合理用藥與藥物不良反應(yīng)防護(hù)

合理用藥與藥物不良反應(yīng)防護(hù)第1頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

合理用藥與

藥物不良反應(yīng)防護(hù)李罄

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

二00七年十一月第2頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥第3頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黨的十七大提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策。建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品保障體系、藥品供應(yīng)保障體系、為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。確保食品藥品安全。抓合理用藥是政府重要職能之一，安全有效地使用藥物，讓有限的衛(wèi)生資源為民眾健康發(fā)揮最大效益是政府衛(wèi)生工作的基本任務(wù)。第4頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

“為政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦”醫(yī)學(xué)是國(guó)家文明的重要方面。藥物治療是醫(yī)學(xué)基本手段，醫(yī)務(wù)人員與患者群體對(duì)用藥有無(wú)一致的基本認(rèn)識(shí)，決定治療的成敗，這個(gè)基本認(rèn)識(shí)對(duì)醫(yī)療的信仰，就是合理性。對(duì)醫(yī)療供方，合理用藥是安民之道是一種與時(shí)俱進(jìn)的真善美的追求。

第5頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥是研究社會(huì)人群用藥行為的最佳化，涉及醫(yī)藥與社會(huì)科學(xué)的交叉領(lǐng)域.處方行為與用藥行為是技術(shù)也是文化（文明）的反映，醫(yī)藥市場(chǎng)不規(guī)范、以藥養(yǎng)醫(yī)不良現(xiàn)象、藥價(jià)虛高與非法回扣涉及大量行為、道德方面的問(wèn)題或文化問(wèn)題。都影響了合理用藥在治療工作中的實(shí)施如何從管理和使用的角度，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)為指導(dǎo)，使藥物的應(yīng)用達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的要求，是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)新課題.第6頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一.為什么要提倡合理用藥

第7頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哈佛醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究項(xiàng)目表明，醫(yī)院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45％為用藥錯(cuò)誤，是可以預(yù)防的；用藥傷害的死亡率達(dá)30％。美國(guó)住院病人死于藥物不良反應(yīng)的人數(shù)（平均值為10.6萬(wàn)），僅次于中風(fēng)、心梗、癌癥的死亡人數(shù)，而居社會(huì)人口死因的第4位。第8頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良醫(yī)療事件廣泛流行已成為美國(guó)全國(guó)性問(wèn)題，約3～4％的病人發(fā)生不良事件，尤其是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病人幾乎每天經(jīng)受2起醫(yī)療錯(cuò)誤。美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM）估計(jì)這些錯(cuò)誤1/5為潛在的嚴(yán)重或致命性事件，其中可預(yù)防的用藥錯(cuò)誤每年導(dǎo)致7000人以上死亡。第9頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月這種用藥錯(cuò)誤使醫(yī)院直接成本上升20億美元。1995年的一份研究估計(jì)，所有入院者有近10％與用藥問(wèn)題有關(guān)。紐約州的醫(yī)院調(diào)查表明，藥物合并癥占不良醫(yī)療事件的19％，這些不良事件45％屬醫(yī)療錯(cuò)誤，發(fā)生藥物傷害事件者的死亡率為30％。全球有1/3的病人死于不合理用藥。第10頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在我國(guó)隨著臨床醫(yī)藥發(fā)展的需要，藥物品種日趨增多，藥物不良反應(yīng)所造成的藥物性損害（簡(jiǎn)稱“藥害”）已成為主要致死疾病之一，位于心臟病、癌癥、肺病、中風(fēng)之后，居第五位。第11頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WHO指出，歐洲所有住院病人中有15％是因藥物不良事件（選藥不當(dāng)、劑量錯(cuò)誤、劣藥）而入院；英國(guó)內(nèi)科住院者約有11％發(fā)生藥物不良事件，使住院日平均延長(zhǎng)8.5d，總開(kāi)支上升11億英鎊。第12頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

MartinEW主編的《用藥風(fēng)險(xiǎn)》指出60年代是美國(guó)出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的巔峰時(shí)期，藥源性死亡人數(shù)達(dá)14萬(wàn)人/年，藥物毒性的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)30億美元/年，醫(yī)院的1/7工作日用于處理ADR.

第13頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二十世紀(jì)60年代的美國(guó):住院人數(shù)為3千萬(wàn)人/年，其中150萬(wàn)人入院時(shí)有ADR，85萬(wàn)人是因ADR而入院，有些醫(yī)院的藥源性疾病占入院原因的1/5；有一所綜合性醫(yī)院的公費(fèi)醫(yī)療病人死亡者的1/4是ADR所致。第14頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前我國(guó)的大型綜合醫(yī)院，普遍存在?？七^(guò)細(xì)的狀況，而且很多專科醫(yī)生只會(huì)看自己本專業(yè)的病，而其他專業(yè)的知識(shí)比較匱乏。第15頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我們經(jīng)常碰到一些病人，患有多種疾病，一個(gè)病人如果同時(shí)要看幾個(gè)病，就要分別到多個(gè)科室就診，而結(jié)果每個(gè)?？崎_(kāi)幾種藥，一圈下來(lái)病人在一天中就會(huì)同時(shí)開(kāi)到多張?zhí)幏?，少則五六種藥，多則十幾、二十幾種藥同時(shí)取。這樣一來(lái)，許多藥物之間的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，還會(huì)引發(fā)其他的藥物性疾病。第16頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我曾經(jīng)接診過(guò)一個(gè)老年病人，他有一天在門診看完病，一共拿了七張?zhí)幏?，口服西藥、中藥和外用藥加在一塊有23種之多，其中降壓藥就開(kāi)了三類七種。第17頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我仔細(xì)為病人做了檢查，病人看了心血管、腎內(nèi)科、眼科、皮膚科，病人的主病是高血壓病，血壓一高就頭痛、眼脹。雙眼充血、發(fā)癢，吃一段時(shí)間降壓藥又發(fā)生皮膚掻癢、下肢水腫，因此而來(lái)就診。我把病人的處方進(jìn)行了調(diào)整，選擇了2種降壓藥，2種維生素，一種外用藥，2周后病人前來(lái)復(fù)診，癥狀全部改善。第18頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)從20世紀(jì)80年代起，衛(wèi)生部藥政局號(hào)召做好合理用藥工作。1984年全國(guó)合理用藥專題學(xué)術(shù)討論會(huì)對(duì)全國(guó)18個(gè)地區(qū)的40多所醫(yī)院3957份門診與住院病歷和36.0219萬(wàn)張?zhí)幏降挠盟幏治?，不合理用藥占病例?shù)的19.6％～26％；第19頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥源性死亡或死亡涉及不合理用藥因素者占死亡病例的5％（長(zhǎng)沙市級(jí)7家綜合數(shù)據(jù)）、11％（武漢及鄭州地區(qū)9家綜合性醫(yī)院）及17％（北京某縣級(jí)醫(yī)院），以上共603例住院死亡者有53例直接或不能排除與用藥問(wèn)題相關(guān)占8.7％。

