ST段變化仍為診斷急性冠脈綜合征的基石

ST段變化仍為診斷急性冠脈綜合征的基石

以往臨床上根據(jù)心電圖出現(xiàn)病理性Q波、ST段移位及T波改變，將心肌梗死分為急性期、亞急性期和陳舊性心肌梗死三個時期，但近年來發(fā)現(xiàn)，在本病早期多不能顯示心肌梗死的典型心電圖變化，往往只有ST-T改變，其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期最典型的心電圖表現(xiàn)，ST段抬高特性和呈規(guī)律性演變過程仍是診斷急性冠脈綜合征的基石。概述近年來，隨著對冠心病病理生理學(xué)認(rèn)識的提高，以及冠心病介入及藥物治療的進(jìn)展，從臨床應(yīng)用的角度出發(fā)，已把各種冠心病的臨床類型綜合成兩大類：①急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型急性心梗、ST段抬高型急性心梗以及猝死；②慢性心肌缺血綜合征：包括穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀性心絞痛、X綜合征及缺血性心肌病。急性冠脈綜合征的定義急性心肌缺血經(jīng)典心電圖表現(xiàn)各種程度心肌缺血的心電圖改變圖解缺血壞死損傷病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、Q波深度≥R/4；二、Q波寬度≥0.03s；三、Q波的形態(tài)呈粗鈍、切跡、不光滑；四、不管任何導(dǎo)聯(lián)QRS波群均不能呈現(xiàn)qrS型。如呈qrS型必定為病理性Q波，出現(xiàn)在急性冠脈綜合征患者，更準(zhǔn)確地稱為梗塞性Q波。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)QRS呈RS型ST段呈水平型T波倒置一位患者缺血性胸痛發(fā)作前及發(fā)作時的心電圖變化QRS呈qRS型ST-T正常是指心肌發(fā)生梗死，但因某種原因未形成典型病理性Q波，而產(chǎn)生特征性QRS波群的形態(tài)改變，但對心肌梗死同樣有診斷意義。等位性Q波——（一）⑴q波，當(dāng)梗死面積較小時，q波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)；⑵進(jìn)展型q波：同一病人在相同體位條件下出現(xiàn)Q波的進(jìn)行性增寬和增深，并能排除間歇性束支阻滯或預(yù)激綜合征等因素；⑶QRS波群起始40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、頓挫；⑷呈現(xiàn)碎裂型QRS波群；等位性Q波——（二）⑸R波振幅遞減。以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)一種即視為等位性Q波：①V1~4R波遞增不良；②在兩個連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)上，R波振幅相差≤50%；③同一導(dǎo)聯(lián)R波呈進(jìn)行性振幅減低；④RⅢ<0.25mV，RaVF<0.25mV，伴有QⅡ存在考慮下壁梗死的診斷。等位性Q波——（三）急性冠脈綜合征更有效的溶栓及介入治療不僅使患者的死亡率明顯下降，還使Q波的發(fā)生率從原來的66.9%下降到37.5%，心梗后Q波的消失從過去的6%上升到25%，這些變化使心電圖病理性Q波在陳舊性心梗診斷中的敏感性顯著下降。碎裂QRS是一個新的等位性Q波心電圖表現(xiàn)，對陳舊性心梗的診斷有重要作用。急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、缺血性胸前區(qū)疼痛；二、心電圖ST段演變過程；三、心臟生物標(biāo)志物診斷意義。以上三條標(biāo)準(zhǔn)任選擇兩條可以診斷為急性冠脈綜合征，稱為3:2診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生物標(biāo)志物在心血管基本診斷治療中的進(jìn)展近20年來，隨著生物科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，心臟標(biāo)志物領(lǐng)域出現(xiàn)以肌鈣蛋白（cTn）為核心，肌紅蛋白、高敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）、利鈉肽（BNP）等為代表的一系列新標(biāo)志物，促進(jìn)了心血管疾病診斷水平的提高，特別是心肌肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）具有高度心肌損傷的專一性，一旦心肌損傷即會快速釋放入血液，而且濃度與損傷程度成正比，成為臨床評估和判斷心肌損傷的常規(guī)檢測項(xiàng)目，促使診斷急性心肌梗死從3選2診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)?+1的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了肌鈣蛋白（cTnT）的診斷價值。心肌肌鈣蛋白T可能釋放自患者的骨骼肌Jaffe及同事報告因非典型胸痛和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）及肌酸激酶水平升高而住院的患者最終被診斷為面肩肱型肌營養(yǎng)不良綜合癥。然后又報道cTnT水平升高且無心臟受累證據(jù)并接受骨骼肌活檢，結(jié)果證實(shí)在患病的骨骼肌中有蛋白質(zhì)可導(dǎo)致血清cTnT水平升高。Jaffe等提出cTnT并非是心肌產(chǎn)生的專一性。JAmCollCardiol2011；58:1819-1824急性心肌梗死時心電圖演變?nèi)允窃\斷基石自從1927年P(guān)arkinson等報道急性心肌損傷時心電圖的演變現(xiàn)象后，由于心電圖在急性心肌梗死及心肌損傷診斷中具有特征性改變規(guī)律，特異性強(qiáng)，敏感性高以及快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，心電圖表現(xiàn)在臨床診斷中一直具有不容忽視和取代的重要地位，近來報道心肌肌鈣蛋白可能釋放自患者的骨骼肌，從而使人們對急性冠脈綜合征患者中cTnT診斷絕對意義產(chǎn)生疑問，從而提出ST段改變?nèi)詾樵\斷急性冠脈綜合征的基石。急性心電圖ST段變化仍為診斷急性冠脈綜合征的基石急性心肌梗死ST段抬高類型A：凹面向上型B：弓背形C：水平型D：斜直型E：墓碑型F：巨R型一、ST段凹面向上型抬高急性心肌梗死急性心包炎早期復(fù)極綜合征ST段形態(tài)凹面向上或凸面向上抬高凹面向上抬高凹面向上抬高PR段偏移無有無異常Q波有無無T波倒置ST段抬高伴隨著T波倒置于ST段正常之后出現(xiàn)倒置無分布導(dǎo)聯(lián)分布在梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)廣泛胸導(dǎo)聯(lián)為主V6ST/T比例不適用>0.25<0.25演變時間數(shù)小時~數(shù)天數(shù)天~數(shù)周數(shù)年對應(yīng)性改變有無無急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)與急性心包炎、早期復(fù)極綜合征的鑒別二、ST段弓背型抬高急性廣泛前壁心肌梗死三、ST段斜直型抬高正常男性，18歲，印度人。心電圖表現(xiàn)：（1）V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。（2）T波高聳（V3高達(dá)23mm）且不對稱（箭頭所示）。（3）U波明顯，V3導(dǎo)聯(lián)U波高度為2mm（箭頭所示）。（4）左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高（RV5為29mm）。四、ST段水平型抬高五、墓碑型ST段抬高A：斜直型ST段抬高B：墓碑型ST段抬高六、巨R型ST段抬高梗死性阻滯，V4V5導(dǎo)聯(lián)形成巨R型ST段抬高A:前壁超急性期心肌梗死V4導(dǎo)聯(lián)規(guī)則“巨R型”心律酷似室性心動過速B:次日演變?yōu)榈湫颓氨谛募」Ｋ琅R床意義

