第三講：小學(xué)入門

國學(xué)基礎(chǔ)第三講小學(xué)常識(shí)——文字、音韻、訓(xùn)詁課程提要總論：“小學(xué)”的歷史發(fā)展之一：文字學(xué)之二：音韻學(xué)之三：訓(xùn)詁學(xué)漢字是中國文化之根如果中國人屈從西方國家的再三要求，引進(jìn)一種字母文字，……中國人就會(huì)失掉他們對(duì)持續(xù)了四千年的豐富的文化典籍的繼承權(quán)。 ——帕默爾《語言學(xué)概論》中國人拋棄漢字之日，就是他們放棄自己的文化基礎(chǔ)之時(shí)。 ——高本漢“小學(xué)”釋義《大戴禮記·保傅》篇：

及太子少長，知妃(好)色，則入于小學(xué)。

北周盧辨注：

古者太子八歲入小學(xué)，十五歲入太學(xué)也?！靶W(xué)”為古代教育幼童的機(jī)構(gòu)?！端膸烊珪偰俊方?jīng)部“小學(xué)”類小序

古小學(xué)所教，不過“六書”之類。故《漢志》以《弟子職》附《孝經(jīng)》，而《史籀》等十家四十五篇列為“小學(xué)”?！端逯尽吩鲆越鹗涛?，《唐志》增以書法、書品，已非初旨。自朱子作《小學(xué)》以配《大學(xué)》，趙希弁《讀書附志》遂以《弟子職》之類并入“小學(xué)”，又以《蒙求》之類相參并列，而“小學(xué)”益多歧矣?？加喸戳?，惟《漢志》根據(jù)經(jīng)義，要為近古。今以論幼儀者別入“儒家”，以論筆法者別入“雜藝”，以《蒙求》之屬隸故事、以便記誦者，別入“類書”。惟以《爾雅》以下，編為訓(xùn)詁；《說文》以下，編為字書；《廣韻》以下，編為韻書。庶體例謹(jǐn)嚴(yán)，不失古義。其有兼舉兩家者，則各以所重為主。（如李燾《說文五音韻譜》實(shí)字書，袁子讓《字學(xué)元元》實(shí)論等韻之類）悉條其得失，具于本篇。

歷史發(fā)展中“小學(xué)”的內(nèi)容1、字書——《史籀》十五篇、《八體六技》、《倉頡》一篇、《凡將》一篇、《急就》一篇、《元尚》一篇、《訓(xùn)纂》一篇、《別字》十三篇、《倉頡傳》一篇、揚(yáng)雄《倉頡訓(xùn)纂》一篇、杜林《倉頡訓(xùn)纂》一篇、杜林《倉頡故》一篇。（《漢書·藝文志》）2、訓(xùn)詁書——《爾雅》（《漢書·藝文志》入《孝經(jīng)》類）3、韻書——自《隋書·經(jīng)籍志》始：《聲類》、《聲韻》、《韻集》4、金石刻文——《隋志》：《秦皇東巡會(huì)稽刻石文》、一字石經(jīng)《周易》、《尚書》、《魯詩》、《儀禮》、《春秋》、《公羊傳》、《論語》、《典論》，三字石經(jīng)《尚書》、《春秋》5、書法書品——舊、新《唐志》：庾肩吾《書品》一卷、顏之推《筆墨法》一卷等6、幼儀——《弟子職》（《漢書·藝文志》入《孝經(jīng)》類）、《朱子小學(xué)》7、《蒙求》類——《蒙求》，唐李瀚撰。取經(jīng)傳故事，編為四言韻語，取《易·蒙》“童蒙求我”之義，以教學(xué)童。后代仿作者多有。上圖為羅振玉拓毛公鼎文銘文朱子《小學(xué)》后生初學(xué)，且看《小學(xué)》書，那個(gè)是做人的樣子。 ——朱熹《小學(xué)》全書六卷，分內(nèi)外兩篇。內(nèi)篇有四個(gè)綱目：前三個(gè)是立教，明倫，敬身，第四個(gè)是鑒古。外篇分兩部分：一是嘉言，二是善行。鑒古、嘉言和善行，均各有立教、明倫、敬身三綱目。鑒古，按三個(gè)綱目記載夏商時(shí)三代時(shí)圣人賢者已行之跡；嘉言和善行則是按三個(gè)綱目記載漢以后賢者的嘉言善行：這三部分都是相對(duì)應(yīng)地實(shí)證內(nèi)篇的論述的。三個(gè)綱目中，最主要的是明倫。立教的目的是為了明倫，敬身也是為了明倫。明倫便是明人之倫，便是明父子之親，君臣之義，夫婦之別，長幼之序，朋友之信。人之倫理不明則尊卑上下輕重厚薄之序混亂而不可理，所以教者必須以明倫為教，學(xué)者必須以明倫為學(xué)。 在中國歷史上，前古有孔子，近古有朱子，此兩人，皆在中國學(xué)術(shù)思想史及中國文化史上發(fā)出莫大聲光，留下莫大影響。曠觀全史，恐無第三人堪與倫比。 ——錢穆《朱子新學(xué)案》《四庫全書總目》之“小學(xué)”1、字書——文字學(xué)——字形2、音韻——音韻學(xué)——字音3、訓(xùn)詁——訓(xùn)詁學(xué)——字義

