安全人機工程學(xué)-課件13

第12章人為失誤事故的典型案例與分析

第12章人為失誤事故的典型案例與分析

以國家公開出版公布的一系列在航空、航海、公路交通、煤礦、化工、特種設(shè)備（包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、起重機械、客運索道）等領(lǐng)域中所發(fā)生事故為基礎(chǔ)，挑選了12起由于人為失誤所導(dǎo)致的重大事故。借助于對這些案例的分析，夠吸取教訓(xùn)，總結(jié)規(guī)律，以便今后采取相應(yīng)的預(yù)防措施。以國家公開出版公布的一系列在航空、航海、公路交通、煤礦、化12.1.1人為失誤的定義

人為失誤的表現(xiàn)大體上可分為以下幾個方面：1.操作錯誤，忽視安全與警告；2.人為造成安全裝置失效；3.使用不安全設(shè)備；4.手代替工具操作；5.物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑等）存放不當(dāng)；12.1.1人為失誤的定義

人為失誤的表現(xiàn)大體上可分為

6.冒險進入危險場所；7.攀坐在不安全的位置或在起吊物下作業(yè)；8.機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等；9.有分散注意力的行為；10.在必須使用個人防護用品用具的場合中忽視使用，或者穿不安全的裝束；11.對易燃易爆的危險品處理錯誤。

6.冒險進入危險場所；12.1.2人為失誤的分類

按作業(yè)要求分類遺漏差錯任務(wù)差錯無關(guān)行動時間差錯順序差錯12.1.2人為失誤的分類

按作業(yè)要

按發(fā)生人為失誤的工作階段分類設(shè)計失誤操作失誤檢查或監(jiān)測差錯制造失誤按發(fā)生人為失誤的工作階段分類

按人體因素或者環(huán)境因素分類由操作者個人所特有的因素造成的人為失誤由于環(huán)境因素所造成的人為失誤按人體因素或者環(huán)境因素分類

按大腦信息處理過程分類認知、確認失誤判斷、記憶失誤動作、操作失誤按大腦信息處理過程分類

其它分類辦法是將人為失誤分成隨機失誤、系統(tǒng)失誤、偶發(fā)失誤.其它分類辦法是將人為失誤分成12.2北京東方化工廠儲罐區(qū)爆炸特別重大事故分析

12.2.1事故概況

1997年6月27日，北京東方化工廠儲罐區(qū)發(fā)生爆炸和火災(zāi)，造成9人死亡，傷39人，直接經(jīng)濟損失1.17億元。12.2北京東方化工廠儲罐區(qū)爆炸特別重大事故分析

12.2.2事故原因分析

事故經(jīng)歷了四個階段：6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃氣體泄漏；21時26分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；整個罐區(qū)發(fā)生大火。12.2.2事故原因分析事故經(jīng)歷了四個階段：

接班工人操作失誤，把從火車上卸下的大量輕柴油卸入到石腦油罐區(qū)的A罐中。因此，北京東方化工廠“97.6.27”事故是一起責(zé)任事故。接班工人操作失誤，把從火車上卸下的大量輕柴油卸入到石腦油罐12.2.3事故教訓(xùn)及預(yù)防

同類事故的措施

①要加強安全教育，提高從業(yè)人員的安全意識和敬業(yè)精神。②該事故反映了企業(yè)安全設(shè)施存在問題一在設(shè)備的設(shè)計上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施二出現(xiàn)操作失誤時，缺乏及時發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。③要加強安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制，加強對企業(yè)內(nèi)各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全監(jiān)控與檢查。12.2.3事故教訓(xùn)及預(yù)防

同類事故12.3上海高橋石油化工公司煉油廠液化氣爆炸事故

12.3.1事故概況1988年10月22日凌晨，上海高橋石油化工公司煉油廠小涼山球罐三區(qū)14號球罐液化氣外溢，擴散到罐區(qū)西墻外與工棚明火相遇，發(fā)生液化氣爆炸事故。事故造成25人死亡，17人燒傷，直接經(jīng)濟損失9.8萬元。12.3上海高橋石油化工公司煉油廠液化氣爆炸事故

