護(hù)理文書PDCA(課堂)課件

降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率20191降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率20191案例分享泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800ml。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病例在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。后果：原鑒定因使用偽造病歷而無效，偽造手術(shù)記錄；作廢，原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定，醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（假如不改手術(shù)記錄，本按最多賠償2-3萬）案例12案例分享泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，案例分享婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病例只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。后果：提前寫好的手術(shù)記錄可被指為“偽造病歷”，真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷，欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)，醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任，損失可能巨大案例13案例分享婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫案例分享在一份病例中，針對(duì)同一次搶救經(jīng)過醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg，給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序？后果：自相矛盾的病歷容易被指“偽造”，即使澄清為偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”，病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)案例14案例分享在一份病例中，針對(duì)同一次搶救經(jīng)過醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士護(hù)理文書是護(hù)理人員病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。2015年第二版《病歷書寫規(guī)范》要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2018年第四季度護(hù)理部及科室質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)我科護(hù)理文件書寫水平整體不高，共抽查病歷78份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件書寫存在護(hù)理記錄不規(guī)范、體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范、醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草等問題。背景5護(hù)理文書是護(hù)理人員病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨現(xiàn)狀把握項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比護(hù)理記錄不規(guī)范1316.67%29.54%29.54%體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范1012.82%22.72%52.26%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草810.26%18.18%70.44%入院評(píng)估單內(nèi)容不完整/不及時(shí)78.97%15.90%86.34%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單漏項(xiàng)/不及時(shí)56.41%11.36%97.70%住院病案首頁不規(guī)范11.28%2.27%100.00%2018年第四季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況6現(xiàn)狀把握項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比護(hù)理記現(xiàn)狀把握7現(xiàn)狀把握7預(yù)期目標(biāo)

現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×成員能力）=56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%）=21.05%目標(biāo)值=8預(yù)期目標(biāo)現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×成員能力）目原因分析9原因分析9制定計(jì)劃方案加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績(jī)效掛鉤10制定計(jì)劃方案10實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)設(shè)置護(hù)理文書書寫模板11實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)設(shè)置護(hù)理文書實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)組織全科人員進(jìn)行護(hù)理文件書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)12實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)組織全科人員實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)新入職及書寫錯(cuò)誤率高的護(hù)士一對(duì)一帶教工作13實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)新入職及書寫實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶?4實(shí)施對(duì)策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督成立護(hù)理文件書寫督查小組15實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督成立護(hù)理文件書寫督實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督設(shè)立護(hù)理文書檢查記錄單每天指派一名護(hù)理文書督查小組成員，對(duì)前一日病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)問題按日期、問題、責(zé)任人分別進(jìn)行登記，并及時(shí)告知責(zé)任人在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行整改，整改后簽名。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)出區(qū)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題以同樣的方法記錄在檢查記錄單上，要求責(zé)任人及時(shí)修改，加深印象，防止再次發(fā)生。16實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督設(shè)立護(hù)理文書檢查記實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督護(hù)理文書管理小組成員每日對(duì)病歷進(jìn)行檢查,對(duì)存在的問題在護(hù)士會(huì)上及晨晚間交接班時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)17實(shí)施對(duì)策：二、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督護(hù)理文書管理小組成實(shí)施對(duì)策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心病情變化時(shí)和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做好時(shí)間記錄杜絕護(hù)理文書書寫隨意、不及時(shí)、提前等行為做好時(shí)間記錄18實(shí)施對(duì)策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心病情變化時(shí)和執(zhí)行實(shí)施對(duì)策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑，及時(shí)做好搶救補(bǔ)記嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度19實(shí)施對(duì)策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)患者病情觀察能力20實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致加強(qiáng)專實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通21實(shí)施對(duì)策：四、確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致密切觀實(shí)施對(duì)策：五、制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績(jī)效掛鉤22實(shí)施對(duì)策：五、制定獎(jiǎng)懲機(jī)制，與績(jī)效掛鉤22檢查效果項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比護(hù)理記錄不規(guī)范56.25%31.25%31.25%體溫單漏項(xiàng)/不規(guī)范45.00%25.00%56.25%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)/簽字潦草33.75%18.75%75.00%入院評(píng)估單內(nèi)容不完整/不及時(shí)22.50%12.50%87.50%各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單漏項(xiàng)/不及時(shí)22.50%12.50%100.00%住院病案首頁不規(guī)范00.00%0.00%

合計(jì)1620.00%

2019年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況23檢查效果項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比護(hù)理記檢查效果改善前后護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況對(duì)比24檢查效果改善前后護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況對(duì)比24檢查效果25檢查效果25鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理文件書寫規(guī)范化模板26鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理文件書寫規(guī)范化模板26結(jié)論

此次PDCA有效地降低護(hù)理文件書寫不規(guī)范率，同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士責(zé)任心，提高了團(tuán)隊(duì)合作精神及創(chuàng)新思維能力。綜上所述：27結(jié)論此次PDCA有效地降低