慢性便秘的生物反饋治療

慢性便秘的生物反饋治療隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素等多方面的影響，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一。從流行病學(xué)資料分析在具有便秘史的人群中，功能性便秘(functionalconstipation，F(xiàn)C)約占5O％[1]。功能性便秘機(jī)制復(fù)雜，治療頗為棘手。長(zhǎng)期瀉劑的使用不僅療效不佳，且易導(dǎo)致瀉劑性腸病和結(jié)腸黑變病、手術(shù)治療也存在術(shù)后并發(fā)癥如腹瀉、大便失禁甚至復(fù)發(fā)等問(wèn)題。而新興的生物反饋治療具有簡(jiǎn)便、非侵入性、無(wú)副作用、易忍受、治療費(fèi)用低、門(mén)診治療等優(yōu)點(diǎn)，從而開(kāi)辟了便秘治療的新途徑。1

生物反饋生物反饋治療最早創(chuàng)立于60年代，是松弛療法與生物反饋技術(shù)的結(jié)合。實(shí)際上是一種通過(guò)自我暗示與自我催眠的手段，學(xué)會(huì)控制自身不隨意內(nèi)臟功能的治療和訓(xùn)練方法。生物反饋治療過(guò)程中應(yīng)用電子儀器，將人體內(nèi)正常情況下意識(shí)不到的生理功能(如肌電、腦電、皮溫、心率、血壓等)予以描記．并轉(zhuǎn)換成可以覺(jué)察到的聲、光等反饋信號(hào)，使受試者根據(jù)反饋信號(hào)來(lái)學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)自己體內(nèi)不隨意的內(nèi)臟功能和其他軀體功能，達(dá)到防治疾病的目的。臨床主要應(yīng)用于治療高血壓、便秘、便失禁、神經(jīng)性頭痛等疾病。生物反饋方式主要包括：肌電圖介導(dǎo)生物反饋，壓力測(cè)定介導(dǎo)生物反饋，以及其他生物反饋。生物反饋治療在國(guó)外已進(jìn)行了數(shù)十年的研究，并且作為功能性排便異常的首選的可接受的有效治療方法[2]。1985年歐美一些國(guó)家地區(qū)的外科醫(yī)生取得共識(shí)：應(yīng)先使用肌電生物反饋系統(tǒng)訓(xùn)練患者放松肛門(mén)括約肌來(lái)治療便秘，既往處理這類“出口梗阻”性肛門(mén)括約肌異常收縮問(wèn)題只能采用外科手術(shù)的方法．同時(shí)在針對(duì)那些肛門(mén)括約肌松馳導(dǎo)致的大便失禁病例采用同樣手段進(jìn)行訓(xùn)練及自我調(diào)節(jié)，同樣可達(dá)到增強(qiáng)盆底肌力量而治愈大便失禁．應(yīng)用于先天性肛門(mén)閉鎖的小孩在外科手術(shù)后引起的便失禁也非常有效。在這方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)．最近10年，胃腸病學(xué)的行為治療研究有了很大的發(fā)展，這可能歸因于生物反饋技術(shù)在這一領(lǐng)域的影響越來(lái)越大，特別是一些發(fā)達(dá)國(guó)家巳將生物反饋訓(xùn)練作為一種常規(guī)方法，廣泛應(yīng)用于胃腸道功能障礙，如大便失禁、腸易激綜合征，尤其是出口梗塞型便秘患者治療[3]。2便秘根據(jù)羅馬Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)[4]，便秘的定義為：①排便困難，硬便，排便頻率減少或排便不盡感；②每周完全排便<3次，每天排便量<35g；③全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)。胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)狀況推薦用國(guó)際通用的Bristol糞便分型來(lái)判斷，符合便秘標(biāo)準(zhǔn)者多為BristolI~Ⅱ型。便秘是一種常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，且與結(jié)腸癌、乳腺疾病早老性癡呆等疾病發(fā)生密切相關(guān)。按病因?qū)W，可分為功能性和器質(zhì)性便秘。美國(guó)以便秘為主訴就診者超過(guò)250萬(wàn)次，我國(guó)北京地區(qū)對(duì)18~7O歲人群進(jìn)行的隨機(jī)、分層調(diào)查表明慢性便秘的發(fā)病率為6．07％，而其他對(duì)6O歲以上人群的調(diào)查證實(shí)發(fā)病率為7．3％~20．39％，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增加[5]。因此，早期預(yù)防、合理治療，將會(huì)大大減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，改善人們的生活質(zhì)量。2.1