義形音漢字韓愈：凡作文章，宜略識(shí)字。戴震：自昔儒者，其結(jié)發(fā)從事，必先小學(xué)。 經(jīng)之至者道也，所以明道者詞也。所以成詞者，未有能外于小學(xué)文字者也。 訓(xùn)詁明則古經(jīng)明，古經(jīng)明則我心自然之義理，乃因之以明。段玉裁：音生于義，義著于形。圣人之造字，有義以有音，有音以有形。學(xué)者之識(shí)字，必審形以知音，審音以知義。錢大昕：由聲音文字以求訓(xùn)詁，有訓(xùn)詁以求義理。陳澧：聲不能傳于異地，留于異時(shí)，于是乎書之為文字。文字者，所以為意與聲之跡也。

漢字的發(fā)展經(jīng)歷了從表意到表音，或者兼表意和表音的重大根本性變化。傳統(tǒng)小學(xué)與西方語言學(xué)比較西方語言學(xué)分為語音學(xué)、詞匯學(xué)、語法學(xué)。1、文字學(xué)在西方這個(gè)三分法中沒有地位，因?yàn)樗麄冎挥脼閿?shù)不多的字母來記錄自己的語言，用不著像中國語言學(xué)那樣建立一個(gè)專門的部門。2、音韻學(xué)大體上相當(dāng)于語音學(xué)，訓(xùn)詁學(xué)有一部分內(nèi)容和詞匯學(xué)相當(dāng)，但是側(cè)重點(diǎn)不同。3、西方的語法學(xué)，我國傳統(tǒng)的語言學(xué)里沒有和它相應(yīng)的部門。這并不是說我國古代不研究語法，詞在句子中的次序和虛詞是漢語表示語法關(guān)系的兩個(gè)重要方面，我國古代研究語法正是抓住這個(gè)特點(diǎn)，在虛詞和句讀方面下了不少功夫。它不像西方的語法學(xué)對(duì)語言的規(guī)則作全面的描寫，而是著重干難解的虛詞和特殊的句法結(jié)構(gòu)的分析。就這個(gè)意義看，它屬于訓(xùn)詁學(xué)的范圍，但訓(xùn)詁學(xué)主要研究的還是語言的歷史。文字學(xué)漢字文字的發(fā)展1、商周系統(tǒng)、六國文字2、秦、漢文字3、隸書4、草書5、行書6、正書（真書、楷書）字書初祖——《說文解字》許慎解釋《說文解字》書名：

