盆腔器官脫垂診治相關(guān)問題-課件幻燈

盆腔器官脫垂診治

相關(guān)問題北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科王建六1盆腔器官脫垂評估方法有哪些POP-Q分期如何實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方法是否真的存在問題如何正確評判新的盆底重建手術(shù)2盆腔器官脫垂評估方法3外陰情況的評估外陰狀態(tài)，陰裂長度,會陰體長度正常會陰體長度為2-4cm正常經(jīng)產(chǎn)婦陰道外口長約4-6cm陰道口寬大說明會陰淺橫肌撕裂4會陰體移動度檢查用一手指放在陰道或直腸內(nèi)，向檢查者方向輕拉會陰體，同時評估會陰體厚度會陰體移動性大于1cm，為移動度過大直腸陰道膈有裂傷和別離5陰道檢查用標(biāo)準(zhǔn)的雙葉窺器檢查陰道和宮頸用單葉窺器置入陰道下壓后壁，檢查前壁的最大脫垂。單葉窺器下壓前壁檢查陰道后壁情況注意陰道側(cè)壁及頂端下降的程度同時用子宮探針或直尺測量相應(yīng)數(shù)據(jù)678確定陰道旁缺陷、中央型缺陷用環(huán)形鉗撐開陰道側(cè)溝屏氣用力而沒有出現(xiàn)陰道壁膨出，而兩側(cè)陰道側(cè)壁向中央膨隆，提示存在陰道旁缺陷。陰道旁缺陷常有正常陰道皺襞。屏氣用力時撐開陰道側(cè)溝，陰道前壁仍膨出，提示中央缺陷。出現(xiàn)中央型缺陷時，正常陰道壁的皺襞消失，陰道前壁呈平滑、光亮的外觀。91011評價盆底的收縮力手指位于陰道口內(nèi)約5cm處5點(diǎn)及7點(diǎn)部位的恥骨直腸肌和恥骨尾骨肌讓患者收縮肛提肌及陰道，陰道內(nèi)手指感受收縮力。檢查者將另一只手放在患者的腹部以檢測患者是否收縮了腹肌。盆底肌收縮持續(xù)時間也反映盆底肌肌力。12檢查恥骨宮頸筋膜膀胱膨出說明有陰道筋膜撕裂。檢查時將卵圓鉗放置于陰道頂部，相當(dāng)于恥骨宮頸筋膜白線的位置如放置后脫垂消失，為白線處筋膜損傷如膨出仍存在，說明為中線處筋膜損傷1314肛門和直腸檢查評估會陰體完整性及肛門括約肌張力檢查方法為將一食指置于陰道內(nèi)，另一只手的食指置于直腸內(nèi)，兩手指對合并慢慢向會陰體滑出，可檢查直腸膨出。高位觸診可檢查腸疝。15直腸陰道膈觸診高位觸診RectoceleEnterocele16如何評判疾病程度，選擇適宜的治療17老師言傳身教18國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)-子宮脫垂目前國內(nèi)所用的分期是根據(jù)1981年全國局部省、自治區(qū)“兩病〞科研協(xié)作組的意見進(jìn)行分期。子宮脫垂：以坐骨棘水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度19I度輕：宮頸最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘以下重：宮頸最低點(diǎn)達(dá)處女膜緣II度輕：宮頸脫出陰道口外重：宮頸和局部宮體脫出陰道口外III度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外20膀胱脫垂、直腸脫垂的分度以患者平臥時用力屏氣時陰道前后壁膨出的程度分度I度：陰道壁達(dá)處女膜緣，但未膨出于陰道外II度：局部陰道壁已膨出陰道外III度：陰道壁已全部膨出于陰道外21存在問題I度：輕重之間？II度：輕重之間？II度和III度之間？22盆腔器官脫垂量化分期法〔POP-Q〕POP-Q〔pelvicorganprolapsequantitation〕是1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會制定。1996年被美國婦科泌尿?qū)W協(xié)會(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)認(rèn)可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國外應(yīng)用最廣泛的脫垂評價體系。2004年國內(nèi)人民衛(wèi)生出版社出版的?婦產(chǎn)科學(xué)?第六版已將POP-Q編入教材。23 POP-Q特點(diǎn)用陰道前、后壁及頂端上的各2個解剖點(diǎn)與處女膜平面關(guān)系界定陰道前后壁及子宮脫垂程度。解剖上的6個點(diǎn)以厘米計算,位置精確。以陰道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直腸膨出。24陰道前壁測量點(diǎn)：Aa，Ba