12.3.2事故原因分析

10月21日23時40分，操作工違反操作規(guī)程開閥放水，沒切換開關(guān)，閥門全部打開，9.7噸液化氣隨水通過污水池排出。班長在接到門崗保安人員發(fā)現(xiàn)異常氣味的報告后麻痹大意，保衛(wèi)隊書記、保衛(wèi)科、值班室等接到門崗電話后不及時處理，貽誤了時機。12.3.2事故原因分析

10月21日23時40分，操作工12.3.3教訓(xùn)及預(yù)防同類事故

的措施

使用單位要加強對操作人員的安全教育，尤其是壓力容器，要使其了解設(shè)備的特殊性并嚴格按操作規(guī)程操作。要大力健全必要的規(guī)章制度，要切實貫徹執(zhí)行。要嚴格安全防護措施的落實。12.3.3教訓(xùn)及預(yù)防同類事故

的措施

12.4南京金陵石化公司煉油廠

爆炸事故分析

12.4.1事故概況

1993年10月21日下午3點，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃某操作閥門失誤，致使三省、市共12個城市的187輛消防車、6000余人軍警民聯(lián)合作戰(zhàn)，大火于次日上午11時15分被撲滅，歷時20多個小時?，F(xiàn)場2人死亡，直接經(jīng)濟損失38.96萬元。12.4南京金陵石化公司煉油廠

爆炸事故分析

112.4.2事故原因的分析

310號與311號油罐內(nèi)的油發(fā)生了怎么樣的移位變化？爆炸燃燒共損耗了多少汽油？引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。12.4.2事故原因的分析

12.4.3事故教訓(xùn)

應(yīng)該指出：整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤，再加上消防設(shè)施不足（已有的也多數(shù)損壞不能發(fā)揮作用）這些都為滅火工作帶來了困難。另外，特別嚴重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。上述這些情況當(dāng)時未引起該廠的重視。12.4.3事故教訓(xùn)

應(yīng)該指出：整個罐區(qū)沒有消防通道，未12.5飛機一等飛行事故

12.5.1事故概述中國某航空公司某機組駕駛TY154MB－2610號飛機執(zhí)行甲－乙的航班飛行任務(wù)。飛機于8點13分由甲機場起飛，離地24秒后機組報告飛機飄擺，保持不住，飛機“唿唿”地響。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，未能奏效。最終飛機墜落在某縣內(nèi)。機上146名乘客、14名機組人員全部遇難。

12.5飛機一等飛行事故

12.5.1事故概述12.5.2事故原因分析

傾斜阻尼插頭щ7和航向阻尼插頭щ8插頭相鄰，幾何尺寸相同，插頭的線數(shù)相同，僅用色標(biāo)去表示其差別。按飛行手冊規(guī)定，排除飄擺故障必須同時關(guān)斷航向和傾斜阻尼器，但從艙音記錄器聽到飛行員沒按照這一要求去做。總之，這一事故的直接原因是地面維修人員在更換ABCY安裝架時，將щ7和щ8插頭相互錯插，導(dǎo)致飛機操縱性異常，使動穩(wěn)定性變壞，最后失去控制，造成飛機空中解體失事。12.5.2事故原因分析

傾斜阻尼插頭щ7和航向阻尼插頭щ12.5.3教訓(xùn)與整改措施

這次因щ7與щ8互相錯插釀成特大事故，因此強化敬業(yè)精神、強化責(zé)任心是非常重要的。其次，要加強監(jiān)督檢查力度，強化對各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀守法自覺性的教育。此外，建議飛機設(shè)計局對щ7與щ8的插頭進行改裝，要從設(shè)計上防止以后錯誤連接的發(fā)生。12.5.3教訓(xùn)與整改措施

這次因щ7與щ8互相錯插釀成特12.6汽車交通特大事故

12.6.1事故概況某市運輸公司第七車隊駕駛員何某駕駛解放牌大客車，在行至某縣會車時翻入公路東側(cè)3.5米深的梯形混凝土水槽內(nèi)，客車起火，43人當(dāng)場死亡，39人（包括司機何某）受傷，車輛報廢。12.6汽車交通特大事故