倉頡之初作書也，蓋依類象形，故謂之文。其后形聲相益，即謂之字。文者，物象之本；字者，言孳乳而寖多也。

《后漢書》說許慎“性純篤﹐博學(xué)經(jīng)籍﹐馬融常推敬之﹐時(shí)人為之語﹕五經(jīng)無雙許叔重”。字書初祖——《說文解字》《說文解字》是我國古代第一部系統(tǒng)分析字形和考證字源的字書，簡稱《說文》，作者是東漢時(shí)期的許慎。該書原十四篇，敘目一篇。正文以小篆為主，收入9，353字，還有古文、籀文等異體重文1，163字，解說133，441字?，F(xiàn)在通用版本由北宋徐鉉（鼎臣）校定。徐氏本的篇目很多，每篇又分成了上下兩卷，總共三十卷，收入9，431字，重文1，279字，解說122，699字。徐鉉之弟徐鍇（楚金）則撰有《說文解字系傳》，解明《說文解字》一書?！墩f文解字》體例《說文解字》首創(chuàng)部首編排法，共分為540部?？偨Y(jié)了先前的“六書”理論，創(chuàng)造了系統(tǒng)解釋文字之法，先解釋字義，再剖析形體構(gòu)造，最后注明讀音。清代學(xué)者的《說文》學(xué)

——段玉裁《說文解字注》段玉裁《說文解字注》的訓(xùn)詁學(xué)價(jià)值一、《說文》體例發(fā)凡：

凡部之先后，以形之相近為次；凡每部中字之先后，以義之相引為次；《說文》言“一曰”者有二例：一是兼采別說，一是同物二名。二、闡釋音、形、義之間的關(guān)系：

因形以得其音，因音以得其義?！兑虏俊罚骸耙a，衣厚貌?！薄抖巫ⅰ罚骸胺厕r(nóng)聲之字皆訓(xùn)厚。醲，酒厚也。濃，露多也。”

三、闡釋詞義的引申、假借與發(fā)展變化。四、辨析同義詞之間的細(xì)微差異。

《見部》：“視，瞻也。”《段注》：“目部曰：‘瞻，臨視也?！?/p>

不必皆臨，則瞻與視小別也?！倍斡癫弥?/p>

要知《說文》之書非許叔重自揆，乃記集三代以來遺文，故其詮解亦俱自古相傳舊義。

——清·臧琳

六書說原始六書說指古代文字造字基本理論。最早見于《周禮·地官》：

掌諫王惡而養(yǎng)國子以道，乃教之六藝，……五曰六書，六曰九數(shù)。西漢劉歆《七略》：

古者八歲入小學(xué)，故周官保氏掌養(yǎng)國子，教之六書，謂象形、象事、象意、象聲、轉(zhuǎn)注、假借，造字之本也。這是對(duì)六書最早的解釋?！墩f文解字》六書說

周禮八歲入小學(xué)，保氏教國子先以六書。一曰指事，指事者視而可識(shí)，察而見意，上、下是也。二曰象形，象形者畫成其物，隨體詰詘，日、月是也。三曰形聲，形聲者以事為名，取譬相成，江、河是也。四曰會(huì)意，會(huì)意者比類合誼，以見指撝，武、信是也。五曰轉(zhuǎn)注，轉(zhuǎn)注者建類一首，同意相受，考、老是也。六曰假借，假借者本無其字，依聲托事，令、長是也。六書說批判1、造字與用字區(qū)別：前四者為造字，轉(zhuǎn)注、假借為用字。2、徐鉉“六書三耦”說： （一）文：象形、指事； （二）字：會(huì)意、形聲； （三）轉(zhuǎn)注、假借3、造字原始：象形（表意）、假借、形聲——三書說（陳夢(mèng)家、裘錫圭等）表意字舉例1、抽象字回、小2、象物字丘（丠）、禾、桑（桒）、女、元、身3、指示字刃、厷（肱）、亦、4、會(huì)意字臽、無（舞）、夾（夾）、隻、及、秉、兼、舀、受、共、戒、弄、盥、益（溢）、析、至、之、各、陟、降、祭、企、甲骨文天干地支與數(shù)字書寫表甲骨文天干地支刻辭龜甲大版漢字的發(fā)展古今字：其——箕；責(zé)——債；昏——婚異體字：棄——棄；淚——涙；熔——镕繁簡字：見——見；貝——貝；親——親漢字簡化是符合漢字發(fā)展的總趨勢(shì)。羅振鋆（yún）《碑別字》歸帰音韻學(xué)——絕學(xué)之屬

蓋時(shí)有古今，地有南北，字有更革，音有轉(zhuǎn)移，亦勢(shì)所必至。 ——明代陳第《毛詩古音考》青青子佩，悠悠我思。縱我不往，子寧不來？——《詩經(jīng)·鄭風(fēng)·子衿》二章佩、思、來，先秦同屬之部字。春望 杜甫

