外科學5個知識點

外科學5個知識點羊水栓塞的護理觀察重點：（一）吸氧；（二）抗過敏；（三）解痙攣；（四）糾正心衰，消除肺水腫；（五）抗休克，糾正酸中毒；（六）肝素的應用及凝血因子的補充。泌乳素瘤的臨床癥狀：泌乳素瘤是由垂體泌乳素細胞瘤分泌過量泌乳素（PRL）引起的下丘腦-垂體疾病中常見的一種疾病。泌乳素瘤引起的高PRL血癥的臨床癥狀因性別、年齡、高PRL血癥持續(xù)時間及腫瘤大小的差異而有所不同。多見于女性，常表現(xiàn)為溢乳-閉經(jīng)綜合征。腫瘤大小與患者血清PRL濃度呈正相關(guān)。1.女性PRL瘤見于20～30歲女青年，常為微腺瘤。典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征。主要癥狀在青春期前女性表現(xiàn)為青春期延遲、生長發(fā)育遲緩及原發(fā)性閉經(jīng)，青春期后女性表現(xiàn)為經(jīng)期縮短、經(jīng)量稀少或過多、月經(jīng)延遲、性欲減退或缺如、性感喪失、性高潮缺如、交媾痛、流產(chǎn)、不孕等。體征可見乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少等。2.男性PRL瘤男性泌乳素瘤較大，多向鞍上發(fā)展，相對少見。主要臨床表現(xiàn)為完全性或部分性性功能減退，如性欲減退、陽痿、男性乳腺發(fā)育、男性不育癥、精子數(shù)目減少等。癥狀進展緩慢，不易引起重視，就診時已為晚期，影像學檢查多為大腺瘤，神經(jīng)壓迫較明顯。體格檢查發(fā)現(xiàn)青少年患者可出現(xiàn)青春發(fā)育停滯、體態(tài)異常、乳腺發(fā)育和觸發(fā)泌乳、睪丸細小，成年人可出現(xiàn)胡須稀疏、乳腺發(fā)育和觸發(fā)泌乳、陰毛稀少、睪丸松軟。3.腫瘤壓迫癥候群晚期PRL瘤及其他類型垂體腺瘤、下丘腦及鞍旁腫瘤因瘤體巨大向鞍上擴展，阻斷PIF，引起高PRL血癥者，常見的局部壓迫癥狀是頭痛、視覺異常。頭痛的原因為大腺瘤引起的顱內(nèi)壓增高，伴惡心、嘔吐。男性PRL瘤患者頭痛發(fā)生率較女性患者高。有些微腺瘤的占位病變不大，也可出現(xiàn)頭痛，其原因尚不清楚。4.骨質(zhì)疏松長期高PRL血癥的PRL瘤患者，有時首診癥狀為骨質(zhì)疏松。經(jīng)過治療恢復正常泌乳素水平和性腺功能后，骨密度能夠得到改善，但有時不能完全恢復正常。5.急性垂體卒中生長較快的PRL瘤，若發(fā)生瘤內(nèi)出血，出現(xiàn)急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力下降等顱神經(jīng)壓迫癥狀，甚至昏迷和眼球突出，需緊急搶救?；颊咴趽尵瘸晒罂沙霈F(xiàn)垂體功能減退癥。陰道毛滴蟲病的檢查：一、懸滴法懸滴法是檢查陰道毛滴蟲最簡單方法，陽性率可達80%-90%.將檢體涂在載玻片上，再加1滴生理鹽水后加蓋玻片，用100-200倍鏡檢，可見原蟲鞭毛波動膜活動。在生理鹽水中加5%的中性紅，滴蟲不能死亡，并不著色，而周圍形成粉紅色，對白色的原蟲易于認出，或用1600倍吖啶橙液1滴滴入新鮮標本上，用熒光顯微鏡觀察，可見蟲體帶有淡黃綠色的熒光，特別好看，直接鏡檢法檢出率極高。二、涂片染色法將分泌物涂在玻片上，待自然干燥后可用不同染液染色，如革蘭染色，瑞特染色，姬姆薩染色，PAS染色和利什曼染色。這種方法不僅可看到滴蟲的形狀和內(nèi)容，而且能同時看到陰道內(nèi)存在的其他微生物。