泌尿生殖系統(tǒng)損傷課件

泌尿生殖系統(tǒng)損傷

華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿科陳宗福

泌尿生殖系統(tǒng)損傷

華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿科泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%，由于損傷常伴隨其他臟器損傷，做到不誤診，不僅要具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且還要求仔細(xì)、全面、恰當(dāng)?shù)臋z查，早期診斷對(duì)預(yù)防并發(fā)癥是重要的，有關(guān)檢查在各部位損傷中將一一講述。泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%，由2腎臟損傷

腎臟損傷腎臟雖有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周?chē)钅けＷo(hù)，但其損傷并非少見(jiàn)。Smith指出腎損傷為泌尿系最常見(jiàn)的損傷，國(guó)內(nèi)教科書(shū)及雜志均認(rèn)為腎臟損傷在泌尿系損傷中少見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎損傷發(fā)生率低，各家差異較大。國(guó)外一組資料顯示：15萬(wàn)外科病人中僅有53例腎損傷患者，占0.03%。國(guó)內(nèi)一組資料則顯示：5萬(wàn)外科病人中有85例腎損傷患者，占0.16%。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率國(guó)外資料為60—80%，國(guó)內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。我們認(rèn)為隨著工業(yè)現(xiàn)代化、交通事業(yè)的發(fā)展、體育運(yùn)動(dòng)的普及，腎臟損傷病例逐漸增多。腎臟雖有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周?chē)钅けＷo(hù)，但其損傷并非4腎損傷機(jī)理90%為閉合傷直接損傷：外力直接打擊腎區(qū)或腎區(qū)直接抵及硬物等。間接損傷：減速運(yùn)動(dòng)，傳導(dǎo)力使腎臟損傷。擠壓傷：交通或擠壓事故中，外力打擊腎區(qū)或腰部，致使腹壓驟然增高，前后夾擊導(dǎo)致腎損傷。刺傷或貫通傷：平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)均可見(jiàn)，多為開(kāi)放傷。腎臟病變：多囊腎、腎積水等，稍加外力，常誤認(rèn)為“自發(fā)性腎破裂”。腎損傷機(jī)理90%為閉合傷5分類(lèi)挫傷此類(lèi)損傷約占85%出現(xiàn)腎包膜下血腫及小范圍腎皮質(zhì)裂傷未累及集合系統(tǒng)常見(jiàn)有血尿，少數(shù)情況血尿可持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間KUB檢查很少有異常，IVU可見(jiàn)腎輪廓不整齊或增大B超有助于血腫定位分類(lèi)挫傷6腎撕裂傷

此類(lèi)損傷占10%延及腎實(shí)質(zhì)，可波及集合系統(tǒng)KUB顯示腎輪廓連續(xù)性喪失，有造影劑外溢B超也提示腎實(shí)質(zhì)連續(xù)性喪失腎撕裂傷7嚴(yán)重腎斷裂傷

此類(lèi)損傷占5%腎實(shí)質(zhì)多處深而長(zhǎng)的撕裂傷，集合系統(tǒng)不同程度斷裂，嚴(yán)重者腎臟成為碎塊，腎輪廓常常失去連續(xù)性IVU不顯影或延遲顯影，造影劑明顯外溢嚴(yán)重腎斷裂傷8腎蒂斷裂傷

此類(lèi)損傷少見(jiàn)，僅占1%為嚴(yán)重的腎損傷65%無(wú)血尿IVU不顯影或延遲顯影，造影劑外溢腎蒂斷裂傷9臨床表現(xiàn)及體征由于腎臟損傷并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷又需急診處理，故腎臟損傷的典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕，腎損傷的早期癥狀體征是：臨床表現(xiàn)及體征由于腎臟損傷并發(fā)其他臟器傷，10休克大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者腎挫傷時(shí)休克不多據(jù)國(guó)內(nèi)資料：８５例腎損傷者就診時(shí)血壓低于９０ｍｍＨｇ僅２７.１%，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，可出血不止，休克逐漸加重，出血停止還可繼發(fā)出血致休克我院就有一位患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除休克11血尿腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上血尿提示腎損傷，無(wú)血尿不能排除腎損傷實(shí)際上，腎血管性損傷有65%病例尿液是清亮的，雖然傷后第一次排的尿是血尿，由于以后排出的尿常是清亮的，故血尿常常為一過(guò)性血尿（一過(guò)性體征）血尿12局限性疼痛因血塊或腎碎片阻塞收集系統(tǒng)而出現(xiàn)“腎絞痛”