第20頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WHO在14個(gè)國(guó)家47所醫(yī)院調(diào)查表明30%以上的住院患者應(yīng)用過(guò)抗感染藥物，我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率的中位數(shù)79％。與國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求醫(yī)院抗菌藥使用率力爭(zhēng)<50%，細(xì)菌學(xué)檢測(cè)使用率占抗生素用藥者70％以上的標(biāo)準(zhǔn)相差甚大。

第21頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、抗菌藥物的合理使用第22頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1928年，亞歷山大·弗萊明偶然發(fā)現(xiàn)從實(shí)驗(yàn)盤的霉菌中滲出的青霉素以來(lái)，人類與微生物一直在競(jìng)賽。第二次世界大戰(zhàn)期間抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，醫(yī)生們就發(fā)現(xiàn)葡萄球菌已對(duì)青霉素產(chǎn)生耐受，這只是抗生素大量使用后的第五年。第23頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如果說(shuō)二十世紀(jì)的醫(yī)學(xué)奇跡之一是發(fā)明了抗生素及多種抗菌藥物，那么二十一世紀(jì)擺在我們面前的最大課題——

如何對(duì)付細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性。第24頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則國(guó)家于2004年8月頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》我國(guó)提倡循證醫(yī)學(xué)，循證用藥。使用抗菌藥物也應(yīng)掌握選用原則。第25頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本原則(1)針對(duì)不同微生物感染選用對(duì)應(yīng)的抗菌藥物。(2)注意藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄特征。(3)避免不合理的給藥方法。(4)避免不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。(5)避免引起病原菌的耐藥性。(6)積極開(kāi)發(fā)老藥的新作用。第26頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)、抗菌藥物的臨床應(yīng)用

1.抗菌藥物的選擇

在應(yīng)用抗菌藥物前，首先應(yīng)確認(rèn)該病是否細(xì)菌感染，否則不應(yīng)使用抗菌藥物。有資料顯示，美國(guó)每年醫(yī)生所開(kāi)具的1億張抗菌藥物處方中有半數(shù)是不合理的。具國(guó)家ADR中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年收到的ADR報(bào)告中抗生素不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)約占報(bào)告總數(shù)的50％，應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。第27頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥品種繁多，但病人用藥不能多，為病人選擇使用抗菌藥物要做到以下幾點(diǎn)：

1.明確診斷。（循證醫(yī)學(xué)）

2.明確致病菌。（細(xì)菌學(xué)檢查）

3.了解所要使用藥物的不良反應(yīng)及相互作用。

4.嚴(yán)格用藥療程。（足量短療程）

5.二重感染的預(yù)防。

6.細(xì)菌耐藥性的預(yù)防。

7.根據(jù)PAE制定聯(lián)合用藥方案。

8.特殊人群用藥方法。

9.預(yù)防性用藥。10.治療后評(píng)價(jià)。第28頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)一般感染性疾病，當(dāng)抗菌藥物使用48－72h仍不顯效時(shí)，不應(yīng)隨意更換藥物，應(yīng)積極查找原因。常見(jiàn)的原因有：1.診斷錯(cuò)誤：如非細(xì)菌性感染或非感染性發(fā)熱（如藥物熱，腫瘤熱）；2.抗菌藥物選擇不當(dāng)：如抗菌譜不符；3.用藥方法不當(dāng)：如劑量不足，給藥途徑不當(dāng)，到達(dá)病灶的藥物濃度過(guò)低；第29頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.耐藥菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素?zé)o效，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物無(wú)效；5.患者體質(zhì)欠佳，免疫功能低下，機(jī)體防御功能減退，從而影響抗菌藥物的療效；6.可能為混合感染，需聯(lián)合用藥。第30頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.抗菌藥的合理使用

(1)防止濫用、有的放矢我國(guó)抗菌藥物的用量很大，住院病人使用率很高。我國(guó)1997年由中國(guó)藥學(xué)會(huì)進(jìn)行了一次調(diào)查，結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了規(guī)定指標(biāo)。第31頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)定使用率（％）國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)際使用率（％）美國(guó)英國(guó)中國(guó)202250三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院708090抗菌藥物使用率比較第32頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WHO有一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀，有1/2的患兒使用抗菌藥物治療。成人患病時(shí)，有近50％的人使用抗菌藥物。全國(guó)兒科哮喘組對(duì)全國(guó)83萬(wàn)名0－13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94％以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物，其中多半為盲目的濫用。我國(guó)門診感冒患者中約有75％應(yīng)用抗菌藥物，外科手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的比例則高達(dá)95－100％。第33頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2003年8大城市1～3季度用藥（銷售額前10位）排序