12.6.1事故概況12.6.2事故原因分析

超速，嚴重超載，加之該車檔風(fēng)玻璃破裂，雨刷器不能正常使用，視線不清，待發(fā)現(xiàn)對面來車時駕駛員慌亂，且采取措施不當(dāng)。此外，運輸公司安全管理的配套措施跟不上，企業(yè)對部分司機違章超載認識不足，存在著拼設(shè)備、拼精力、拼時間、跑“湊合車”的現(xiàn)象，以致釀成大禍。12.6.2事故原因分析

超速，嚴重超載，加之該車檔風(fēng)玻璃12.6.3教訓(xùn)與措施

加強對職工的遵紀守法教育，把安全行車放到首位。要堅持安全檢查制度、清除事故隱患。另外，建議該運輸公司要對所有已承包企業(yè)的合同進行一次全面檢查，要把經(jīng)濟指標(biāo)與安全指標(biāo)捆在一起，要真正樹立安全第一的思想。12.6.3教訓(xùn)與措施

加強對職工的遵紀守法教育，把安全行12.7輪船擱淺沉沒重大事故分析

12.7.2事故原因分析該船沉沒其直接原因是該船貨艙始終敞開，加之氣象海況惡劣，甲板大量上浪、海水直接從艙口灌入大艙，造成船舶喪失平穩(wěn)性側(cè)傾沉沒。再加之，救生筏存在嚴重質(zhì)量缺陷，船員登筏后筏體漏氣沉沒，使船員落水遇難。顯然，這是一起重大的水上交通責(zé)任事故。

12.7輪船擱淺沉沒重大事故分析

12.7.2事故原因分12.7.3教訓(xùn)與整改措施

1.船長未按規(guī)定指揮船員進行封艙，存在嚴重過失。2.在該船擱淺、上浪、傾斜后，船長對局勢判斷失誤，使船員在不當(dāng)?shù)臅r機和惡劣的氣象條件下棄船登筏，其教訓(xùn)慘痛。12.7.3教訓(xùn)與整改措施

3.船舶的經(jīng)營人一直未發(fā)現(xiàn)該船配備的救生筏是漁用簡易筏，嚴重違反了國家船舶檢驗局關(guān)于《海船法定檢驗技術(shù)規(guī)則》的規(guī)定。4.事故發(fā)生前，海運公司從天氣預(yù)報中已得知將有大風(fēng)浪，但沒及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。5.港務(wù)管理局對航道和航標(biāo)的維護管理也嚴重失職。3.船舶的經(jīng)營人一直未發(fā)現(xiàn)該船配備的救生筏是漁用簡易筏，嚴

教訓(xùn)慘痛，警鐘長鳴！要切實加強安全意識、提高應(yīng)急應(yīng)變能力以及船員遇險自救能力。要切實落實各項安全規(guī)章制度，要一絲不茍，不要有僥幸心理。要認真改善港口通航條件、真正落實安全第一的思想。教訓(xùn)慘痛，警鐘長鳴！要切實加強安全意識、提高應(yīng)急應(yīng)變能力以12.8TNT生產(chǎn)線硝化車間特大

爆炸事故分析

三硝基甲苯（TNT）是一種烈性炸藥，它的安全生產(chǎn)更令人關(guān)注。這里我們分析一起某省TNT生產(chǎn)線硝化車間發(fā)生的特大爆炸事故，以作警示。12.8TNT生產(chǎn)線硝化車間特大

爆炸事故分析12.8.1事故概述TNT是一種烈性炸藥，由甲苯經(jīng)硝硫混酸硝化而成。硝化過程中存在著燃燒、爆炸、腐蝕、中毒四大危險。硝化反應(yīng)分為三個階段：一段硝化由甲苯硝化為一硝基甲苯（MNT），由4臺硝化機并聯(lián)完成；二段硝化由一硝基甲苯硝化為二硝基甲苯（DNT），由2臺硝化機并聯(lián)完成；三段硝化由二硝基甲苯硝化為三硝基甲苯（TNT），由11臺硝化機串聯(lián)起來完成。12.8.1事故概述化學(xué)反應(yīng)式CH3C6H5+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H4(NO2)+H2OCH3C6H4(NO2)+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H3(NO2)2+H2OCH3C6(NO2)2+HNO3+（H2SO4）→CH3C6H2(NO2)3+H2O化學(xué)反應(yīng)式CH3C6H5+HNO3+（H2SO4）→CH3C