便秘的病理生理機(jī)制便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或有不盡感．以及排便次數(shù)減少等臨床癥狀，多由排便反射過(guò)程受到干擾而引起。排便反射不僅是非意識(shí)性的反射活動(dòng)，而且還受大腦高級(jí)中樞意識(shí)控制。排便反射是糞便進(jìn)入直腸，使直腸機(jī)械性擴(kuò)張，直腸內(nèi)壓升高，通過(guò)直腸壁內(nèi)反射，內(nèi)括約肌張力下降，肛管壓力降低．盆底肌、外括約肌反射性收縮防止糞便失禁。同時(shí)．糞便壓迫盆底，刺激排便感受器，沖動(dòng)至大腦皮層產(chǎn)生便意，如環(huán)境允許．則可有意識(shí)解除盆底肌和外括約肌反射性收縮，在其他肌肉及腹壓協(xié)助下完成排便。生理學(xué)認(rèn)為機(jī)體具有非意識(shí)層的皮層下中樞的自身調(diào)節(jié)及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的功能，且生物反饋以操作條件反射為理論基礎(chǔ)，所以．排便反射與便秘的關(guān)系是生物反饋治療便秘的病理生理基礎(chǔ)。2.2功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘后，可根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)判定為功能性便秘[4]：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀有下列特點(diǎn)：(1)必須符合以下兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上：①至少25％的排便感到費(fèi)力；②至少25％的排便為塊狀便或硬便；③至少25％的排便有不盡感；④至少25％的排便有肛門(mén)直腸梗阻感/阻塞感；⑤至少25％的排便需以手法幫助(如以手指幫助排便、盆底支持)；⑥每周排便<3次；(2)不使用輕瀉藥時(shí)幾乎無(wú)松軟便；(3)沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷IBS。便秘的類型，根據(jù)導(dǎo)致便秘的腸道及肛門(mén)直腸功能和動(dòng)力特點(diǎn)分為3型[6]，即慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)、出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation，ooc)和混合型便秘(mixedconstipation，MC)三型。STC系由于結(jié)腸動(dòng)力障礙，使腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸或結(jié)腸通過(guò)緩慢的便秘，又稱結(jié)腸無(wú)力，這是FC最常見(jiàn)的類型，其臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少(<3次／周)，無(wú)便意、排便困難和糞質(zhì)堅(jiān)硬(Bristol1～2級(jí))。治療上首選促動(dòng)力劑；OOC系具有正常的結(jié)腸傳輸功能，而由于肛門(mén)括約肌功能不協(xié)調(diào)或直腸對(duì)排便反射感閾值異常有關(guān)。患者常主訴排便費(fèi)力、肛門(mén)下墜感排便不盡感、排便量少、糞便質(zhì)地較硬或呈成形軟便。在兒童、婦女和老年人中多見(jiàn)，治療上可選擇生物反饋訓(xùn)練；MC系既有結(jié)腸慢傳輸特點(diǎn)，同時(shí)又存在肛直腸感覺(jué)功能或動(dòng)力異常，或兩者均不典型，治療因人而異。2.3便秘的診斷應(yīng)重視病史的采集，判斷可能的病因?qū)W。通過(guò)詳細(xì)追問(wèn)病史，醫(yī)生應(yīng)清楚患者所述的“便秘”是指什么、伴發(fā)癥狀和誘發(fā)因素有哪些等，初步判定便秘的類型及輕重。按病因?qū)W，便秘可分為功能性和器質(zhì)性，后者由原發(fā)于腸管的器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤或肌肉、神經(jīng)病變，以及全身性或代謝性疾病導(dǎo)致的腸管運(yùn)動(dòng)異常引起，在臨床上應(yīng)當(dāng)容易診斷。而對(duì)于功能性便秘，其病因及誘發(fā)因素較復(fù)雜，飲食并非惟一因素，許多患者常見(jiàn)的主訴為補(bǔ)充纖維素并不能改善癥狀。影響排便過(guò)程導(dǎo)致便秘的因素很多，除進(jìn)食量、少纖維素飲食以外，還包括精神、心理因素以及應(yīng)激、濫用瀉劑等。近年來(lái)有關(guān)神經(jīng)胃腸病學(xué)的研究提示腦一腸軸及神經(jīng)系統(tǒng)障礙參與STC的發(fā)生，還有研究觀察到這類便秘患者結(jié)腸肌間或黏膜下胃腸運(yùn)動(dòng)起搏細(xì)胞——cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitialcellsofCajal,ICC)數(shù)量減少，伴超微結(jié)構(gòu)的異常[7-9]。更近的研究應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)部分STC患者第1、8、17號(hào)和XY染色體的異常[10]。2.4診斷流程對(duì)慢性便秘患者，首先要注意有否報(bào)警癥狀(如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等)以及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)。在40歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢以排除結(jié)腸腫瘤等器質(zhì)性病變的可能。對(duì)于長(zhǎng)期濫用瀉劑者，結(jié)腸鏡可確定有否瀉劑性結(jié)腸(catharticcolon)。鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。如疑為出口梗阻型便秘，肛門(mén)指診、排糞造影均是必須的。必要時(shí)可選擇進(jìn)行腸管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)[11]。3