成都哈爾濱沈陽(yáng)天津濟(jì)南杭州武漢西安頭孢噻肟鈉

5

0000000

舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉111

22

4

1

2頭孢呋辛

6

4

3

0

10

3

5

8頭孢曲松

10

8

00

7

597頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟）3

0000000

頭孢噻肟/舒巴坦鈉0

10

0

00000阿齊霉素00

4

10

493

4頭孢他啶

0

0

5

1

0

7

2

3左氧氟沙星

2

0

6

4

11

4

6頭孢哌酮

00

9

00000第34頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止濫用的對(duì)策

1.加大各級(jí)行政干預(yù)力度，照法規(guī)執(zhí)行。2.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)委員會(huì)”，加強(qiáng)對(duì)各個(gè)科室、各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。3.醫(yī)院必須把合理使用抗感染藥物和醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。每1－2年舉行一次院內(nèi)研討會(huì)，提高全體人員對(duì)抗菌藥的認(rèn)識(shí)水平。第35頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.各級(jí)醫(yī)院要加大管理力度。特殊藥品的管理做到“一支筆”，例如萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素的使用及監(jiān)測(cè)。充分發(fā)揮醫(yī)院藥事委員會(huì)的管理作用，嚴(yán)把進(jìn)藥品種關(guān)，對(duì)特殊病人的特殊治療做到特藥特批，盡量杜絕廠家影響、不讓醫(yī)藥代表左右醫(yī)院抗菌藥物的使用品種和使用量。第36頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(2).抗菌藥物使用療程的界定

一般認(rèn)為抗菌藥物最短療程是5－7天。對(duì)一般急性感染，在體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用藥約3天。對(duì)敗血癥，應(yīng)在病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥約一周。腦膜炎球菌感染的腦膜炎，靜脈給予青霉素1周即可，而肺炎球菌型腦膜炎療程為2－3周。下呼吸道感染用藥應(yīng)為2周，而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎需用藥4－8周。肺結(jié)核、厭氧性肺膿腫、放線菌病及曲霉病常需用藥數(shù)月至半年。第37頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3).細(xì)菌耐藥性的預(yù)防

引起耐藥的原因很多，濫用抗菌藥物是首要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率，20世紀(jì)70年代為5％，80年代為24％，90年代為60％。而在MRSA中90－100％都對(duì)青霉素耐藥，對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到90％以上，對(duì)四環(huán)素耐藥率達(dá)90－100％，對(duì)氯霉素耐藥率達(dá)50－80％，對(duì)頭孢噻吩耐藥率為24－44％，除萬(wàn)古霉素外，MRSA已經(jīng)無(wú)藥可治，遺憾的是國(guó)外已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的MRSA株。第38頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃希氏菌對(duì)阿莫西林、氨芐西林的耐藥性達(dá)35％，對(duì)氟喹諾酮的耐藥性已達(dá)70％。其他各種細(xì)菌的耐藥性也已經(jīng)十分嚴(yán)重。開(kāi)發(fā)一種新的抗菌藥物一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時(shí)間。杜絕濫用抗菌藥物是預(yù)防細(xì)菌耐藥的最佳手段。第39頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4).二重感染的預(yù)防二重感染是發(fā)生在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中新發(fā)生的感染，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物合用后易誘發(fā)二重感染。年老體弱、免疫功能低下、長(zhǎng)期使用激素或抗代謝藥物者更易誘發(fā)二重感染。二重感染一般發(fā)生在用藥后的20天，發(fā)生率約3％。第40頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二重感染的病原菌主要有：真菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、肺炎桿菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失調(diào)。第41頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第42頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二重感染的防治策略1.合理使用抗生素（1）小劑量、短療程。（2）盡量采用窄譜，少用廣譜。（3）盡量避免口服。（4）選擇性脫污染。第43頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.提倡活菌制劑及生長(zhǎng)因子

（1）活菌制劑：乳酸桿菌劑（酸奶），雙歧桿菌及復(fù)合劑（麗珠腸樂(lè)、雙歧天寶、腸泰口服液），生物耗氧型活菌制劑（促菌生、整腸生），全菌群制劑（正常大便混懸液），皮膚活菌制劑（抑菌生、益膚生），陰道微生態(tài)制劑和其他菌種制劑.第44頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）生長(zhǎng)因子

國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)成熟制劑，國(guó)外已有。這是一種能促進(jìn)乳酸菌生長(zhǎng)繁殖的一類結(jié)構(gòu)和性質(zhì)不同的物質(zhì)。國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的產(chǎn)品有比福多，異麥芽寡糖等。日本研究的較多，品種主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、異構(gòu)化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。第45頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3)對(duì)菌群失調(diào)十分嚴(yán)重久治不愈者，用菌群調(diào)整已不能奏效者，則先用腸道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，將腸內(nèi)大部分需氧菌清掃一下，然后再用全菌群制劑灌腸，在腸道建立一個(gè)新的菌群，也可達(dá)到治療效果。第46頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(5).孕婦抗菌藥物選擇妊娠期最好不要使用抗菌藥物，非用不可的，應(yīng)權(quán)衡利弊。妊娠初期最易引起胎兒死亡和致畸，妊娠中期引起胎兒發(fā)育異常，妊娠末期是藥物向胎兒或新生兒移行過(guò)程中產(chǎn)生的副作用?？咕幬飳?duì)胎兒影響最大的是器官形成期，這一期應(yīng)避免用藥。第47頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月器官形成期以前是安全期，胎兒期用藥也會(huì)造成胎兒發(fā)育異常，甚至引起宮內(nèi)死亡。新生兒期——妊娠末期、分娩時(shí)給予母體的藥物在胎兒出生前不是大問(wèn)題，但出生后新生兒代謝、排泄能力不足，可出現(xiàn)藥物副作用。第48頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠周數(shù)123456789101112腦眼心臟四肢牙耳口腔腹部人體器官的臨界期示意圖第49頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

可供孕婦使用的參考藥物青霉素類：只要不過(guò)敏，可以考慮使用。頭孢菌素類：對(duì)孕婦是最適合的抗生素。氨基糖甙類：妊娠初期禁用。四環(huán)素類：嚴(yán)禁使用。大環(huán)內(nèi)酯類：妊娠中應(yīng)用是安全的。氯霉素：妊娠中，晚期或分娩期禁用。喹諾酮類：對(duì)孕婦安全性尚未確定，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)胎鼠骨骼發(fā)育不良，故不宜用。第50頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(6).預(yù)防性用藥在發(fā)達(dá)國(guó)家，預(yù)防使用抗生素已達(dá)到總的抗生素的消耗量30-50%，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有明確指征，需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)選擇殺菌藥物且療程要短（風(fēng)濕熱，感染性心內(nèi)膜炎，結(jié)核病等慢性病除外）。