三段硝化比二段硝化困難得多，不僅反應(yīng)時間長，需多臺硝化機串聯(lián)，而且硝硫混酸濃度高，并且控制在較高的溫度下進行，因而生產(chǎn)危險性很大。這次特大爆炸事故就是從三段2號機分離器（代號為Ⅲ－2＋）開始的。三段硝化比二段硝化困難得多，不僅反應(yīng)時間長，需多臺硝化機串

據(jù)公布，這起事故17人死亡、13人重傷、94人輕傷；報廢建筑物約5萬平方米、嚴重破壞有5.8萬平方米、一般破壞有17.6萬平方米；損壞設(shè)備951臺（套），直接經(jīng)濟損失2266.6萬元。此外，由于停產(chǎn)和重建，其間接損失會更巨大。據(jù)官方公布確認的這起事故爆炸的藥量約為40噸TNT當(dāng)量，顯然這是件特大事故爆炸案。據(jù)公布，這起事故17人死亡、13人重傷、94人輕傷；報廢建12.8.2事故原因分析

最終確定并證實了事故的源頭，即最先發(fā)生燃燒爆炸的設(shè)備是三段2號機分離器，其主要依據(jù)是：

1.當(dāng)事人口述

2.班長證詞

3.有關(guān)人員旁證

4.物證

5.從爆坑形狀分析12.8.2事故原因分析

最終確定并證實了事故的源頭，即最事故因果鏈

事故因果鏈

綜上所示，事故起因于Ⅲ－6＋與Ⅲ－7＋機硝酸閥泄漏造成硝化系統(tǒng)硝酸濃度高，致使Ⅲ－2＋機反應(yīng)激烈而冒煙，此時高溫、高濃度的硝酸混酸與不符合工藝規(guī)定的石棉繩相接觸成為火種，引起Ⅲ－2＋機分離器內(nèi)硝化物著火；或者可能由于分離器內(nèi)反應(yīng)激烈，局部過熱，引起硝化物分解著火。著火后，因硝化機本質(zhì)安全條件差，沒有自動送料裝置，工人也沒有手動放料，以致由著火轉(zhuǎn)化為爆炸。綜上所示，事故起因于Ⅲ－6＋與Ⅲ－7＋機硝酸閥泄漏造成硝化12.8.3教訓(xùn)及改進措施

一、在設(shè)施和技術(shù)方面

①危險品生產(chǎn)廠房應(yīng)符合防火防爆的要求

②要切實提高危險品生產(chǎn)設(shè)備的本質(zhì)安全化程度和自動化水平，要有完善的安全防護裝置。

③危險品的生產(chǎn)廠房內(nèi)工藝布置應(yīng)該整齊有序、方便操作、有利于安全疏散。

④危險品廠房與周圍建筑一定要有足夠安全的距離。12.8.3教訓(xùn)及改進措施

一、在設(shè)施和技術(shù)方面二、在生產(chǎn)和安全管理方面①危險品生產(chǎn)應(yīng)有嚴格的工藝設(shè)備的管理體系。②危險品生產(chǎn)要有嚴格的勞動紀律。③要加強輔助生產(chǎn)用料的管理。④更重要的是切實落實安全第一的思想。二、在生產(chǎn)和安全管理方面12.9上海滬東造船廠特大吊裝事故

12.9.1事故概況2001年7月17日8時許，在上海滬東中華造船（集團）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600噸起重量、170米跨度的巨型龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬元。12.9上海滬東造船廠特大吊裝事故

12.9.1事故概況12.9.2事故原因分析

直接原因是：在吊裝主梁過程中，在未采取任何安全保障的措施下放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾斜、跨塌。12.9.2事故原因分析

直接原因是：在吊裝主梁過程中，在12.9.3沉痛的教訓(xùn)

綜上所述，這起特大事故是由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中又違規(guī)指揮而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。這起事故，以鮮血和生命為代價，換來的最大教訓(xùn)是：工程施工必須要堅持科學(xué)態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。12.9.3沉痛的教訓(xùn)