國破山河在，城春草木深。 感時(shí)花濺淚，恨別鳥驚心。 烽火連三月，家書抵萬金。 白頭搔更短，渾欲不勝簪。絕句柳宗元

千山鳥飛絕，萬徑人蹤滅。 孤舟蓑笠翁，獨(dú)釣寒江雪。音韻學(xué)是學(xué)習(xí)和研究詩歌聲律的基礎(chǔ) 中國古代詩歌很講究節(jié)奏和押韻，富于音樂感。特別是唐代的格律詩歌，為了極盡詩句樂感的抑揚(yáng)頓挫、曲折變化之妙，有意將平、上、去、入四聲分成平仄兩類，規(guī)定了嚴(yán)格的交替格律。因此，如果沒有一定的音韻學(xué)修養(yǎng)，對(duì)古代詩歌就無法做到全面準(zhǔn)確地理解和欣賞，學(xué)習(xí)不好，更談不上研究。韻的基本概念1、韻頭、韻腹、韻尾：響度最大的韻腹，前為韻頭，后為韻尾。2、根據(jù)韻尾分陽聲韻（鼻音結(jié)尾-n\-m\-?）、陰聲韻（元音結(jié)尾）、入聲韻（-p\-t\-k結(jié)尾的入聲韻）。3、調(diào)值：平（陰平、陽平）、上、去、入。韻頭、韻腹、韻尾舉例例字韻頭韻腹韻尾爸a家ia開ai旦an言ian捐uan達(dá)（梅縣話）at夾（梅縣話）ap根據(jù)注音方法區(qū)別，可以將傳統(tǒng)音韻學(xué)分為兩個(gè)階段：1、先秦至兩漢——譬況（甲讀若乙、甲讀為乙）、直音（甲音乙）法標(biāo)示陛下嫚而侮人?！稘h書·高帝紀(jì)》顏師古注：嫚，易也，讀與慢同。角宿未旦，曜靈安藏?！冻o·天問》洪興祖《補(bǔ)注》：宿，音秀2、漢末、魏晉以下——反切注音方法（韻書出現(xiàn)）現(xiàn)代漢語語音三分法聲母韻母聲調(diào)傳統(tǒng)音韻兩分法聲（又稱紐、聲紐、音紐字母、母等）韻（調(diào)）研究上古韻部的材料和方法先秦兩漢時(shí)代，既無反切又無韻書，所以要想知道上古韻部有多少，無反切、韻書可利用。前人研究上古韻部的材料和方法主要有兩個(gè)：一、以《詩經(jīng)》、《楚辭》等先秦韻文為研究對(duì)象，采取系聯(lián)的方法從中歸納出上古的韻部；二、以《說文解字》中的諧聲字為研究對(duì)象，通過諧聲系統(tǒng)去印證《詩經(jīng)》的分部并擴(kuò)大每一部的歸字。反切的產(chǎn)生 漢代末年，佛教傳入后，在梵語拼音的影響下產(chǎn)生了“反切”，即利用漢語音節(jié)雙聲疊韻的原理，用兩個(gè)字來拼注另一個(gè)字的音，由此形成了獨(dú)立的音韻學(xué)研究。雙聲、疊韻與反切雙聲：聲紐相同或者歸屬同一部類 例：天地、長短、古今、加減、文武、精粗疊韻：發(fā)音韻部相同 例：寒暖、獎(jiǎng)賞、起止雙聲、疊韻促使了反切的產(chǎn)生A=BC切（反）A：被切字；B：反切上字；C：反切下字上字取聲、下字取韻（調(diào)）構(gòu)成被切字音。反切的進(jìn)步：聲紐與韻部的固定 早期的韻書雖然有反切，但并不直接反映出整個(gè)語言體系的聲、韻總體特征。稍后，韻類、聲類逐漸固定，以相應(yīng)的漢字符號(hào)代表相關(guān)聲、韻分類。同用互用遞用推斷聲類冬：都宗切當(dāng)：都郎切冬：都宗切冬、當(dāng)、都同一聲類當(dāng)：都郎切都：當(dāng)孤切都：當(dāng)孤切韻類東：德紅切公：古紅切東：德紅切東、公、紅同一韻類公：古紅切紅：戶公切紅：戶公切韻書的出現(xiàn)