第51頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外科預(yù)防性用藥前一定要明確兩個(gè)問(wèn)題。明確手術(shù)是潔凈手術(shù)或污染手術(shù)。預(yù)防何種菌感染。第52頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一般潔凈級(jí)手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率僅2%，不用預(yù)防用藥。污染手術(shù)的術(shù)后感染發(fā)生率為40%，提倡預(yù)防用藥。預(yù)防性用藥一般只需一種藥物，多數(shù)不需聯(lián)合用藥。頭孢唑啉是較廣泛使用的藥物。（對(duì)腸道手術(shù)應(yīng)合用一種抗厭氧菌的藥物。）第53頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用藥的時(shí)間：手術(shù)切口前20-30分鐘，最好在30分鐘之內(nèi)滴完。

給藥次數(shù)：大多數(shù)只需給藥1次。而時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)中可增加一次給藥。預(yù)防性用藥一般≤24小時(shí)。第54頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(7).聯(lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合用藥是指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用，利用藥物之間的協(xié)同作用，達(dá)到提高療效，減少副反應(yīng)的目的。第55頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffct.PAE），

PAE的發(fā)現(xiàn)與研究對(duì)臨床聯(lián)合使用抗生素的評(píng)價(jià)及指導(dǎo)合理制定抗生素的給藥方案均有重要意義。

PAE是指細(xì)菌接觸抗生素一定時(shí)間后，藥物濃度下降至最低抑菌濃度（MIC）或清除時(shí)，其生長(zhǎng)將受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。除青霉素及一～三代頭孢菌素外，其他抗生素均有PAE。第56頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兩藥聯(lián)合使用后PAE值比各藥單獨(dú)用的PAE之和延長(zhǎng)1小時(shí)以上為協(xié)同作用；相近為相加作用；與單藥PAE較大值相近為無(wú)關(guān)作用；比單藥PAE較小值還小為拮抗作用。同一個(gè)藥對(duì)不同細(xì)菌的PAE不同。第57頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果兩藥聯(lián)用后PAE呈協(xié)同或相加作用，原則上應(yīng)減少藥物劑量，延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。第58頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

聯(lián)合用藥必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，熟悉抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性。根據(jù)藥敏選用藥物。對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染或多種病原菌引起的混合感染，慎重考慮合理配伍后聯(lián)合應(yīng)用抗生素。第59頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理的聯(lián)合用藥方案： 繁殖期殺菌劑協(xié)同作用靜止期殺菌劑拮抗作用快效抑菌劑累加或協(xié)同作用慢效抑菌劑累加作用第60頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

小結(jié)

臨床使用抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量選擇窄譜，經(jīng)濟(jì)又有效的藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥，掌握撤換藥物原則，避免耐藥菌株的出現(xiàn)，防止消化道菌群失調(diào)，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，注意特殊群體，精確聯(lián)合用藥，杜絕盲目濫用抗菌藥物，為后人留下一個(gè)治療空間。第61頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、開(kāi)展臨床藥學(xué)搞好合理用藥第62頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床藥學(xué)包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容:治療藥物監(jiān)測(cè)；新藥的臨床試驗(yàn)；合理用藥咨詢;藥物不良反應(yīng)監(jiān)察；第63頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物監(jiān)測(cè)是近30年來(lái)形成的一門臨床醫(yī)學(xué)分支。其目的是用各種靈敏的測(cè)試技術(shù)，研究病人體液特別是血液中的藥物濃度和療效以及毒性的關(guān)系。從而獲得最佳治療劑量，使給藥劑量個(gè)體化，以提高藥物的療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。第64頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新藥臨床試驗(yàn)是研究人對(duì)新藥的耐受程度并通過(guò)研究提出新藥安全有效的給藥方案。新藥臨床試驗(yàn)一般分為三期,新藥臨床試驗(yàn)最重要的是不良反應(yīng)觀察。新藥試驗(yàn)期間發(fā)生的不良反應(yīng)要追蹤隨訪,直至恢復(fù)正常。第65頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥咨詢是我們醫(yī)藥工作者用我們所掌握的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)為病人講解如何正確服用藥物、觀察用藥效果、了解藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施、宣傳合理用藥的基本知識(shí)。第66頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥品不良反應(yīng)監(jiān)察的方法：建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，設(shè)立基層藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，開(kāi)展藥品不良反應(yīng)報(bào)表填報(bào)工作，定期檢查本單位實(shí)施情況，組織對(duì)嚴(yán)重ADR病例的搶救治療。第67頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管理者應(yīng)向公眾說(shuō)明當(dāng)今衛(wèi)生界的實(shí)際水平。例如：確診率約70％，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率約10％～20％，藥源性死亡占住院死亡人數(shù)約10％。第68頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WHO對(duì)10個(gè)國(guó)家用藥經(jīng)驗(yàn)的研究表明，合理的藥監(jiān)行政機(jī)構(gòu)＋藥監(jiān)實(shí)施程序可獲得積極的藥監(jiān)效果，即：（1）安全有效優(yōu)質(zhì)的藥品供應(yīng)；（2）適當(dāng)?shù)乃幤沸畔?；?）合理的處方/醫(yī)囑；（4）適當(dāng)?shù)乃幤氛{(diào)配實(shí)踐。這四點(diǎn)是政府實(shí)施藥品監(jiān)督的管理舉措。第69頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)藥品供應(yīng)與使用主要在醫(yī)院，我國(guó)食品藥品監(jiān)管局（SFDA）與衛(wèi)生部（MoH）各自獨(dú)立，藥品企業(yè)與市場(chǎng)由SFDA管理，醫(yī)院藥房由MoH管理。唯有密切兩大部門的協(xié)調(diào)與合作，才能達(dá)到合理用藥所必需的管理?xiàng)l件.第70頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理用藥是指在臨床治療過(guò)程中正確的選用藥物，通過(guò)正確的給藥途徑，給予正確的劑量、正確的療程，達(dá)到安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)的用藥效果。我國(guó)平均誤診率約占1/4，病人遵囑率尤其在老人中只有1/2左右，嚴(yán)重影響合理用藥水平。第71頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO

