝藥24最新版整理ppt新指南強(qiáng)調(diào):提前終止抗血小板藥物增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)服用P2Y12受體抑制劑且需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者,術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d,除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)IIaC擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進(jìn)行,最好在DES置入6個(gè)月后進(jìn)行IB若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑,推薦在可能的情況下繼續(xù)阿司匹林治療并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療IC不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下,置入BMS最短1個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑,或DES最短3個(gè)月后停用IIbC對(duì)圍術(shù)期需要停止DAPT治療的患者,BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)IIIB終止口服抗血小板藥物,特別是在建議的治療時(shí)間窗內(nèi)提前停藥,可能會(huì)增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。新指南對(duì)行非心臟手術(shù)患者停藥時(shí)間的推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.BMS:金屬裸支架;DES:藥物洗脫支架;DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療25最新版整理ppt指南明確指出替格瑞洛作為NSTE-ACS患者抗血小板治療I類推薦的優(yōu)勢(shì)目前國(guó)內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物,需通過(guò)肝細(xì)胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用,與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑,相比氯吡格雷,具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)。PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效性終點(diǎn)發(fā)生率,替格瑞洛顯著低于氯吡格雷,出血發(fā)生率相似。在中國(guó)ACS患者中進(jìn)行的研究顯示,替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高,2h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍,24h的P2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例為100%,而氯吡格雷組為75.9%。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究表明,替格瑞洛用于中國(guó)ACS人群安全、有效,2年隨訪無(wú)事件生存率達(dá)96.1%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;ACS:急性冠脈綜合征26最新版整理ppt新指南對(duì)GPI的推薦:不建議早期常規(guī)使用推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮在PCI過(guò)程中使用GPI,尤其是高危(肌鈣蛋白升高、合并糖尿病等)或血栓并發(fā)癥患者IIaC不建議早期常規(guī)使用GPIIIIA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;GPI:GPIIb/IIIa受體抑制劑27最新版整理ppt新指南首次專門(mén)就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行推薦需要CABG的NSTE-ACS患者圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)無(wú)論采用何種血運(yùn)重建策略,建議一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過(guò)12個(gè)月,除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證IA建議心臟團(tuán)隊(duì)通過(guò)評(píng)估個(gè)體出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)指導(dǎo)CABG時(shí)機(jī)和雙聯(lián)抗血小板策略IC在無(wú)持續(xù)出血事件的情況下,建議CABG后6-24小時(shí)使用阿司匹林IA建議小劑量阿司匹林持續(xù)至CABG前IB對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行CABG的患者,術(shù)前應(yīng)停用替格瑞洛和氯吡格雷5天IIaB對(duì)正在接受DAPT且擬行CABG的患者,應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體抑制劑治療,確保NSTE-ACS發(fā)病后完成12個(gè)月的DAPTIC停用P2Y12受體抑制劑后,可考慮血小板功能檢測(cè),縮短等待CABG時(shí)間窗IIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.CABG:冠脈搭橋術(shù);NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療28最新版整理ppt新指南對(duì)抗凝治療的推薦抗凝治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)急性期:擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100

U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI,則給予50-70

U/kg劑量)IB初始普通肝素治療后,PCI術(shù)中可在ACT指導(dǎo)下追加普通肝素(ACT≥225S)IIbB

術(shù)前用依諾肝素的患者,PCI時(shí)應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥IIaB

不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用IIIBPCI術(shù)后停用抗凝藥物,除非有其他治療指征IIaC無(wú)論采用何種治療策略,磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg/d皮下注射)的藥效和安全性最好IB正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí),建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/Kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60U/kgIB如果磺達(dá)肝癸鈉不可用時(shí),建議使用依諾肝素(1mg/kg,2次/d皮下注射)或普通肝素IBPCI時(shí)比伐蘆定(靜脈推注0.75mg/kg,然后以1.75mg/(kg·h)術(shù)后維持3-4h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療IA對(duì)于NSTE-ACS(無(wú)ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯)患者不建議靜脈溶栓治療IIIA急性期后:無(wú)卒中/短暫性腦缺血發(fā)作,高缺血風(fēng)險(xiǎn),有低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者,可停用腸外抗凝藥,接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5mg,2次/d)治療,持續(xù)約1年IIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療;ACT:活化凝血時(shí)間;GPI:GPIIb/IIIa受體抑制劑;NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;NSTE-ACS:非ST段抬高型心肌梗死29最新版整理ppt新指南對(duì)需OAC治療患者的抗血小板治療建議對(duì)有OAC指征的患者(例如心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機(jī)械瓣膜),建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用(Ⅰ,C)對(duì)中至高?;颊撸瑹o(wú)論是否使用OAC,應(yīng)早期(24h內(nèi))冠狀動(dòng)脈造影,以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案(Ⅱa,C)不建議冠狀動(dòng)脈造影前,起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC(Ⅲ,C)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.OAC:口服抗凝藥物30最新版整理ppt合并非瓣膜性房顫的NSTE-ACS患者的抗栓策略:

根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝M合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療:ACS:急性冠脈綜合征;CABG:冠脈搭橋術(shù);VKA:維生素K拮抗劑;NOAC:新型口服抗凝藥31最新版整理ppt特殊人群抗栓治療推薦老年:建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案(I,C)。女性:住院期間和二級(jí)預(yù)防時(shí),對(duì)于NSTE-ACS女性患者的藥物治療,應(yīng)當(dāng)與男性相同,同時(shí)根據(jù)體重和(或)腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量,以減少出血風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。糖尿?。簾o(wú)論患者是否合并糖尿病,均建議給予相同的抗栓治療(I,C)。慢性腎臟疾?。号c腎功能正常的患者治療一樣,應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療,如有指征需作適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整(I,B)。血小板減少癥:在治療時(shí),若出現(xiàn)血小板減少到<100×109/L(或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降>50%),建議立刻停止GPI和(或)肝素(I,C)。在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時(shí),建議使用非肝素類(如比伐盧定)的抗凝治療(I,C)。非心臟手術(shù):應(yīng)當(dāng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療,但是應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.32最新版整理ppt新指南對(duì)NSTE-ACS患者他汀治療的推薦如無(wú)禁忌證,應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療,并長(zhǎng)期維持(Ⅰ,A)對(duì)已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍≥1.8mmol/L的患者,可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C(Ⅱa,B)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征33最新版整理pptNSTE-ACS:早期診斷,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略:細(xì)化危險(xiǎn)分層,高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長(zhǎng)期管理:強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容34最新版整理ppt新指南對(duì)生活方式改變和心臟康復(fù)的推薦建議所有患者改善生活方式,包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食)(I,A)應(yīng)考慮加入一個(gè)組織良好的心臟康復(fù)項(xiàng)目,改變生活習(xí)慣,提高治療的依從性(IIa,A)。包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢。建議NSTE-ACS患者參加心臟康復(fù)項(xiàng)目中的有氧運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。建議患者每周進(jìn)行3次或3次以上、每次進(jìn)行30min的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。對(duì)于久坐的患者,應(yīng)在充分評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)后,強(qiáng)烈建議其開(kāi)始進(jìn)行低、中強(qiáng)度的鍛煉。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征35最新版整理ppt二級(jí)預(yù)防的藥物治療:放寬了血壓和血糖目標(biāo)降脂治療:長(zhǎng)期堅(jiān)持降脂達(dá)標(biāo)治療,是二級(jí)預(yù)防的基石。降壓治療:舒張壓目標(biāo)值<90mmHg(糖尿病患者<85mmHg)(I,A);收縮壓目標(biāo)值<140mmHg(IIa,B)。降糖治療:積極治療糖尿病,使糖化血紅蛋白<7%(I,B)。一般原則是,心血管病越嚴(yán)重,年齡越大、糖尿病病程越長(zhǎng)和合并癥越多,血糖控制的越嚴(yán)格。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.36最新版整理ppt總結(jié):2016中國(guó)NSTE-ACS指南重要更新NSTE-ACS患者:推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷;推薦對(duì)心律失?;颊哌M(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介入策略:細(xì)化危險(xiǎn)分層,高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動(dòng)脈路徑,推薦新一代DES,不推薦血栓抽吸藥物治療:抗心肌缺血:個(gè)體化選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB、尼可地爾或ACEI抗血小板:盡早啟動(dòng)雙抗,維持至少12個(gè)月,明確替格瑞洛作為I類推薦的優(yōu)勢(shì)抗凝:專門(mén)對(duì)需長(zhǎng)期OAC治療患者進(jìn)行推薦他汀類:盡早強(qiáng)化,長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期管理:強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長(zhǎng)期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等。中華心血管病雜志。2017,45(5):359-376.NSTE-ACS:非ST段抬高型急性冠脈綜合征;hs-cTn:高敏肌鈣蛋白;PCI:經(jīng)皮冠脈介入治療:DES:藥物洗脫支架;CCB:鈣通道阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;OAC:口服抗凝藥37最新版整理ppt倍林達(dá)?(替格瑞洛)簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]本品用于急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者,包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的患者,降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比,本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率,兩治療組之間的差異來(lái)源于心血管死亡和心肌梗死,而在卒中方面無(wú)差異。在ACS患者中,對(duì)本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn),阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效,因此,阿司匹林的維持劑量不能超過(guò)每日100mg。[用法用量]口服。本品可在飯前或飯后服用。本品起始劑量為單次

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