綜上所述，這起特大事故是由于吊裝施工12.10貴州省馬嶺河峽谷風(fēng)景區(qū)

索道失控墜落特大事故

12.10.1事故概況1999年10月3日10時50分左右，貴州省黔西南州興義市馬嶺河峽谷風(fēng)景區(qū)發(fā)生一起客運索道鋼絲繩斷裂、吊廂墜落事故。這次事故造成14人死亡、22人受傷，是我國客運索道發(fā)生的一起群死群傷特大死亡事故。12.10貴州省馬嶺河峽谷風(fēng)景區(qū)

索12.10.2事故原因分析

1.違規(guī)設(shè)計、安裝、違規(guī)運營。2.設(shè)計嚴重違反安全規(guī)范，存在嚴重的安全隱患。3.索道站長、操作司機以及管理人員均未經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，無證上崗。4.另外，該客運索道運行管理混亂，工作人員違規(guī)操作，吊廂處于嚴重超載運行狀態(tài)。12.10.2事故原因分析

1.違規(guī)設(shè)計、安裝、違規(guī)運營。12.10.3教訓(xùn)與預(yù)防同類

事故的措施

1）要真正落實安全第一的思想，貴在從消除事故隱患的源頭抓起。要加大對客運索道設(shè)計的審查工作，未經(jīng)設(shè)計審查合格的，一律不得建設(shè)。2）要加大行政執(zhí)法的力度，對重大危險源（例如客運索道等）要認真檢查，重點監(jiān)察，不可馬虎。要堅決杜絕無證運營的惡習(xí)！12.10.3教訓(xùn)與預(yù)防同類

12.11河南平頂山十礦瓦斯爆炸

特大事故分析

1996年5月21日18時11分，河南省平頂山煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司（原平頂山礦物局，以下簡稱平煤集團公司）十礦已二采區(qū)發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，災(zāi)害波及整個已二采區(qū)。事故發(fā)生時，該采區(qū)有作業(yè)人員170人，死亡84人，受傷68人，直接經(jīng)濟損失984.45萬元。12.11河南平頂山十礦瓦斯爆炸

特大事故分12.11.2事故原因分析

1.該區(qū)域通風(fēng)設(shè)施管理混亂，造成工作面風(fēng)量嚴重不足，瓦斯積聚，放炮引起瓦斯爆炸2.己二采區(qū)的通風(fēng)能力嚴重不足3.瓦斯探頭下調(diào)，隱瞞瓦斯實際情況4.對于己二區(qū)己15－22210掘進工作面，在瓦斯涌出量較大的情況下，仍然違章作業(yè)5.通風(fēng)瓦斯管理混亂6.領(lǐng)導(dǎo)干部工作作風(fēng)浮躁，礦安全辦公會議流于形式，“一通三防”責(zé)任制沒有落實12.11.2事故原因分析

12.11.3教訓(xùn)應(yīng)牢記

綜上所述，這次瓦斯爆炸事故的原因是多方面的，應(yīng)該吸取的教訓(xùn)也可歸納出多條，其中最重要的教訓(xùn)應(yīng)該是：要實事求是，不可弄虛作假！做人要這樣，對安全生產(chǎn)更要這樣。12.11.3教訓(xùn)應(yīng)牢記

12.13湖南省武岡市紅旗煤礦

特大透水事故

12.13.1事故概況2002年5月15日19點50分，湖南省邵陽市武岡、文坪鎮(zhèn)紅旗煤礦發(fā)生一起特大透水事故，造成12人死亡（其中搶救事故中冒頂死亡2人），2人輕傷，直接經(jīng)濟損失52.5萬元。12.13湖南省武岡市紅旗煤礦

特大透水紅旗煤礦透水事故的示意圖

紅旗煤礦透水事故的示意圖12.13.2事故經(jīng)過及原因分析

直接原因1.該礦地表及周圍廢棄小煤窯多，且相互連通，窯內(nèi)存有大量積水，但礦方?jīng)]有采取任何防治水的措施。2.新區(qū)只有唯一的暗斜井，與風(fēng)井未貫通，由于沒有形成2個安全出口，因此突水后工人無逃生通道。3.再者，該礦無合理的排水系統(tǒng)，無正規(guī)的水倉及合理的防排水設(shè)施。12.13.2事故經(jīng)過及原因分析