要求合理用藥達(dá)到以下七條標(biāo)準(zhǔn)：1、藥物正確無(wú)誤；2、用藥指征適宜；3、藥物的療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)病人適宜；4、劑量、用法、療程妥當(dāng)；5、用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥、不良反應(yīng)??；6、藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無(wú)誤；7、病人遵囑情況良好。第72頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應(yīng)防護(hù)第73頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

必須強(qiáng)調(diào)沒(méi)有一個(gè)藥物是完全安全的。即使是0.01％的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)受害患者而言則是100％的危害。第74頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應(yīng)監(jiān)察工作是加強(qiáng)藥品管理、提高藥品質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療水平的一個(gè)重要手段；是確保人民安全用藥、保護(hù)人民健康的一項(xiàng)重要措施；也是我國(guó)《藥品管理法》對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員提出的一項(xiàng)法定任務(wù)。第75頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應(yīng)監(jiān)察工作是藥政管理工作的重要組成部分，與醫(yī)療單位的臨床醫(yī)療有著密切的關(guān)系。做好這項(xiàng)工作既可以保證用藥安全避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)又可促進(jìn)合理用藥，提高臨床用藥水平。第76頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)代藥物治療學(xué)的發(fā)展，不僅要治療好疾病，而且要防治可能或潛在的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，要合理、安全、有效的用藥，首先必須對(duì)某藥所可能發(fā)生的ADR有明確的認(rèn)識(shí)。大約有20％的不良反應(yīng)是由免疫學(xué)因素所致。第77頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應(yīng)（adversedrugreactions,ADRs）藥物不良反應(yīng)事件（adversedrugevents,ADEs）

ADRs是指在疾病的預(yù)防、診斷、治療或人體的機(jī)能恢復(fù)期，人接受正常劑量藥物時(shí)出現(xiàn)的有害且非期望的反應(yīng)。ADRs與藥品應(yīng)用有因果關(guān)系。

ADEs是指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系。第78頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)1998年153家醫(yī)院39項(xiàng)研究報(bào)告中指出，即使是按醫(yī)囑適時(shí)、適量用藥，全美每年依然有221.6萬(wàn)病人由于發(fā)生ADR，而導(dǎo)致病情惡化，有6.7％的住院患者有嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)，其中0.32％有致死性。其中10.6萬(wàn)人因此死亡。第79頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)的ADR監(jiān)測(cè)工作始于20世紀(jì)80年代，1984年首先在上海開(kāi)展試點(diǎn)工作，1987年衛(wèi)生部《衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作方案》出臺(tái)，指定上海、北京開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作，1989年衛(wèi)生部在北京成立國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心，首批參加監(jiān)測(cè)有14個(gè)單位，1994年發(fā)展至全國(guó)26個(gè)省、自治區(qū)和直轄市66個(gè)醫(yī)療單位，1995年正式實(shí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，1998年3月我國(guó)成為WHO國(guó)際監(jiān)測(cè)合作計(jì)劃參加的正式成員。

第80頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1999年衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心并入國(guó)家藥品監(jiān)督局（SDA），1999年11月《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法》（試行）頒布。2003年全國(guó)32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市成立了ADR監(jiān)測(cè)中心，2004年3月，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家藥品管理局第7號(hào)令頒布了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，從此我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作正式向規(guī)范化、系統(tǒng)化和制度化的軌道上邁進(jìn)。第81頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)绹?guó)相關(guān)資料分析，在致死的ADR中有67％是可以防止的，其中57％可以通過(guò)臨床藥師的工作防治，在致殘的ADR中有84％是可以防止的，其中41％可以通過(guò)臨床藥師的工作防止；在危及生命的ADR中有28.4％是可以防止的，其中23.8％可以通過(guò)臨床藥師工作防止。第82頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月截至2006年12月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到藥品不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告369392份，其中新的、嚴(yán)重的病例報(bào)告占7.1％，每百萬(wàn)人口平均病例報(bào)告數(shù)量達(dá)到284份，與2005年同期相比增長(zhǎng)113％，達(dá)到世界衛(wèi)生組織關(guān)于成熟藥品安全檢測(cè)體系每百萬(wàn)人口報(bào)告數(shù)200－400份的標(biāo)準(zhǔn)。第83頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在美國(guó)，ADR報(bào)告的90％是來(lái)自藥品生產(chǎn)企業(yè)，而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的不到7％。在我國(guó)，由企業(yè)上報(bào)的ADR報(bào)告僅占1％，相當(dāng)部分的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在短期利益的驅(qū)動(dòng)和受藥品回扣的影響下，往往會(huì)采取盡可能隱瞞不報(bào)的態(tài)度，這是我國(guó)ADR報(bào)告數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)低于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的主要原因。第84頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ADR防護(hù)的目的是利用各種預(yù)防、診斷和分析手段，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)、護(hù)、藥和患者（或其監(jiān)護(hù)人）對(duì)于ADR的識(shí)別和防衛(wèi)能力，將ADR降低到最低程度。第85頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制ADR，關(guān)鍵是要引起臨床醫(yī)生們的重視，重視ADR的人愈多，ADR的發(fā)生率就愈低。這是所有進(jìn)行ADR監(jiān)測(cè)國(guó)家所得出的共識(shí)。發(fā)生ADR并不可怕，要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將ADR監(jiān)護(hù)的實(shí)踐整理、提高后上升為理論系統(tǒng)。此理論體統(tǒng)反過(guò)來(lái)又對(duì)監(jiān)護(hù)實(shí)踐進(jìn)行具體的指導(dǎo)并在實(shí)踐中不斷的改進(jìn)、提高。

第86頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應(yīng)防護(hù)三道防線醫(yī)療防范藥學(xué)防范護(hù)理防范第87頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療防范