腰部淤斑及腫塊由于外力打擊皮下出血，血尿外滲至腰部形成腫塊，感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒局限性疼痛13診斷據(jù)病史、全身及局部檢查。大部分可確定有無(wú)損傷，但要肯定診斷及進(jìn)一步確定損傷程度，制訂治療方案則需行以下檢查：

腹部平片KUB易于檢查，并可獲得有重要價(jià)值的信息，如：肋骨骨折，脊柱骨折，腰大肌影或腎輪廓不清，軟組織包塊，膈肌升高，脊柱側(cè)彎等。診斷據(jù)病史、全身及局部檢查。大部14靜脈腎盂造影多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將IVU作為診斷腎損傷的常規(guī)檢查國(guó)外學(xué)者報(bào)道診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87%在傷后何時(shí)進(jìn)行IVU，國(guó)外有兩種意見(jiàn)：

Smith等主張，一旦建立靜脈輸液通道就注入造影劑，他們認(rèn)為只要血壓回升，就可以得到準(zhǔn)確診斷，可以縮短治療時(shí)間

麥克道格等主張收縮壓達(dá)90mmHg時(shí)，5min內(nèi)注入120ml造影劑加斷層攝影準(zhǔn)確率達(dá)95%國(guó)內(nèi)學(xué)者主張?jiān)谛菘思m正后進(jìn)行，國(guó)內(nèi)陽(yáng)性率為30—60%。這是因?yàn)閭蟛∏橹?，腹部壓迫不佳，腸道未能清理顯示不佳，加之造影設(shè)備不佳，一般主張大劑量滴定效果最佳靜脈腎盂造影多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將IVU作為診斷腎損傷的常規(guī)檢查15造影目的：

明確診斷損傷程度、范圍，指導(dǎo)治療

了解對(duì)側(cè)腎臟情況，是否缺陷、發(fā)育不全、異常等

了解有無(wú)腎臟其他疾病，如結(jié)石、積水等注意：

由于腎臟的溶質(zhì)性負(fù)荷，而產(chǎn)生利尿作用，在造影劑注入后，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)液，防止脫水加重休克造影目的：注意：16逆行腎盂造影目前對(duì)病情危重患者施行該項(xiàng)檢查，一般有顧慮，很少施行國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，逆行腎盂造影后并未發(fā)生繼發(fā)出血和感染國(guó)內(nèi)一組資料：25例中20例明確診斷在無(wú)條件行血管造影時(shí)，做該項(xiàng)檢查對(duì)單純腎盂損傷患者很有幫助，可以診斷血塊和腎碎塊造成的機(jī)械梗阻逆行腎盂造影17動(dòng)脈造影

國(guó)內(nèi)較大的醫(yī)院業(yè)已開(kāi)展該項(xiàng)檢查，對(duì)靜脈腎盂造影不能確診的損傷，如腎內(nèi)血管損傷，動(dòng)—靜脈瘺，血管阻塞等均有較高的診斷價(jià)值

