盆腔器官脫垂診治相關(guān)問題-課件幻燈

盆腔器官脫垂診治

相關(guān)問題北京大學人民醫(yī)院婦科王建六1盆腔器官脫垂評估方法有哪些POP-Q分期如何實施傳統(tǒng)手術(shù)方法是否真的存在問題如何正確評判新的盆底重建手術(shù)2盆腔器官脫垂評估方法3外陰情況的評估外陰狀態(tài)，陰裂長度,會陰體長度正常會陰體長度為2-4cm正常經(jīng)產(chǎn)婦陰道外口長約4-6cm陰道口寬大說明會陰淺橫肌撕裂4會陰體移動度檢查用一手指放在陰道或直腸內(nèi)，向檢查者方向輕拉會陰體，同時評估會陰體厚度會陰體移動性大于1cm，為移動度過大直腸陰道膈有裂傷和別離5陰道檢查用標準的雙葉窺器檢查陰道和宮頸用單葉窺器置入陰道下壓后壁，檢查前壁的最大脫垂。單葉窺器下壓前壁檢查陰道后壁情況注意陰道側(cè)壁及頂端下降的程度同時用子宮探針或直尺測量相應數(shù)據(jù)678確定陰道旁缺陷、中央型缺陷用環(huán)形鉗撐開陰道側(cè)溝屏氣用力而沒有出現(xiàn)陰道壁膨出，而兩側(cè)陰道側(cè)壁向中央膨隆，提示存在陰道旁缺陷。陰道旁缺陷常有正常陰道皺襞。屏氣用力時撐開陰道側(cè)溝，陰道前壁仍膨出，提示中央缺陷。出現(xiàn)中央型缺陷時，正常陰道壁的皺襞消失，陰道前壁呈平滑、光亮的外觀。91011評價盆底的收縮力手指位于陰道口內(nèi)約5cm處5點及7點部位的恥骨直腸肌和恥骨尾骨肌讓患者收縮肛提肌及陰道，陰道內(nèi)手指感受收縮力。檢查者將另一只手放在患者的腹部以檢測患者是否收縮了腹肌。盆底肌收縮持續(xù)時間也反映盆底肌肌力。12檢查恥骨宮頸筋膜膀胱膨出說明有陰道筋膜撕裂。檢查時將卵圓鉗放置于陰道頂部，相當于恥骨宮頸筋膜白線的位置如放置后脫垂消失，為白線處筋膜損傷如膨出仍存在，說明為中線處筋膜損傷1314肛門和直腸檢查評估會陰體完整性及肛門括約肌張力檢查方法為將一食指置于陰道內(nèi)，另一只手的食指置于直腸內(nèi)，兩手指對合并慢慢向會陰體滑出，可檢查直腸膨出。高位觸診可檢查腸疝。15直腸陰道膈觸診高位觸診RectoceleEnterocele16如何評判疾病程度，選擇適宜的治療17老師言傳身教18國內(nèi)標準-子宮脫垂目前國內(nèi)所用的分期是根據(jù)1981年全國局部省、自治區(qū)“兩病〞科研協(xié)作組的意見進行分期。子宮脫垂：以坐骨棘水平為標準進行分度19I度輕：宮頸最低點達坐骨棘以下重：宮頸最低點達處女膜緣II度輕：宮頸脫出陰道口外重：宮頸和局部宮體脫出陰道口外III度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外20膀胱脫垂、直腸脫垂的分度以患者平臥時用力屏氣時陰道前后壁膨出的程度分度I度：陰道壁達處女膜緣，但未膨出于陰道外II度：局部陰道壁已膨出陰道外III度：陰道壁已全部膨出于陰道外21存在問題I度：輕重之間？II度：輕重之間？II度和III度之間？22盆腔器官脫垂量化分期法〔POP-Q〕POP-Q〔pelvicorganprolapsequantitation〕是1995年美國婦產(chǎn)科學會制定。1996年被美國婦科泌尿?qū)W協(xié)會(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)認可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國外應用最廣泛的脫垂評價體系。2004年國內(nèi)人民衛(wèi)生出版社出版的?婦產(chǎn)科學?第六版已將POP-Q編入教材。23 POP-Q特點用陰道前、后壁及頂端上的各2個解剖點與處女膜平面關(guān)系界定陰道前后壁及子宮脫垂程度。解剖上的6個點以厘米計算,位置精確。以陰道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直腸膨出。24陰道前壁測量點：Aa，Ba