也可用吖啶橙染色，熒光顯微鏡檢查。三、培養(yǎng)法將陰道分泌物或尿道分泌物加入培養(yǎng)基內(nèi)，置37℃溫箱中培養(yǎng)48小時，每隔72小時接種1次，取培養(yǎng)混勻液1滴涂片，染色鏡檢。四、免疫學方法檢測陰道毛滴蟲特定的抗原。常用的免疫學方法有熒光抗體檢查法，ELISA法，膠乳凝集法等，其陽性率較涂片法高，但臨床一般不采用免疫學方法檢查。霉菌性外陰炎的表現(xiàn)：嚴重及頑固性外陰瘙癢，首先應考慮是否霉菌感染，可通過局部分泌物直接涂片檢查與培養(yǎng)明確診斷，鏡下容易看到霉菌的菌絲分枝和芽胞。白色念珠菌為卵圓形，革蘭氏染色陰性，但染色常不均勻，約3～5μm（較葡萄球菌大數(shù)倍），常產(chǎn)生長芽而不脫落（芽胞），以致形似菌絲而實非菌絲，故稱之為假菌絲。霉菌性外陰炎的臨床癥狀為瘙癢、灼熱感及小便痛（并發(fā)尿道炎），許多婦女主訴性交疼痛。外陰周圍常發(fā)紅、水腫。表皮的變化多種多樣：可發(fā)生很淺的水皰丘疹，成群出現(xiàn)；亦可形成濕疹狀糜爛，局限于外陰或向周圍擴展至會陰、肛門周圍及股生殖皺襞，直至大腿內(nèi)側(cè)，外表完全類似急性或亞急性濕疹，陰唇之間及陰蒂附近粘膜增厚，互相接觸的皮膚表面潮紅糜爛；個別可引起微小的白色膿皰，嚴重時發(fā)生潰瘍，患處疼痛，局部淋巴結(jié)發(fā)炎。子宮體癌診斷：（一）病史對絕經(jīng)期延遲、不孕或生育稀少而多年不育者，或合并有肥胖、高血壓、糖尿病之老年婦女，凡有下列情況之一者，應懷疑子宮體癌：1.絕經(jīng)前后不規(guī)則陰道出血，特別是絕經(jīng)較長時間后又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血者；2.生育期子宮出血久治不育者；3.宮腔內(nèi)有持續(xù)排液者。（二）婦科檢查子宮大小正?；蛏源蠖?，陰道及宮頸無明顯病變，有時可見息肉樣組織自宮頸口向外突出；當宮腔積血或積膿時子宮可顯著增大并有囊性感；晚期可在子宮旁捫到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或包塊。（三）分段論斷性刮宮先用小刮匙刮宮頸管，后探測宮腔深度并環(huán)刮宮腔，注意刮取兩側(cè)宮角組織。當刮出物多且呈豆腐渣樣時，則子宮體癌可能性極大，應停止繼續(xù)搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴散。將刮出物分別標明送病理檢查。（四）細胞學檢查從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細胞，陽性率較低；從宮腔吸液中找癌細胞可顯著提高診斷的準確率。（五）宮腔鏡檢查可直接觀察子宮內(nèi)膜病變，確定子宮體癌的定位、體積及生長情況，可判定有無宮頸轉(zhuǎn)移，確定Ⅰ期或Ⅱ期癌。外科學5個知識點軟骨瘤的診斷要領(lǐng)：1.多見于青壯年，以手足短管狀骨的中央部位好發(fā)，多在指骨和掌骨，常為多發(fā)性。骨盆、肋骨及長管狀骨者常為單發(fā)。2.病灶局部呈梭形腫大，有輕度疼痛和壓痛，可發(fā)生病理性骨折。惡變罕見，發(fā)生時可見腫瘤突然增大，疼痛加劇。3.經(jīng)X線攝片和病理檢查可確診。海綿竇瘺術(shù)：（1）經(jīng)病側(cè)顳下入路開顱，抬起顳葉，由顱中窩底到達海綿竇區(qū)的小腦幕游離緣。