必須強(qiáng)調(diào)：腎血管較多分支阻塞幾乎常伴有腎實(shí)質(zhì)撕裂超聲影像檢查

腎超聲檢查在腎損傷中逐漸發(fā)揮重要的作用。安全、有效的幫助判斷腎實(shí)質(zhì)完整性及局部血腫部位動(dòng)脈造影18同位素掃描

腎掃描為一種輔助診斷方法

安全照射量極微（小于1拉德）

同位素?cái)z取量多少取決于腎血流量及其功能

用于判斷腎血流量情況及腎實(shí)質(zhì)損傷

作為腎損傷后保守治療患者的隨診檢查的理想方法電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）

對(duì)診斷有一定的意義同位素掃描19治療腎損傷治療分為急診處理、保守治療、手術(shù)治療三類(lèi)。原則上：開(kāi)放傷手術(shù)治療，閉合傷非手術(shù)治療。國(guó)外資料：手術(shù)病例僅占5%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占10%以上。治療腎損傷治療分為急診處理、保守治療、手術(shù)治療三類(lèi)。20急診處理對(duì)嚴(yán)重?cái)嗔褌?、腎蒂傷及嚴(yán)重合并傷者搶救措施：抗休克復(fù)蘇止血急診處理對(duì)嚴(yán)重?cái)嗔褌⒛I蒂傷及嚴(yán)重合并傷者搶救措施：21保守治療

主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）絕對(duì)臥床休息，2周內(nèi)不下床。一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清，罕有持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間者，傷后并發(fā)癥極少。輸血補(bǔ)液，補(bǔ)充有效血容量，因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體?？垢腥炯皶r(shí)對(duì)癥處理。如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等嚴(yán)密觀察

生命體征局部腫塊

血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積保守治療

主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）22姑息治療中若有以下情況出現(xiàn)、則需進(jìn)行手術(shù)治療：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者24小時(shí)內(nèi)血尿有增無(wú)減者腰部腫塊進(jìn)行性增大者X線(xiàn)提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞，或疑有合并內(nèi)臟損傷者姑息治療中若有以下情況出現(xiàn)、則需進(jìn)行手術(shù)治療：輸血補(bǔ)液后仍不23手術(shù)治療嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷確診后立即進(jìn)行手術(shù)對(duì)腎臟撕裂傷的處理國(guó)外仍有爭(zhēng)議：一派認(rèn)為：首先進(jìn)行保守治療，仔細(xì)觀察監(jiān)護(hù)BP、HCT，積極預(yù)防感染；若出現(xiàn)腰部腫塊、疼痛加劇、持續(xù)高熱或出血時(shí)方行手術(shù)治療。取此種方法者有4—16%病例需要行腎切除，并發(fā)癥約占5%。另一派認(rèn)為：立即進(jìn)行手術(shù)探查及修補(bǔ)損傷手術(shù)治療嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷確診后立即進(jìn)行手術(shù)24第三種意見(jiàn)認(rèn)為：延遲手術(shù)。傷后不急于進(jìn)行手術(shù)，重復(fù)行IVU及B超檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈造影，在短期內(nèi)（2—5天）對(duì)損傷可重新評(píng)估，手術(shù)時(shí)間選擇在傷后2—5天進(jìn)行為最佳，此時(shí)診斷確立，手術(shù)能允許最大限度保存腎組織，若傷后5—7天施術(shù)，纖維化和感染的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。第三種意見(jiàn)認(rèn)為：延遲手術(shù)。傷后不急于進(jìn)行手術(shù)，重復(fù)行IVU及25手術(shù)探查的幾點(diǎn)意見(jiàn)：近期多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)腹入路若術(shù)前未做IVU者，一定勿忘探查對(duì)側(cè)腎情況，必要時(shí)術(shù)中造影切開(kāi)后腹膜進(jìn)入Gerota’s筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)方法包括：修補(bǔ)術(shù)；部分切除術(shù)；自體腎移植術(shù)；腎切除術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，可通過(guò)導(dǎo)管栓塞止血。手術(shù)探查的幾點(diǎn)意見(jiàn)：26并發(fā)癥腎臟損傷的并發(fā)癥通常與尿外滲或血管破裂有關(guān)。并發(fā)癥腎臟損傷的并發(fā)癥通常與尿外滲或血管破裂有關(guān)。27早期并發(fā)癥