從魏晉開始到隋唐，為了適應(yīng)詩詞歌賦創(chuàng)作的需要，“文人盛解音律，學(xué)者講究審音”，出現(xiàn)了一大批韻書，“音韻蜂出”成為蔚為大觀之勢(shì)?，F(xiàn)存最早的韻書是隋朝陸法言等編《切韻》（殘卷），該書按照平、上、去、入四聲排列，共分193韻，基本上反映了魏晉南北朝時(shí)期漢語共同語的語音系統(tǒng)。后世修訂本中影響最大的是北宋陳彭年等編撰的《大宋重修廣韻》，收字26000余，分206韻。唐末僧人守溫參照梵語字母創(chuàng)造漢語聲母30字母（宋代增加到36字母），這以后出現(xiàn)了各種按照字母、韻類和聲調(diào)排列的“韻圖”。韻類的變化唐《廣韻》：206韻宋《集韻》：108韻宋“平水韻”：106韻元《中原音韻》：19韻部（取消入聲韻）《廣韻》的體例《廣韻》的編寫體例可歸納為以下幾項(xiàng):一、《廣韻》正文共收26194字,分屬于二○六韻。此二○六韻按平上去入四聲分置于五卷之中。其中平聲57韻,置于第一、二卷；上聲55韻,去聲60韻,入聲34韻,分別置于第三、四、五卷。平聲韻獨(dú)居兩卷是由于所屬字多的緣故。居于第一卷者28韻,稱作上平聲;居于第二卷者29韻,稱作下平聲。二、每卷之中所列各韻用一個(gè)代表字作為名稱,叫做“韻目”。韻的排列順序用序數(shù)加上韻目表示,如一東、二冬、三鐘等。三、一韻之中所含各字按聲母的不同分別排列。同聲母的字唐人稱之為“小韻”,小韻也稱作“紐”,小韻所含各字均屬同音字。小韻與小韻之間用“○”相隔。四、小韻中的第一字之下先注釋字義,然后是反切注音,最后用數(shù)字標(biāo)明該小韻所含字?jǐn)?shù)。音韻學(xué)的發(fā)展

1324年周德清分析歸納了元代北曲的用韻編寫了《中原音韻》一書，該書改變了韻書因襲《切韻》、《廣韻》的舊制，以當(dāng)時(shí)活的語音為研究對(duì)象，并揭示出“平分陰陽，入派三聲”的語音發(fā)展規(guī)律。清朝在古音研究方面有重大進(jìn)展。顧炎武《音韻五書》為清代古音學(xué)奠定了基礎(chǔ)，戴震、段玉裁、王念孫、江有誥等人勾勒出以《詩經(jīng)》為代表的上古韻部的輪廓，錢大昕、章炳麟對(duì)古代聲母也有重要發(fā)現(xiàn)。

漢語聲、韻比較

中國人對(duì)語音的感覺，是元音占優(yōu)勢(shì)，輔音比較疏忽……聲、韻雖然并列，韻的部分總占優(yōu)勢(shì)。我們可以看見：一、形聲系統(tǒng)里，韻母大體相同，而聲母不大固定（如“同”從“凡”聲，“唐”從“庚”聲，“”在金文可讀作“鑾”，也可讀作“蠻”之類）；二、許多聲母也常會(huì)消失到只剩元音，和韻尾輔音一樣。中國文字既然一個(gè)字代表一個(gè)音節(jié)，而這種音節(jié)以元音為中心，輔音黏附在元音的前后，似乎是不可分的，那就無怪遠(yuǎn)在三世紀(jì)時(shí)最大發(fā)明的反語，只能分析聲韻，而沒有清晰的字母了。 ——唐蘭《中國文字學(xué)》語音學(xué)的傳入語音學(xué)傳入中國之后，中外語言學(xué)學(xué)者開始使用國際音標(biāo)等通用標(biāo)記方法研究漢語聲韻系統(tǒng)、分析漢語聲韻調(diào)的特點(diǎn)、探求古音的發(fā)展規(guī)律以及對(duì)古音進(jìn)行構(gòu)擬等。語音學(xué)為傳統(tǒng)音韻學(xué)發(fā)展提供了科學(xué)的手段方法。漢語不能拉丁化的有力證據(jù)《施氏食獅史》趙元任