（2）認清動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)入海綿竇處。在Parkinson三角內(nèi)，從動眼神經(jīng)入口下方4mm開始，與動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)平行方向前做一約2cm的切口。（3）用小型固定牽開器將切口牽開。正常情況下可以顯露出頸內(nèi)動脈在海綿竇內(nèi)的二個分支，即腦膜垂體干和海綿竇下動脈。病變時可見有粗大的靜脈圍繞著頸內(nèi)動脈。（4）在顯微鏡下解剖增粗、曲張、管壁增厚已動脈化的靜脈。沿頸內(nèi)動脈找到瘺孔，用絲線或動脈夾將瘺孔夾閉，亦可用7-0絲線將瘺孔縫合。（5）瘺孔處理好后，開動體外循環(huán)，觀察動、靜脈瘺是否已經(jīng)阻斷。用4-0絲線縫合海綿竇切口。最后常規(guī)關(guān)顱。硬腦膜外膿腫的產(chǎn)生原由：硬腦膜外膿腫的致病菌與硬腦膜下膿腫相類似，常見的為葡萄球菌和鏈球菌，有時為革蘭陰性桿菌，產(chǎn)生原由主要有：1.直接感染如顱骨骨髓炎破壞顱骨內(nèi)板，額竇炎破壞額竇的后壁，中耳炎和乳突炎破壞巖骨的鼓室蓋，巖骨尖或乙狀竇部的骨質(zhì)等均可引起相應部位的硬腦膜外膿腫。2.血行感染頭面部的感染，細菌可通過顱骨導靜脈進入顱內(nèi)而發(fā)生硬腦膜外膿腫，也可由全身各處的感染或敗血癥等，細菌經(jīng)血行播散而引起，但均較為少見。膀胱結(jié)石的療法：膀胱結(jié)石的治療方法較多，但大體上兩類，一類為手術(shù)取石，一類為非手術(shù)碎石。其中手術(shù)取石即傳統(tǒng)的恥骨上膀胱切開取石術(shù)，另一類的非手術(shù)碎石則又可分為膀胱鏡機械碎石（大力鉗碎石）、液電效應碎石、超聲碎石、彈道氣壓碎石等。主要有以下四種方法：1.體外沖擊波碎石（ESWL）膀胱碎石方法患者排空膀胱后，內(nèi)注入生理鹽水100ml，膀胱內(nèi)尿不能排凈者可保留部分尿液，取俯臥位，碎石后去除固定裝置。讓患者左右活動，觀察粉碎情況，碎石顆粒<0.5cm即可。術(shù)后3天，肌注速尿20mg，2次/天，增加飲水量，口服抗生素1周。2.膀胱鏡大力碎石方法骶麻成功后截石位，尿道注入石蠟油5ml，在24F大力膀胱碎石鉗直視下將結(jié)石夾碎，反復操作，直至可以用沖洗器將碎石塊完全沖出為止。3.膀胱鏡液電效應碎石方法方法同大力鉗碎石，只是操作時保證電極距離膀胱鏡2cm以上，并保證電極距結(jié)石低于0.5cm，樣既可有效碎石，又可避免損壞膀胱鏡。4.恥骨上膀胱切開取石術(shù)于硬膜外麻醉成功后，逐層切開直至膀胱取凈結(jié)石后，合并嚴重感染，患者恥骨上膀胱造瘺。本術(shù)是傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式。咽顱的骨化：咽顱的骨化與改造硬骨魚的咽顱是在原始型7對軟骨咽弓的基礎(chǔ)上，一部分骨化成硬骨，一部分被膜原骨包圍或代替。原始的頜弓失去了上頜和下頜的功能，被膜原骨的前頜骨和上頜骨所代替，執(zhí)行上頜的功；被膜原骨的齒骨和隅骨所代替，執(zhí)行下頜的功能。新形成的上、下頜，稱次生頜。有些硬骨魚在最后一對鰓弓上生有咽喉齒，其排列的行數(shù)和各行的齒數(shù)是魚類分類的標準之一。脊椎動物由水生進化到陸生后，由于生活環(huán)境的改變，肺呼吸代替了鰓呼吸，咽顱隨之發(fā)生很大的改變。頜弓的一部分直接與腦顱愈合