6周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥：腸梗阻、再出血、腎周膿腫、腎功能進(jìn)行性喪失、敗血癥、尿漏等晚期并發(fā)癥

此類(lèi)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間較晚，如：高血壓、腎積水、動(dòng)—靜脈瘺、假性囊腫、結(jié)石等

治療此類(lèi)并發(fā)癥是采取相應(yīng)措施，要求腎損傷者出院后6個(gè)月內(nèi)做IVU檢查，盡早判斷有無(wú)可能發(fā)生的并發(fā)癥早期并發(fā)癥28輸尿管損傷

輸尿管損傷

病因

醫(yī)源性損傷

手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。

器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。

放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。病因

30直接損傷

貫通傷占90%以上，挫傷少見(jiàn)，常伴有骨折。間接損傷

減速運(yùn)動(dòng)致腎盂輸尿管交界處斷離。直接損傷31臨床表現(xiàn)

血尿：手術(shù)傷僅10%有血尿；貫通傷70-90%有血尿。無(wú)尿：術(shù)中無(wú)尿，無(wú)腎前因素，考慮雙輸尿管結(jié)扎。疼痛：除去術(shù)后正常疼痛外，伴腹脹及胃腸道癥狀。尿漏：早期尿漏是輸尿管切斷，晚期尿漏是輸尿管被縫合或結(jié)扎壞死而漏尿。漏尿與組織滲液的鑒別：術(shù)后凡傷口有滲液均應(yīng)鑒別，口服美蘭0.2或靜脈注入伊文氏蘭（印度蘭）5mg，兩者均由腎排除并使尿著色。臨床表現(xiàn)

血尿：手術(shù)傷僅10%有血尿；貫通傷70-90%有血32診斷

凡懷疑者應(yīng)高度重視。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有藍(lán)色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超對(duì)梗阻病例有幫助。診斷

凡懷疑者應(yīng)高度重視。33治療

治療術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后48小時(shí)內(nèi)證實(shí)輸尿管損傷的處理松解術(shù)：適宜對(duì)誤扎輸尿管松解后血供良好，不致使局部缺血者。端端吻合術(shù)：

對(duì)鉗夾、切斷者宜用該法，適于上、中段損傷。

注意：損傷嚴(yán)重處應(yīng)切除，遠(yuǎn)近端無(wú)張力，保持兩端血供。

不漏水縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，反之狹窄率20-50%。端側(cè)吻合術(shù)：端側(cè)吻合術(shù)適于下段輸尿管損傷，盡量少用此法，以免影響健側(cè)腎功。輸尿管皮膚造瘺：適于病情危重者，首先保護(hù)腎功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后48小時(shí)內(nèi)證實(shí)輸尿管損傷的處理35輸尿管損傷的后期處理?yè)p傷時(shí)間長(zhǎng)，局部有一定感染后瘢痕粘連，再吻合機(jī)會(huì)少，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備選擇以下方法。輸尿管與膀胱壁吻合術(shù)（BOARI手術(shù)）：適于下段輸尿管損傷。腸管代輸尿管：適于中段輸尿管損傷，選用一段小腸以恢復(fù)其連續(xù)性。自體腎移植術(shù)：適于上段輸尿管損傷，不適宜盆腔輸尿管損傷，即將腎臟取下后離體用冷灌注法灌注，再將腎移植于髂窩內(nèi)。腎切除：對(duì)側(cè)腎臟正常，患側(cè)已為膿腎或傷前為病腎或不能控制的全身感染者。輸尿管損傷的后期處理?yè)p傷時(shí)間長(zhǎng)，局部有一定36注意事項(xiàng)：支架管：主張安放管徑大小適宜的雙J型管，使尿流遠(yuǎn)離吻合口，減少尿外滲所致的反應(yīng)性纖維組織形成，提供吻合愈合的支持，時(shí)間一般10-14天。局部引流：吻合口周?chē)胖胮enrose引流條。腎或腎盂造瘺。注意事項(xiàng)：37預(yù)防盆腔手術(shù)術(shù)前逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。術(shù)前未作逆行插入輸尿管導(dǎo)管者，術(shù)中識(shí)別輸尿管困難時(shí)，可在近端縱行切開(kāi)輸尿管，該處應(yīng)放引流，72小時(shí)后拔除。預(yù)防盆腔手術(shù)術(shù)前逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志38膀胱損傷