石室詩士施氏，嗜獅，誓食十獅。 氏時(shí)時(shí)適市視獅。 十時(shí)，適十獅適市。 是時(shí)，適施氏適市。 氏視是十獅，恃矢勢(shì)，使是十獅逝世。 氏拾是十獅尸，適石室。 石室濕，氏使侍拭石室。 石室拭，氏始試食是十獅。 食時(shí)，始識(shí)是十獅，實(shí)十石獅尸。 試釋是事。訓(xùn)詁學(xué)訓(xùn)詁學(xué)是以古代文獻(xiàn)的訓(xùn)詁為研究對(duì)象，以語義為主要研究內(nèi)容的一門獨(dú)立學(xué)科，是語言學(xué)里具有綜合性和實(shí)用性特征的技術(shù)科學(xué)。在譯解古代詞義的同時(shí)，也分析古代書籍中的語法、修辭現(xiàn)象。它從語言的角度研究古代文獻(xiàn)，幫助人們閱讀古典文獻(xiàn)。根據(jù)文字的形體與聲音，以解釋文字意義的學(xué)問。

治國學(xué)者必明訓(xùn)詁，通文法。近則益覺此二事相須之重要焉。該明訓(xùn)詁而不通文法，其訓(xùn)詁之學(xué)必不精；通文法而不明訓(xùn)詁，則其文法之學(xué)亦必不至也。 ——楊樹達(dá)《高等國文法·序例》第一部訓(xùn)詁學(xué)著作：《爾雅》《爾雅》釋名：爾：近；雅：正?！稜栄拧穬?nèi)容分類：十九類十九篇。

《釋詁》、《釋言》、《釋訓(xùn)》：解釋普通詞語；《釋親》、《釋宮》、《釋器》、《釋樂》：解釋人事名稱；《釋天》解釋天文名稱；《釋地》、《釋丘》、《釋山》、《釋水》：解釋地理名稱；《釋蟲》、《釋魚》、《釋鳥》、《釋獸》、《釋畜》：解釋動(dòng)物名稱；《釋草》、《釋木》：解釋植物名稱?！稜栄拧纷髡呒捌鋾r(shí)代東漢學(xué)者鄭玄《駁五經(jīng)異義》云:“某之聞也﹐《爾雅》者孔子門人所作﹐以釋六藝之旨。蓋不誤也。”魏太和中博士張揖《上廣雅表》﹐又以為周公著《爾雅》一篇﹐“今俗所傳三篇﹐或言仲尼所增﹐或言子夏所益﹐或言叔孫通所補(bǔ)﹐或言沛郡梁父所考﹐皆解家所說﹐先師口傳……疑不能明也?！焙笕舜蠖家詾槭乔貪h間人所作﹐作者又非一人﹐當(dāng)是學(xué)者采集訓(xùn)詁注釋﹐遞相增益而成?！稜栄拧丰屧~ 《爾雅》的訓(xùn)詁方式：一類如《釋詁》、《釋言》、《釋訓(xùn)》三篇，將同意義的詞放在一起，最后作一個(gè)總括的解釋；其中有詞若有異義，則再另作解釋?！稜栄拧酚嗥? 《釋親》是關(guān)于親屬的訓(xùn)詁，分為宗族、母黨、妻黨、婚姻四類；《釋宮》是關(guān)于宮室的訓(xùn)詁；《釋器》是關(guān)于器用的訓(xùn)詁；《釋樂》是關(guān)于樂器的訓(xùn)詁；《釋天》是關(guān)于天文的訓(xùn)詁，又分為四時(shí)、祥、災(zāi)、歲陽、歲名、月陽、月名、風(fēng)雨、星名、祭名、講武、旌旗等十二類；《釋地》是關(guān)于地理的訓(xùn)詁，包括九洲、十藪、八陵、九府、五方、野、四極七類；《釋丘》是關(guān)于丘的訓(xùn)詁?！稜栄拧酚嗥夺屗肥顷P(guān)于水的訓(xùn)詁，包括水泉、水中、河曲、九河四類；《釋草》是關(guān)于草本植物的訓(xùn)詁；《釋木》是關(guān)于木本植物的訓(xùn)詁；《釋蟲》是關(guān)于蟲類的訓(xùn)詁；《釋魚》是關(guān)于魚類的訓(xùn)詁，其中包括爬行動(dòng)物；《釋鳥》是關(guān)于鳥類的訓(xùn)詁；《釋獸》是關(guān)于獸類的訓(xùn)詁，分為四類；《釋畜》是關(guān)于家畜的訓(xùn)詁，又分為馬屬、牛屬、羊?qū)?、狗屬、雞屬、六畜六類。