Aa點：位于陰道前壁中線距尿道外口3cm，

Aa點相對于處女膜的范圍從－3至＋3

Ba點：從陰道前穹隆的陰道反折至Aa點的陰

道前壁上段的任一最遠的位點。規(guī)定在

無脫垂的情況下Ba點為－3。25陰道后壁測量位點：Ap，BpAp點：位于陰道后壁中線距處女膜3cm。規(guī)定Ap點相對于處女膜的測量范圍從－3至＋3cm。Bp點：從陰道后穹隆的陰道反折至Ap點的陰道后壁上段的任一最遠的位點。按定義，無脫垂的情況時Bp點為－3cm。26宮頸或陰道頂端測量位點：C，DC點：表示宮頸最遠端或子宮全切術(shù)后陰道斷端的前邊緣。D點：表示有宮頸的婦女的后穹隆的部位。它代表子宮骶韌帶附著宮頸后壁的水平。這個測量點可將骶主韌帶懸吊功能喪失與宮頸延長鑒別。當宮頸缺如時不測量D點27三條線：TVL，GH，PB陰道全長(TVL)：是當C或D處于完全正常位置時陰道的最大深度〔脫垂時將C、D恢復到正常位置〕生殖孔〔GH〕：從尿道外口中點量至處女膜后緣中線會陰體(PB)：從生殖孔的后緣至肛門口中點2829圖2.記錄POP-Q的3×3格表anteriorwall

Aaanteriorwall

BaCervixorcuffC

genitalhiatusghperinealbodypb

Totalvaginallengthtvl

posteriorwallAp

posteriorwall

BpPosteriorfornixD30POP-Q的3×3格表可清楚客觀地反映盆腔器官脫垂變化的各個部位的具體數(shù)值根據(jù)各個數(shù)值可畫出脫垂的圖形。像腫瘤TNM分期一樣，POP-Q可將盆腔器官脫垂按其進展不同程度分為5期。31盆腔器官脫垂的量化分期0期無脫垂。I期測量數(shù)值與0期不符，測量值<-1II期脫垂最遠的局部到達處女膜上或下1cm，〔即測量數(shù)值≥－1但是≤＋1〕III期脫垂最遠的局部在處女膜之下>1cm，但少于陰道全長?！布矗簻y量數(shù)值>+1〕IV期下生殖道完全外翻。脫垂最遠的局部至少為后陰道全長的數(shù)值。32POP-Q分期的缺乏POP-Q分期過于繁瑣，不好理解，很難學習和應用。分期沒有提及陰道側(cè)壁情況。33JIANLIU34不會那么難

會那么不難3536“傳統(tǒng)〞盆腔器官膨出修復手術(shù)

存在問題曼式手術(shù)陰式子宮切除術(shù)陰道前后壁修補術(shù)會陰修補術(shù)37國內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報道〔1〕金玲、王建六等2005年盆腔器官脫垂術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素分析1999－2004年期間完整資料74例術(shù)式TH100%AC88%PC80%術(shù)后隨訪31.4月〔5－60個月〕復發(fā)54％〔其中I期79%，II期以上21%)穹隆脫垂23例，前壁28例，后壁11例38國內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報道〔2〕2006年游珂、韓勁松等，傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔臟器脫垂術(shù)后效果初探212例中隨訪105〔49.5%〕，14.6%〔31/212〕拒絕隨訪。34.4%(73/212)完成問卷調(diào)查以及盆腔檢查POP-Q,隨訪時間中位數(shù)為28.6月主觀治愈94.5％，客觀治愈60.0%術(shù)后復發(fā)28人〔38.4%)〔POP-QII度及以上〕39過去文獻－國內(nèi)1959-1984年1953年創(chuàng)刊的?中華婦產(chǎn)科雜志?文獻1959年－1983年術(shù)式陰式子宮切除+陰道壁修補為主1959于闌馥陰道壁修補23例隨訪17例〔74%〕復發(fā)4例〔23.5％)1980高瑞英陰式子宮切除+陰道壁修補127例隨訪117〔92.1％〕隨訪時間1－9年膀胱膨出31〔26.5％〕直腸膨出4〔3.4％〕40國外文獻綜合文獻治愈率：30%-49%術(shù)后平均復發(fā)時間為25.1514.1個月

—GordonDetal.NeurourolUrodyn,199941客觀評價盆底重建新術(shù)式補片在盆底重建中的應用4243生物補片--脫細胞生物組織補片44中盆腔SSLFP-IVS骶前固定術(shù)45SacrospinousLigamentSuspension（Fixation）

Thesacrospinousligamentsuspensionfixation(SSLF)procedureisalessinvasiveandmoderatelysuccessfuloperationforvaginalvaultprolapse.

4647陰道頂端骶骨固定術(shù)-Straight-in解剖學重建??！功能重建？？？48重度膨出患者效果？？49前盆腔重建缺乏？

中盆腔重建缺乏？