一、加強(qiáng)教育提高ADR監(jiān)察意識(shí)二、宣傳法規(guī)自覺(jué)執(zhí)行規(guī)章制度三、制定措施領(lǐng)導(dǎo)群眾齊抓共管四、定期檢查獎(jiǎng)懲分明總結(jié)經(jīng)驗(yàn)第88頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)防范一、嚴(yán)把進(jìn)藥渠道杜絕劣藥進(jìn)院二、專職人員上崗制定培訓(xùn)規(guī)范三、嚴(yán)格查對(duì)制度及時(shí)清理調(diào)換四、經(jīng)常深入臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題把關(guān)第89頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理防范一、強(qiáng)調(diào)護(hù)理監(jiān)護(hù)巡視臨床一線二、嚴(yán)格三查七對(duì)問(wèn)題藥品不選三、掌握配伍禁忌觀察藥療全程四、積極配合救護(hù)保障治療安全

第90頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療防范

一、加強(qiáng)教育提高ADR監(jiān)察意識(shí)

在實(shí)際工作中，大部分醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)遇到或聽(tīng)說(shuō)過(guò)藥物不良反應(yīng)。如何正確看待藥品不良反應(yīng)，它與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量是否有關(guān)，應(yīng)該怎樣執(zhí)行ADR報(bào)告制度，各級(jí)人員的認(rèn)識(shí)是不一致的。

第91頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我院ADR中心曾對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員（不含進(jìn)修、實(shí)習(xí)及退休反聘人員）對(duì)ADR認(rèn)知度進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，按醫(yī)、藥、護(hù)、技、醫(yī)政管理五項(xiàng)分類編組，每一類均含有初、中、高三級(jí)專業(yè)職稱人員。結(jié)果顯示被調(diào)查者中很多人的理解還存在誤區(qū)。

第92頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月只有44％明確ADR的定義，在臨床工作中有84％的人遇到過(guò)ADR，只有34％報(bào)告過(guò)ADR，其中自愿報(bào)告的只有25％，大部分ADR漏報(bào)。80％認(rèn)為報(bào)告ADR是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，98％的人認(rèn)為應(yīng)該上報(bào)ADR。28.8％了解我國(guó)的ADR上報(bào)程序，對(duì)于什么是藥物不良反應(yīng)，被調(diào)查者中很多人的理解還存在誤區(qū)。怎樣才能加強(qiáng)ADR報(bào)告，大家的認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一。94％認(rèn)為要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的ADR意識(shí).

第93頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定期舉辦ADR講座，宣傳ADR知識(shí)，是提高全體醫(yī)務(wù)人員的藥品不良反應(yīng)監(jiān)察意識(shí)的一項(xiàng)重要工作。藥品不良反應(yīng)監(jiān)察意識(shí)并不是專指會(huì)寫(xiě)藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告，而是一種素質(zhì)培養(yǎng)，換句話說(shuō)，就是讓每個(gè)人都知道“是藥就有三分毒，藥可以治病，也可以致病?！狈彩怯盟幰院蟪霈F(xiàn)的新的臨床癥狀都不排除藥品不良反應(yīng)可能。這樣藥品說(shuō)明書(shū)上有的不良反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)，藥品說(shuō)明書(shū)上沒(méi)有的不良反應(yīng)也可以被發(fā)現(xiàn)。

第94頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、宣傳法規(guī)自覺(jué)執(zhí)行規(guī)章制度衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》：逐步建立臨床藥師制，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。

第95頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)藥品管理法第71條規(guī)定：

“國(guó)家實(shí)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度”。

2004年3月4日衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布:《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》

ADR報(bào)告監(jiān)測(cè)是國(guó)家賦予醫(yī)務(wù)工作者必須履行的法律義務(wù)。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。第96頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、制定措施領(lǐng)導(dǎo)群眾齊抓共管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作是搞好醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作的關(guān)鍵,要重視藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作在醫(yī)院工作的重要地位；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常在醫(yī)院周會(huì)和全院性質(zhì)的會(huì)議上強(qiáng)調(diào)開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作。第97頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月把藥療監(jiān)護(hù)工作做為一項(xiàng)常規(guī)的日常工作開(kāi)展起來(lái)，必須建立一個(gè)工作體系，這個(gè)體系包括醫(yī)療系統(tǒng)的直接領(lǐng)導(dǎo)，臨床藥師的固定工作崗位，臨床藥學(xué)的全方位管理，各專業(yè)科室協(xié)作以及醫(yī)政、藥政部門的適時(shí)干預(yù)，使全院形成一盤棋。由院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察室督促檢查落實(shí)情況并及時(shí)發(fā)送國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心的信息通報(bào)，使有關(guān)人員有明確的工作目的，認(rèn)真抓落實(shí)。第98頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

例如：有一次藥品不良反應(yīng)監(jiān)察室收到3個(gè)科室的藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告，分別是止血藥、抗菌藥和護(hù)肝藥加10%葡萄糖液中發(fā)生的反應(yīng)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)三個(gè)報(bào)表中填用的是同一批號(hào)同一規(guī)格的10%葡萄糖液。于是對(duì)該批號(hào)10%葡萄糖液進(jìn)行了抽查，發(fā)現(xiàn)是這批藥由于瓶口封的不緊，造成污染。立即將該批號(hào)藥物收回，避免了類似事件的再發(fā)。第99頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床藥學(xué)室的專職人員負(fù)責(zé)全院的藥品不良反應(yīng)監(jiān)察網(wǎng)絡(luò)的日常工作，該室最好由醫(yī)師和藥師共同組建，因?yàn)獒t(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)便于與臨床科室聯(lián)系，可以經(jīng)常參加臨床查房、抽查病歷，了解基層用藥情況。藥師的臨窗經(jīng)驗(yàn)便于對(duì)藥品假冒偽劣做出判斷，對(duì)藥物的理化性質(zhì)和相互作用、配伍禁忌較為熟悉，便于指導(dǎo)用藥。這二者缺一不可。

第100頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院ADR專家咨詢委員會(huì)

醫(yī)院ADR監(jiān)察室

臨床科ADR報(bào)告員

院外ADR信息收集

醫(yī)師護(hù)師藥師上級(jí)ADR通報(bào)

醫(yī)藥公司報(bào)刊雜志計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)查詢各地ADR監(jiān)測(cè)中心患者及親屬學(xué)術(shù)會(huì)議圖1醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)察網(wǎng)示意圖

第101頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于ADR，醫(yī)院各級(jí)人員的義務(wù)：第一.