急性心肌梗死早期的心電圖表現(xiàn)與心肌缺血、傳導(dǎo)纖維的超微結(jié)構(gòu)變化有密切關(guān)系，實(shí)驗(yàn)性心肌缺血早期的傳導(dǎo)系統(tǒng)超微結(jié)構(gòu)觀察，在缺血2小時內(nèi)心肌細(xì)胞的外形完整，但心肌細(xì)胞已有生化方面和超微結(jié)構(gòu)的改變，僅少數(shù)細(xì)胞壞死。依據(jù)其病變嚴(yán)重程度分為五類：⑴糖原減少，線粒體腫脹或致密化；⑵類脂或溶酶體增多，核染色質(zhì)邊集，并有收縮帶形成；⑶線粒體、肌漿網(wǎng)囊性變；⑷肌原纖維絲溶解，部分肌膜不完整；⑸灶性心肌細(xì)胞崩解—心肌壞死。缺血2小時，大部分心肌出現(xiàn)上述⑴⑵類超微變化，基本上屬于可復(fù)性病變；部分心肌細(xì)胞示不同程度的肌原纖維絲溶解以及細(xì)胞囊性變和髓磷脂圖像，相當(dāng)于⑶⑷類病變；另外小部分細(xì)胞膜崩解和灶性壞死，已屬不可復(fù)。臨床意義據(jù)電鏡觀察缺血早期一般首先出現(xiàn)心肌和傳導(dǎo)纖維單位膜的改變，包括線粒體膜、肌漿網(wǎng)膜、溶酶體和肌膜的變化，這將導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，進(jìn)而引起動作電位改變產(chǎn)生心律失常，甚至出現(xiàn)室顫，這也是心肌梗死發(fā)病2小時內(nèi)死亡率最高的原因。然而此時出現(xiàn)的心律失常和后期心律失常的病理學(xué)基礎(chǔ)是有區(qū)別的，因?yàn)榇藭r心肌尚無嚴(yán)重的損傷，通過積極有效的治療可獲得恢復(fù)。臨床醫(yī)師若能及時地識別和認(rèn)識超急性期損傷期心肌梗死的這些心電圖變化，對早期診斷AMI和對降低死亡率改善預(yù)后有非常重要的臨床意義。參考文獻(xiàn)1.吳祥.急性心肌缺血的一過性Q波.中國急救醫(yī)學(xué)，1996,6（2）：15.2.吳祥.心肌梗死超急性期心電圖偽性改善1例.浙江醫(yī)學(xué)，1989,16（3）：180.3.吳祥.急性心肌梗死早期超急性損傷期心電圖表現(xiàn)和意義.浙江醫(yī)學(xué)，1989,11（2）：85-88.4.吳祥.急性心肌梗死ST段抬高形態(tài)的臨床意義.心電學(xué)雜志，2001,20（3）：189-192.5.李昉，吳祥，王久成.急性心肌梗死ST段呈墓碑形改變的臨床意義.臨床心血管病雜志，2003，19（3）：152-153.6.吳祥，蔡思宇.“巨R波形”ST段抬高的特性及臨床意義.中華心血管病雜志，2004，32（8）：762-764.7.吳祥.急性心肌梗死ST段抬高的形態(tài)和診斷誤區(qū).臨床心電學(xué)雜志，2007,16（10）：356-360.8.劉玲，吳祥，易茜.不穩(wěn)定型心絞痛下壁“巨R波形”綜合征2例.實(shí)用心電學(xué)雜志，2008,17（5）：371-372.9.張斌，吳祥.急性廣泛前壁心肌梗死ST-T完全融合呈水平型抬高1例.臨床心血管病雜志，2010,26（12）：959.第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運(yùn)作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計算的功率理論功率Ps、PT：按理論