Aa點(diǎn)：位于陰道前壁中線距尿道外口3cm，

Aa點(diǎn)相對于處女膜的范圍從－3至＋3

Ba點(diǎn)：從陰道前穹隆的陰道反折至Aa點(diǎn)的陰

道前壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)。規(guī)定在

無脫垂的情況下Ba點(diǎn)為－3。25陰道后壁測量位點(diǎn)：Ap，BpAp點(diǎn)：位于陰道后壁中線距處女膜3cm。規(guī)定Ap點(diǎn)相對于處女膜的測量范圍從－3至＋3cm。Bp點(diǎn)：從陰道后穹隆的陰道反折至Ap點(diǎn)的陰道后壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)。按定義，無脫垂的情況時Bp點(diǎn)為－3cm。26宮頸或陰道頂端測量位點(diǎn)：C，DC點(diǎn)：表示宮頸最遠(yuǎn)端或子宮全切術(shù)后陰道斷端的前邊緣。D點(diǎn)：表示有宮頸的婦女的后穹隆的部位。它代表子宮骶韌帶附著宮頸后壁的水平。這個測量點(diǎn)可將骶主韌帶懸吊功能喪失與宮頸延長鑒別。當(dāng)宮頸缺如時不測量D點(diǎn)27三條線：TVL，GH，PB陰道全長(TVL)：是當(dāng)C或D處于完全正常位置時陰道的最大深度〔脫垂時將C、D恢復(fù)到正常位置〕生殖孔〔GH〕：從尿道外口中點(diǎn)量至處女膜后緣中線會陰體(PB)：從生殖孔的后緣至肛門口中點(diǎn)2829圖2.記錄POP-Q的3×3格表anteriorwall

Aaanteriorwall

BaCervixorcuffC

genitalhiatusghperinealbodypb

Totalvaginallengthtvl

posteriorwallAp

posteriorwall

BpPosteriorfornixD30POP-Q的3×3格表可清楚客觀地反映盆腔器官脫垂變化的各個部位的具體數(shù)值根據(jù)各個數(shù)值可畫出脫垂的圖形。像腫瘤TNM分期一樣，POP-Q可將盆腔器官脫垂按其進(jìn)展不同程度分為5期。31盆腔器官脫垂的量化分期0期無脫垂。I期測量數(shù)值與0期不符，測量值<-1II期脫垂最遠(yuǎn)的局部到達(dá)處女膜上或下1cm，〔即測量數(shù)值≥－1但是≤＋1〕III期脫垂最遠(yuǎn)的局部在處女膜之下>1cm，但少于陰道全長。〔即：測量數(shù)值>+1〕IV期下生殖道完全外翻。脫垂最遠(yuǎn)的局部至少為后陰道全長的數(shù)值。32POP-Q分期的缺乏POP-Q分期過于繁瑣，不好理解，很難學(xué)習(xí)和應(yīng)用。分期沒有提及陰道側(cè)壁情況。33JIANLIU34不會那么難

會那么不難3536“傳統(tǒng)〞盆腔器官膨出修復(fù)手術(shù)

存在問題曼式手術(shù)陰式子宮切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)會陰修補(bǔ)術(shù)37國內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報道〔1〕金玲、王建六等2005年盆腔器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析1999－2004年期間完整資料74例術(shù)式TH100%AC88%PC80%術(shù)后隨訪31.4月〔5－60個月〕復(fù)發(fā)54％〔其中I期79%，II期以上21%)穹隆脫垂23例，前壁28例，后壁11例38國內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報道〔2〕2006年游珂、韓勁松等，傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔臟器脫垂術(shù)后效果初探212例中隨訪105〔49.5%〕，14.6%〔31/212〕拒絕隨訪。34.4%(73/212)完成問卷調(diào)查以及盆腔檢查POP-Q,隨訪時間中位數(shù)為28.6月主觀治愈94.5％，客觀治愈60.0%術(shù)后復(fù)發(fā)28人〔38.4%)〔POP-QII度及以上〕39過去文獻(xiàn)－國內(nèi)1959-1984年1953年創(chuàng)刊的?中華婦產(chǎn)科雜志?文獻(xiàn)1959年－1983年術(shù)式陰式子宮切除+陰道壁修補(bǔ)為主1959于闌馥陰道壁修補(bǔ)23例隨訪17例〔74%〕復(fù)發(fā)4例〔23.5％)1980高瑞英陰式子宮切除+陰道壁修補(bǔ)127例隨訪117〔92.1％〕隨訪時間1－9年膀胱膨出31〔26.5％〕直腸膨出4〔3.4％〕40國外文獻(xiàn)綜合文獻(xiàn)治愈率：30%-49%術(shù)后平均復(fù)發(fā)時間為25.1514.1個月

—GordonDetal.NeurourolUrodyn,199941客觀評價盆底重建新術(shù)式補(bǔ)片在盆底重建中的應(yīng)用4243生物補(bǔ)片--脫細(xì)胞生物組織補(bǔ)片44中盆腔SSLFP-IVS骶前固定術(shù)45SacrospinousLigamentSuspension（Fixation）

Thesacrospinousligamentsuspensionfixation(SSLF)procedureisalessinvasiveandmoderatelysuccessfuloperationforvaginalvaultprolapse.

4647陰道頂端骶骨固定術(shù)-Straight-in解剖學(xué)重建?。」δ苤亟?？？？48重度膨出患者效果？？49前盆腔重建缺乏？

中盆腔重建缺乏？