預(yù)見(jiàn)到本應(yīng)該預(yù)見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，并采取有效的防范措施；第二.

無(wú)論是可預(yù)見(jiàn)的還是不可預(yù)見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)采取正確、積極、有效的救治措施。如果沒(méi)有履行上述兩種義務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任將不能免除，并可能構(gòu)成醫(yī)療事故。

第102頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、定期檢查獎(jiǎng)懲分明總結(jié)經(jīng)驗(yàn)常年保持藥品不良反應(yīng)監(jiān)察逐級(jí)上報(bào)制度。在現(xiàn)階段，我們要大力提倡“可疑即報(bào)”，即不論上市年限、品種類別、說(shuō)明書(shū)中是否已有記載，只要無(wú)法排除對(duì)因果關(guān)系的懷疑，即應(yīng)按ADR規(guī)定上報(bào)。

第103頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定期組織召開(kāi)本單位藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作總結(jié)會(huì)，由各科主任和全體ADR報(bào)告員參加。對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)察上報(bào)多、質(zhì)量好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)工作薄弱的科室進(jìn)行不點(diǎn)名批評(píng)。應(yīng)把藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作作為臨床科室醫(yī)療工作的達(dá)標(biāo)項(xiàng)目，與質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤，從而調(diào)動(dòng)基層科室開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作的熱情。第104頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥學(xué)防范一、嚴(yán)把進(jìn)藥渠道杜絕劣藥進(jìn)院

醫(yī)院必須從正規(guī)渠道進(jìn)藥,嚴(yán)格按國(guó)家要求進(jìn)行藥品管理,執(zhí)行一品兩規(guī),新特藥進(jìn)院必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事委員會(huì)。第105頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院實(shí)行一日清單制度，設(shè)置用藥監(jiān)督舉報(bào)箱，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬合理用藥知識(shí)的宣傳。貴重藥品采用逐級(jí)審批辦法，并經(jīng)病人同意，杜絕亂開(kāi)藥、開(kāi)搭車藥，接受病人監(jiān)督。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有接受促銷費(fèi)、開(kāi)方費(fèi)的情況，堅(jiān)決從嚴(yán)從重處理，決不姑息。第106頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

九十年代初,我院曾發(fā)生過(guò)一件事.有一天院ADR中心收到五個(gè)科室關(guān)于頭孢唑啉發(fā)生消化道不良反應(yīng)的報(bào)告.病區(qū)不同,病種不同,患者性別不同,稀釋液不同,發(fā)生的ADR癥狀相同,用的頭孢唑啉相同,最后認(rèn)定是該藥的問(wèn)題,立即收回退藥,之后再也沒(méi)有進(jìn)過(guò)該廠的藥.第107頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、專職人員上崗制定培訓(xùn)規(guī)范

藥學(xué)服務(wù)是21世紀(jì)藥師的任務(wù)，它要求醫(yī)院藥學(xué)的重心由“藥”轉(zhuǎn)向“人”。圍繞提高患者生活質(zhì)量這一既定目標(biāo)，向患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物有關(guān)的服務(wù)。

第108頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

JAMA曾報(bào)道藥師參與藥物治療使藥物不良事件發(fā)生率由10.4‰下降至3.5‰，下降率達(dá)66.35‰。第109頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥師作為患者合理用藥的最后衛(wèi)士，直接面對(duì)大量的患者，責(zé)任重大.必須持證上崗.只有掌握了一定的藥學(xué)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、社會(huì)心理學(xué)知識(shí)及嫻熟的藥學(xué)服務(wù)技巧和面對(duì)病人的談話技巧，才能取得患者的信賴。為了提高病人的依從性達(dá)到合理用藥咨詢的目的，要多說(shuō)幾句。

第110頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有一位病人因患三叉神經(jīng)痛在門診就診后，醫(yī)生給他開(kāi)了卡馬西平片口服，當(dāng)時(shí)只開(kāi)了一周的藥，囑其用藥后如果有效再繼續(xù)服用。病人用藥后癥狀緩解，藥物服完未及時(shí)就診，間隔三天后癥狀再發(fā)又一次復(fù)診，但第一次接診的醫(yī)生不在，另一位醫(yī)生照第一次處方開(kāi)藥后未再交代注意事項(xiàng)。

第111頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病人第二次用卡馬西平一天后感覺(jué)雙眼發(fā)癢、流淚、紅腫，胃部隱痛不適，就到眼科和消化科就診，對(duì)癥開(kāi)了其他藥，但沒(méi)有一位醫(yī)生詢問(wèn)病人的用藥史。病人繼續(xù)使用卡馬西平，發(fā)生全身大片紅斑性藥物疹，口腔粘膜起皰疹。體溫升至39℃，發(fā)生了嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。結(jié)果急診入院治療了兩個(gè)星期。

第112頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病人抱怨說(shuō)：“我看了4個(gè)醫(yī)生，沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生告訴我吃卡馬西平會(huì)發(fā)生皮疹和過(guò)敏，也沒(méi)有告訴我起疹就馬上停藥，害我吃了這么大的苦頭。如果我們?cè)谟盟幥敖o病人多交代幾句，病人發(fā)生眼癥和胃痛時(shí)追問(wèn)一下用藥史，藥房發(fā)藥時(shí)多囑咐幾句，這個(gè)事件是完全可以避免的。第113頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、嚴(yán)格查對(duì)制度及時(shí)清理調(diào)換

各個(gè)醫(yī)院都有自己的管理規(guī)范,特別是藥品的管理規(guī)范,應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生涉及許多方面，比如藥品的質(zhì)量、生產(chǎn)工藝、消毒環(huán)境、使用間的無(wú)菌條件、操作人員的無(wú)菌觀念和操作技術(shù)等等。除了醫(yī)生的醫(yī)囑，往往與藥劑科、感染控制科、消毒供應(yīng)科、臨床檢驗(yàn)科和護(hù)理部有關(guān)。

