放射診療許可變更申請(qǐng)表

號(hào)申請(qǐng)日期：年月日放射診療許可變更申請(qǐng)表公章〕填表日期： 年 月 日山東省衛(wèi)生和打算生育委員會(huì)制二、“申請(qǐng)編號(hào)”及“申請(qǐng)日期”不要填寫(xiě)。三、申請(qǐng)單位根本狀況及申請(qǐng)變更許可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。表人與主要負(fù)責(zé)人不是同一人的，此處填寫(xiě)“法定代表人”。六、單位名稱(chēng)、地址等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記信息全都?！白兏渚€(xiàn)裝置”等?！?。X〔mA〔kV線(xiàn)束能量等主要性能參數(shù)。場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。最大使用量?！霸觥被颉白N(xiāo)”或“變更場(chǎng)所”。手簽字，不得手簽章。放射診療許可變更申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)身份證號(hào)地 址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

變更前：

聯(lián)系組織機(jī)構(gòu)代碼

負(fù)責(zé)人許可證編號(hào)單位負(fù)責(zé)人 □ 變更后：變 單位名稱(chēng) 更

變更前：類(lèi) 單位地址 □ 變更后：：別 放射診療場(chǎng)所□ 放射診療工程□ 請(qǐng)具體填寫(xiě)放射診療工程變更一覽表變更理由1.放射診療許可變更申請(qǐng)表；2.《放射診療許可證》正、副本原件及復(fù)印件；3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)、負(fù)責(zé)人、地址〔路名、門(mén)牌〕需供給：當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)編制部門(mén)或批準(zhǔn)變更部門(mén)出具的證明文件、單位主管〔上級(jí)〕部門(mén)出具的提 任命打算等證明文件。交 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更放射診療場(chǎng)所、診療設(shè)備或診療工程需供給：資 □5.1放射診療工作人員名單〔山東衛(wèi)生監(jiān)視網(wǎng)下載〕；料 □5.2放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量掌握設(shè)備清單〔山東衛(wèi)生監(jiān)視網(wǎng)下載〕；5.35.46.醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)射線(xiàn)裝置、放射性同位素或含密封源裝置需供給：如涉及放射性同位素，需供給相關(guān)機(jī)構(gòu)回收證明復(fù)印件。變更放射診療工程、設(shè)備一覽表放射治療□立體定向〔X〕治療□立體定向〔γ刀〕治療□醫(yī)用治療□質(zhì)子治療□中子治療□變 其他放射治療工程□更 核醫(yī)學(xué)□診 PET影像診斷□CT-PET療 SPECT影像診斷□項(xiàng) 其他核醫(yī)學(xué)診療工程□目 介入放射學(xué)□DSAXX射線(xiàn)CTCRDRX

鈷-60后裝治療□X敷貼治療□重離子治療□γ相機(jī)影像診斷□γ骨密度測(cè)量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他影像設(shè)備介入放射診療□XXX射 裝置名稱(chēng) 型號(hào)線(xiàn)裝置

生產(chǎn)廠家 設(shè)備編號(hào) 主要參數(shù) 所在場(chǎng)所 變更事項(xiàng)核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài) 操作場(chǎng)所非密 (Bq)(Bq)封型放射性同

變更事項(xiàng)工作場(chǎng)所：級(jí)別(個(gè)數(shù)) 甲級(jí)□ (

乙級(jí)□ (

丙級(jí)□ ( )封 核素名稱(chēng) 活度(Bq) 活度測(cè)量日期放素

生產(chǎn)廠家放射源

所在場(chǎng)所

變更事項(xiàng)核素編號(hào) 裝置名稱(chēng) 型號(hào) 生產(chǎn)廠家核素名稱(chēng)

活度(Bq)

活度測(cè)量日期

所在場(chǎng)所 變更事項(xiàng)負(fù)責(zé)人〔簽字： 單位〔公章：年 月 日經(jīng)辦人(簽字) 審核機(jī)構(gòu)(蓋章)年 月 日部門(mén) 經(jīng)辦人(簽字) 計(jì)生行政部門(mén)(蓋章)審查意見(jiàn) 年 月 日號(hào)

變更日期： 年 月 日編 號(hào)： 證字〔 〕第 號(hào)經(jīng)辦人〔托付代理人〕證明委托人： 〔單位名稱(chēng)〕經(jīng)辦人〔被托付人：經(jīng)辦人手機(jī)號(hào)碼：〔托付〕辦理事項(xiàng)：經(jīng)辦人〔被托付人〕身份證明復(fù)印件粘貼處經(jīng)辦人〔被托付人〕身份證明復(fù)印件粘貼處單位公章〔騎縫章〕年 月 日承諾書(shū)承諾書(shū)聊城市衛(wèi)生計(jì)生委：我單位承諾本次申請(qǐng)，提交的申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料、文件、證