釋雅以俗，釋古以今 ——王國維《觀堂集林》卷五《爾雅草木蟲魚鳥獸釋例》 雅俗、古今包括了時(shí)空兩個(gè)方面的闡釋內(nèi)容，是訓(xùn)詁的基本宗旨所在。訓(xùn)詁的內(nèi)容一、注音、辨形、釋詞、通句

如惡惡臭，如好好色?！抖Y記·大學(xué)》 陸德明《經(jīng)典釋文》：“惡惡，上烏路反，下如字。”又：“好好，上呼報(bào)反，下如字?！?幾《說文》：“微也，殆也。從幺幺，從戍。戍，兵守也，而兵守者危也?！?幾《說文》：“踞幾也，象形。” 後《說文》：“遲也?！?后《說文》：“繼體君也，象人之形。施令以告四方，故之，從一口。發(fā)號(hào)者，君后也。” 王孟子見梁惠王。王曰：“叟不遠(yuǎn)千里而來，亦將有以利吾國乎?”——《孟子·梁惠王上》 趙岐《章句》：曰，辭也。叟，長老之稱也，猶父也。孟子去齊，老而之魏，故王尊禮之。曰父不遠(yuǎn)千里之路而來至此，亦將亦有可以為寡人興利除害乎?《尚書·堯典》原文《史記·五帝本紀(jì)》譯文《爾雅》協(xié)和萬邦和合萬邦協(xié)，合也。欽若昊天敬順昊天欽，敬也。若，順也。歷象日月星辰數(shù)法日月星辰歷，數(shù)也。宅嵎夷居郁夷宅，居也。寅賓出日敬道日出寅，敬也。厥民析其民析厥，其也。允厘百工信飾百官允，信也。庶績咸熙眾功皆興庶，眾也?？?，功也。咸，皆也。熙，興也。共工方鳩僝功共工旁聚布功鳩，聚也。有能俾義有能使治者義，治也。俾，使也。方命圮族負(fù)命毀族圮，毀也。師錫帝曰眾皆言于堯曰師，眾也。帝曰俞堯曰然俞，然也。克諧以孝能和以孝克，能也。不格奸不至奸格，至也。厘降二女于媯妠飾下二女於媯妠降，下也。于，於也。古今字爾貢包茅不入，王祭不共，無以縮酒，寡人是征?！蹲髠鳌べ夜哪辍饭渤屑位葙?，俟罪長沙。——賈誼《吊屈原賦》“圣人共手”——《荀子·賦篇》拱恭供共句讀舉例民可使由之，不可使知之。 ——《論語·泰伯》篇子曰：“君子無所爭，必也射乎！揖讓而升下而飲，其爭也君子?！?/p>

治世之音安以樂其政和；亂世之音怨以怒其政乖；亡國之音哀以思其民困。 ——《禮記·樂記》篇《經(jīng)典釋文》：治世之音，絕句。安以樂，音洛，絕句。雷讀上至“安”絕句，樂音岳，“以樂”二字為句。其政和，崔讀上句依雷，下“以樂其政和”總為一句。下“亂世”、“亡國”各放此。訓(xùn)詁的內(nèi)容

二、解釋語法修辭現(xiàn)象

一年視離經(jīng)辨志,三年視敬業(yè)樂群,五年視博習(xí)親師,七年視論學(xué)取友,謂之小成。

——《禮記·學(xué)記》

鄭玄注：離經(jīng),斷句絕也。辨志,謂別其心意所趣向。 孔穎達(dá)疏：離經(jīng)謂離析經(jīng)理，使章句斷絕也。

訓(xùn)詁的內(nèi)容三、解釋典制，補(bǔ)充史實(shí)