第114頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)于過(guò)期藥品要及時(shí)清理,及時(shí)撤柜,不同批號(hào)不同規(guī)格不同包裝的藥物一定要分開(kāi)放,并要貼上明顯標(biāo)志,防止出錯(cuò)。第115頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、經(jīng)常深入臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題把關(guān)

臨床藥師在一線特別要注意檢查監(jiān)督用藥差錯(cuò).第116頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用藥差錯(cuò)（MedicationerrorME）的研究近半個(gè)世紀(jì)以美國(guó)最為活躍。ME是醫(yī)療差錯(cuò)的主要部分，ME的發(fā)生率粗略估計(jì)，在美國(guó)為每例住院者每天有一次ME。ME約有1％導(dǎo)致不良藥物事件（Adversedrugevent，ADE），而ADE有50％是可以預(yù)防的。第117頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ME共分為12類：

1）處方差錯(cuò)；2）遺漏用藥；

3）時(shí)間錯(cuò)誤；4）非授權(quán)給藥；

5）劑量不當(dāng)；6）劑型差錯(cuò)；

7）藥品配制錯(cuò)誤；8）給藥技術(shù)錯(cuò)誤；

9）使用變質(zhì)或過(guò)期藥；10）監(jiān)測(cè)失誤；

11）依從性失誤；12）其他。美國(guó)衛(wèi)生部所屬醫(yī)學(xué)研究所（IOM1999）指出，以ME為主的醫(yī)療差錯(cuò)造成病人死亡的總數(shù)，超過(guò)車禍、艾滋病、乳腺癌和工傷事故。第118頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治用藥差錯(cuò)的措施

1.按現(xiàn)代化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)之一，醫(yī)生與人口比例為1:1000，醫(yī)生與藥師的比例約1:8。在數(shù)量上，我國(guó)醫(yī)生人數(shù)已接近現(xiàn)代化水平，但分布上集中于大中城市；而藥師人數(shù)缺口巨大。急需制定照顧軍隊(duì)、農(nóng)村和基層醫(yī)療單位編制的政策，加大藥師編制和培養(yǎng)力度，填補(bǔ)人力資源缺口。第119頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.藥品兩重性在重利輕義的環(huán)境下，不利因素加大。醫(yī)務(wù)人員與藥品利益必須脫鉤。總量控制下的醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)應(yīng)該重組，大幅度降低藥品價(jià)格的改革亟待啟動(dòng)，使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)進(jìn)入良好的運(yùn)行軌道。第120頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.按照藥品采購(gòu)管理規(guī)范及藥事委員會(huì)職能，確保藥品采購(gòu)公平、公正、公開(kāi)，以遏制因不適當(dāng)?shù)乃幤愤M(jìn)入藥房銷售，造成大面積的不合理用藥或用藥差錯(cuò)。必須加強(qiáng)法治監(jiān)督，防止用藥因進(jìn)貨源頭不正造成普遍差錯(cuò)，

第121頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.適時(shí)建立處方權(quán)證書(shū)制度，定期考核處方者用藥合理性的水平，遏制以藥謀私或不求上進(jìn)，對(duì)確系個(gè)人差錯(cuò)、責(zé)任重大者可停止其處方權(quán)，限令改正。第122頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.加大推行國(guó)家藥品分類管理辦法，處方集、基本藥物目錄、治療指南、診療規(guī)范。診療流程的發(fā)行和實(shí)施力度，從工作標(biāo)準(zhǔn)上防止出錯(cuò)。第123頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

6.推廣計(jì)算機(jī)醫(yī)囑和處方輸入與合理用藥軟件系統(tǒng)（Computerizedphysicianorderebtry&prescriptionautomaticscreeningsystem，PASS）。對(duì)防止已知過(guò)敏者使用過(guò)敏藥物，防止不良相互作用，防止劑量、療程錯(cuò)誤，促進(jìn)治療指南和診療規(guī)范的落實(shí)有決定性意義。第124頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)院如何減少用藥差錯(cuò)

1.發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的作用

2.編制醫(yī)院處方集

3.開(kāi)展藥物情報(bào)研究和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)

4.藥師下臨床檢查監(jiān)督用藥情況第125頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理防范一、強(qiáng)調(diào)護(hù)理監(jiān)護(hù)巡視臨床一線護(hù)士在臨床藥物治療工作中的觀察與護(hù)理監(jiān)護(hù)是ADR護(hù)理防護(hù)主要防線.第126頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.工作在臨床一線的護(hù)理人員對(duì)初次接觸的新藥，要認(rèn)真仔細(xì)的閱讀說(shuō)明書(shū)，充分了解藥物的歸類、特點(diǎn)和注意事項(xiàng)，熟悉臨床用藥中的基本原理和基本規(guī)律了解藥物制劑、藥品管理、藥物評(píng)價(jià)、新型藥物、新型給藥系統(tǒng)等方面的基本知識(shí)；使自己在實(shí)施藥療過(guò)程中做到心中有數(shù)。

第127頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.觀察患者用藥后對(duì)藥物的反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生提供診斷和治療指標(biāo)。

(1).過(guò)敏反應(yīng)；

(2).胃腸反應(yīng)；

(3).神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；

(4).中毒癥狀；

(5).藥物引起的肝腎病變。

第128頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.熟悉ADR發(fā)生的促發(fā)因素

一般而言，年老體弱，心、肝、腎功能障礙，惡液質(zhì),電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等是多數(shù)ADR發(fā)生的促發(fā)因素。老年人、孕婦、嬰幼兒等特殊人群，用藥不慎則易產(chǎn)生嚴(yán)重ADR或中毒。既往病史也是某些ADR發(fā)生的重要因素。第129頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.注意ADR發(fā)生的規(guī)律性

A型ADR與劑量、療程及聯(lián)合用藥的數(shù)量成正比，除胃腸道癥狀外，潛伏期一般較長(zhǎng)。

B型ADR與劑量、療程關(guān)系不大，多有藥物反應(yīng)史，癥狀發(fā)生迅速，潛伏期短。

第130頁(yè)，課件共148頁(yè)，創(chuàng)作于20