膀胱損傷

臨床類(lèi)型及表現(xiàn)開(kāi)放性損傷

腹壁漏尿

膀胱陰道瘺

直腸膀胱瘺

閉合性損傷

鈍性傷

膀胱破裂臨床類(lèi)型及表現(xiàn)開(kāi)放性損傷閉合性損傷40閉合性損傷

鈍性傷膀胱充盈時(shí)，外力打擊發(fā)生膀胱廣泛挫傷

特殊性挫傷：患者長(zhǎng)跑后出現(xiàn)一過(guò)性血尿，恥骨上區(qū)不適，以后血尿消失，是一種膀胱底部和后壁出血，較嚴(yán)重者粘膜脫落。這類(lèi)損傷發(fā)生于膀胱空虛時(shí)，松弛的后壁反復(fù)撞擊底部所致

產(chǎn)傷：難產(chǎn)時(shí)，胎頭壓迫膀胱區(qū)底部，損傷多在三角區(qū)及頸部，嚴(yán)重者導(dǎo)致陰道漏（開(kāi)放傷）閉合性損傷

鈍性傷41膀胱破裂腹膜內(nèi)型

破裂發(fā)生在膀胱頂部與后壁連同腹膜均破裂，尿液流入腹腔，若尿是無(wú)菌的，患者能忍受，傷后幾天僅不排尿，生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)大量“腹水”，若是感染性尿液，則發(fā)生明顯腹膜炎，不及時(shí)處理引起敗血癥危及生命。腹膜外型

常伴骨盆骨折，骨折片刺破膀胱頸或前壁，伴有血腫及膀胱周?chē)蛲鉂B，不及時(shí)處理引起盆腔組織炎，危及生命。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷

該型既有腹膜炎又有盆腔組織炎的癥狀及體征。膀胱破裂腹膜內(nèi)型42主要癥狀及體征

血尿是膀胱鈍性傷的主要癥狀不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿(mǎn)，包塊提示腹膜外型膀胱破裂尿失禁提示膀胱—陰道瘺休克僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)主要癥狀及體征

血尿是膀胱鈍性傷的主要癥狀43診斷

首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病首歷也無(wú)法診斷。診斷

首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病首44根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難注水試驗(yàn)

是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。

無(wú)菌操作安放尿管，抽出殘余尿注入鹽水200-300ml，若出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂；

出量＜入量：表示膀胱破裂；

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型

該法較簡(jiǎn)單，但受血塊大網(wǎng)膜因素影響不大準(zhǔn)確。根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難45膀胱造影是診斷膀胱破裂最可靠的方法無(wú)菌操作安放尿管，抽出殘尿注入300ML造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱造影46治療開(kāi)放傷一般手術(shù)治療膀胱挫傷

國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張保守療法

出血少者可不做任何處理

挫傷重者，主張安放保留尿管，同時(shí)抗感染治療開(kāi)放傷一般手術(shù)治療47膀胱破裂

國(guó)外學(xué)者有爭(zhēng)論，既可保守治療，也可手術(shù)治療

主張保守療法者，他們通過(guò)安放尿管，抗感染獲得成功

無(wú)論腹膜外或腹膜內(nèi)型的膀胱破裂，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)探查，修補(bǔ)破裂口，清除血腫及外滲的血和尿，再行恥骨上膀胱造瘺，引流腹腔及恥骨間隙，同時(shí)給抗菌素，此法可大大降低因膀胱破裂所致的死亡率，明顯減少并發(fā)癥。膀胱破裂48并發(fā)癥腹膜炎盆腔膿腫：均為尿血外滲所致