履帝武敏歆，攸介攸止，載震載夙，載生載育，時(shí)維后稷。 ——《詩經(jīng)·大雅·生民》 鄭箋：“祀郊禖之時(shí)，時(shí)則有大神之跡，姜嫄履之，足不能滿，履其拇指之處，心體歆歆然，其左右所止住，如有人道感己者也。于是遂有身，而肅戒不復(fù)御，后則生子而養(yǎng)。長，名之曰棄，舜臣堯而舉之，是為后稷?！?/p>

以陰禮教六宮。——《周禮·天官·內(nèi)宰》 鄭玄注：“六宮，謂后也。婦人稱寢曰宮。宮，隱蔽之言。后象王，主六宮而居之，亦正寢一，燕寢王。教者不敢斥言之，謂之六宮。若今皇后為中宮矣。《昏禮》：母戒女曰：夙夜毋違宮事。”

訓(xùn)詁學(xué)的獨(dú)立傳統(tǒng)訓(xùn)詁學(xué)以經(jīng)書為中心。小學(xué)本是經(jīng)學(xué)的附庸。最初的目的在于通經(jīng)，后來范圍擴(kuò)大，也不過限于“明古”。訓(xùn)詁學(xué)和文字學(xué)、音韻學(xué)在清代得到充分發(fā)展，其中尤其以段玉裁、王念孫父子為巨擘。民國的章太炎、黃侃是其亞裔。近代學(xué)科分類的引進(jìn)，使得傳統(tǒng)小學(xué)的學(xué)科進(jìn)一步獨(dú)立出來，形成為新的學(xué)科。訓(xùn)詁學(xué)與詮釋學(xué)、歷史學(xué)傳統(tǒng)訓(xùn)詁學(xué)從經(jīng)學(xué)附庸獨(dú)立出來，成為一門嶄新的學(xué)問，以歷史的解釋詮釋經(jīng)典的意義。這一特性與西方的詮釋學(xué)非常類似。歷史的解釋和歷史事實(shí)本身都構(gòu)成了歷史的組成部分，詮釋學(xué)或者訓(xùn)詁學(xué)所闡釋的內(nèi)容在不同方面解釋出歷史事實(shí)的多重層面和不斷發(fā)展的歷史解釋。在這個(gè)意思上的訓(xùn)詁學(xué)就是一門根植在中國傳統(tǒng)學(xué)問、尤其是經(jīng)學(xué)之上，但是卻又完全嶄新的人文學(xué)科的知識(shí)與學(xué)問。民族國家與語言一、現(xiàn)代民族國家的興起：民族=語言=國家 西羅馬帝國解體以后，從8世紀(jì)到16世紀(jì)先后建立了現(xiàn)代西歐各個(gè)新興民族國家。所謂“新興國家”是相對(duì)于羅馬帝國時(shí)期的“國家”而言的。所謂“民族國家”則差不多就是根據(jù)“一個(gè)民族，一種語言”建立起來的。如法國、德國、意大利、葡萄牙、英格蘭、西班牙、愛爾蘭等都是這樣，即“語言、民族、國家”差不多就是“同義詞”。民族國家與語言對(duì)于“語言、民族、國家”同一說的反駁（1）、同一民族或同一國家使用兩種或多種語言，不同民族、不同國家使用同一語言（民族、國家≠語言）是現(xiàn)代社會(huì)中大量存在的客觀現(xiàn)象。如猶太人：散居世界各地，大多使用當(dāng)?shù)卣Z言，民族身份不變；海外華人；滿族、回族等使用漢語的少數(shù)民族（2）、同一語言的不同民族、國家分屬現(xiàn)實(shí)，在西方內(nèi)部廣泛存在，卻并不使用“語言=民族=國家”的準(zhǔn)則英語：英國、美國、加拿大等；瑞典、挪威、丹麥語言接近，分屬三國。參考閱讀裘錫圭《文字學(xué)概要》王力《漢語音韻》唐作藩《漢語音韻學(xué)教程》洪誠《訓(xùn)詁學(xué)》沈陽《語言學(xué)常識(shí)十五講》時(shí)間是一分一秒給你的，所以要一分一秒的用；書籍是一字一句寫就的，所以要一字一句的讀。

——弘一大師法語MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好151六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序