直接原因間接原因

1.該礦區(qū)安全生產(chǎn)管理混亂，礦井無任何防治水措施，嚴重缺乏正規(guī)的安全管理技術(shù)人員，該企業(yè)不具備基本安全生產(chǎn)條件。2.在礦區(qū)的設(shè)計上，缺乏人—機—環(huán)境系統(tǒng)的整體思想，因此整個礦區(qū)小窯亂布，而且各礦之間無有專門的防隔措施，這也是造成本事故的重要間接原因。間接原因

1.該礦區(qū)安全生產(chǎn)管理混亂，礦井無任何防治水措施，12.13.3教訓(xùn)與建議

該礦是在貫徹執(zhí)行國務(wù)院關(guān)于實施煤礦安全專項整治時通過鎮(zhèn)、縣、市復(fù)產(chǎn)驗收并通過了“四證”審查的企業(yè)，然而這次事故調(diào)查之后認定：復(fù)產(chǎn)驗收走了過場，留下了重大事故的隱患。對于同一個小型私營企業(yè)，上級主管部門竟得出如此不同的兩個結(jié)論，對這件事的深思正是從這起事故中要吸取的最大教訓(xùn)。12.13.3教訓(xùn)與建議

該礦是在貫徹執(zhí)行國務(wù)院關(guān)于實施煤12.14全國煤礦安全狀況概述

以安徽省煤礦業(yè)為例，進一步分析事故的分布狀態(tài)以及類型特點，從而為事故分析與理論預(yù)測奠定堅實的基礎(chǔ)。12.14全國煤礦安全狀況概述

以安徽省煤礦業(yè)為例，進一步12.14.1全國煤礦事故的

分布狀態(tài)

1.從百萬噸死亡率的角度來看，從低到高的排列次序是：國有重點煤礦、地方國有煤礦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，顯然國有重點煤礦在安全生產(chǎn)方面做得較好。2.從1981～2003年的20多年間，我國煤礦百萬噸死亡率一直在逐年的減少，表現(xiàn)了煤礦的安全狀況在逐漸得到改善。3.從事故的類型上看，瓦斯煤塵事故所占的比例較大，其次是火災(zāi)事故與水害事故。12.14.1全國煤礦事故的

12.14.2安徽煤礦安全狀況概述

安徽是我國的一個產(chǎn)煤大省。從1949年到2003年的55年間，安徽省累積生產(chǎn)原煤12.77億噸，煤礦事故累積死亡5263人，百萬噸死亡率4.12。共發(fā)生一次死亡30人以上的重大事故6起，死亡379人，占總死亡人數(shù)的7.2%；一次死亡10～29人的事故24起，死亡386人，占死亡人數(shù)的7.3%；一次死亡3～9人的事故163起，死亡721人，占總死亡人數(shù)的13.7%。12.14.2安徽煤礦安全狀況概述

安徽是我國的一個產(chǎn)煤大12.15美國鍋爐壓力容器

事故的狀況與分析本節(jié)僅以1992年至2002年間美國的鍋爐、壓力容器事故的發(fā)生狀況作些分析，可以看出人為失誤是這些事故發(fā)生的主要原因。12.15美國鍋爐壓力容器

事故的狀況12.15.1鍋爐壓力容器事故的

總體狀況

1992年至2001年間，美國鍋爐壓力容器事故造成了127人死亡，平均每年死亡不到13人。圖12.3給出了各年事故死亡人數(shù)的分布圖。由圖中可以看出，1999年是事故死亡人數(shù)最多的一年，達21人；1994年是事故死亡人數(shù)最少的一年，僅8人。受傷人數(shù)：1992～2001年共720人，每年平均達72人；1999年，不僅鍋爐壓力容器事故死亡人數(shù)最多，而且受傷人數(shù)也最多，達136人；相比之下，2000年受傷人數(shù)最低，僅27人，如圖12.4所示。12.15.1鍋爐壓力容器事故的

總圖12.3

各年鍋爐壓力容器事故死亡

人數(shù)的分布圖

圖12.3各年鍋爐壓力容器事故死亡

人數(shù)