處理：引流，抗感染輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)尿失禁

：膀胱頸部損傷所致尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)

處理：擇期手術(shù)并發(fā)癥腹膜炎49尿道損傷尿道損傷尿道分為懸垂部、球部、膜部及前列腺部四部分各部均可發(fā)生損傷，其中以球部、膜部多見(jiàn)男性尿道解剖特點(diǎn)以尿生殖膈（三角韌帶）為界，穿行段（即膜部尿道）和前列腺部尿道組成后尿道，位于盆腔內(nèi)盆腔以外部分為前尿道，由尿道球部及懸垂部組成；尿生殖膈由兩層筋膜組成，其間含有會(huì)陰深橫肌，該肌部分纖維形成括約肌，尿生殖膈附著在骨盆上。由于尿道解剖特點(diǎn)，造成不同平面尿道損傷的病因不同，處理方法有別，預(yù)后也不一樣尿道分為懸垂部、球部、膜部及前列腺部四部分51泌尿生殖系統(tǒng)損傷課件52后尿道損傷特點(diǎn)穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺部尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪應(yīng)力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道損傷特點(diǎn)穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺部尿道及膀胱在53前尿道損傷特點(diǎn)

尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”。損傷后血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。前尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。前尿道損傷特點(diǎn)

尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于54后尿道損傷病因后尿道損傷通常是交通事故或擠壓傷，常伴有骨盆骨折。國(guó)外資料：90%的后尿道損傷合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道損傷。穿通傷引起后尿道損傷少見(jiàn)。后尿道損傷病因55診斷根據(jù)病史及體征凡骨盆骨折和尿道口流血，不能排尿，會(huì)陰部血腫，查肛前列腺向前移位，直腸前壁捫及軟性腫塊，均可診斷后尿道損傷。

診斷根據(jù)病史及體征56尿道造影國(guó)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)尿道造影來(lái)確診，同時(shí)通過(guò)尿道造影可判斷尿道損傷的情況，他們把后尿道損傷分為三類(lèi)：

I型：前列腺或尿生殖膈移位，僅膜部尿道被拉長(zhǎng)，未斷裂，無(wú)造影劑外滲。

II型：在尿生殖膈上方，前列腺膜部尿道交接處斷裂，有骨盆內(nèi)外滲。

III型：尿生殖膈上下方膜部尿道撕裂傷是普通傷。尿道造影57泌尿生殖系統(tǒng)損傷課件58泌尿生殖系統(tǒng)損傷課件59治療

I型或部分?jǐn)嗔颜?，多?shù)學(xué)者主張：安放導(dǎo)尿管保留2-4周，恥骨上膀胱造瘺分流尿液完全斷裂的患者，兩種意見(jiàn)：立即修補(bǔ)或延期修補(bǔ)。治療

I型或部分?jǐn)嗔颜?，多?shù)學(xué)者主張：安放導(dǎo)尿管保留260尿道會(huì)師術(shù)（立即修補(bǔ)法）目的：使向前移位的前列腺尿道盡可能與遠(yuǎn)端的膜部尿道對(duì)位，以重建尿道的連續(xù)性。若尿生殖膈完整，能起支撐作用，可用Foley‘s尿管，保持45°以200-500G牽引4-6天，并恥骨上膀胱造瘺及引流，抗感染。此法國(guó)內(nèi)常用。若尿生殖膈撕裂，則在前列腺部穿一牽引線(xiàn)從會(huì)陰部穿出并用棉墊做緩沖打結(jié)，安放開(kāi)窗尿管以使引流，同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此法評(píng)價(jià)較高，但Smith反對(duì)。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少，近期尿道狹窄發(fā)病率低。缺點(diǎn)：后期尿道狹窄難以處理。尿失禁發(fā)病率15%，陽(yáng)痿發(fā)病率33%，后期狹窄3