生物反饋與慢性便秘治療3．1生物反饋治療便秘的原理及方法生物反饋治療便秘是通過(guò)測(cè)壓和肌電圖設(shè)備，使患者直觀地感知其排便時(shí)盆底肌的功能狀態(tài)，學(xué)會(huì)在排便時(shí)如何放松盆底肌，同時(shí)增加腹內(nèi)壓，以達(dá)到排便的目的。在治療前要向病人詳細(xì)講解人體結(jié)腸、直腸、肛門(mén)和盆底肌的正常解剖和生理功能以及正常排便機(jī)制．使病人掌握生物反饋機(jī)理和明確其目的；然后將治療儀和病人連接好后，向病人講清楚儀器所顯示曲線意義，并指出病人在靜息狀態(tài)屏氣和用力排便的異常所在，耐心告訴病人如何調(diào)控括約肌的舒縮，鼓勵(lì)其嘗試，一旦有正確的話動(dòng)應(yīng)給予鼓勵(lì)。最后，病人在無(wú)醫(yī)師幫助情況下，面對(duì)儀器自行練習(xí)，直至連續(xù)3次正常排便出現(xiàn)為止。當(dāng)然，生物反饋的療效是與便秘病人癥狀的改善和精神健康、生活質(zhì)量的改善聯(lián)系在一起的[12]。患者對(duì)治療的依從性和能否完成療程也是影響療效的主要因素，而與是否合并其他盆底病變無(wú)關(guān)

[13]。3．2臨床應(yīng)用3.2.1生物反饋應(yīng)用于盆底功能紊亂導(dǎo)致的出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘是由肛門(mén)外括約肌障礙所致．直腸敏感性降低、直腸肛門(mén)反射減弱、直腸肛管動(dòng)力異常均可導(dǎo)致便秘。．生物反饋療法正是糾正這種不協(xié)調(diào)排便行為的訓(xùn)練法，主要用于治療肛門(mén)括約肌失調(diào)癥和盆底肌、肛門(mén)外括約肌排便時(shí)矛盾收縮導(dǎo)致的出口梗阻型便秘：國(guó)內(nèi)外已有許多相關(guān)報(bào)道，在美國(guó)便秘影響著大約4．5萬(wàn)人的健康生活．患者主要是女性和老年人，數(shù)據(jù)表明大約50％的患者為盆底功能紊亂所引起。有選擇性地應(yīng)用生物反饋治療盆底功能紊亂，經(jīng)過(guò)觀察療效是肯定的。國(guó)外Battaglia等[14]觀察了24例癇人．在1年觀察中，生物反饋對(duì)50％盆底功能紊亂的患者有效，20％慢傳輸型患者有效，觀察結(jié)果顯示，生物反饋對(duì)盆底功能紊亂的患者有長(zhǎng)期療效，而慢傳輸型最多只是短期效果。國(guó)內(nèi)陳艷敏等[15]觀測(cè)32例功能性便秘盆底肌功能紊亂的患者，進(jìn)行直腸電和盆底肌電評(píng)估，均出現(xiàn)腹前斜肌-盆底肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，且收縮幅度明顯降低。選擇生物反饋治疔，每周2～3次，療程1月．生物反饋治療后便秘患者每周自主排便次數(shù)由治療前0．8±0．3提高到3．8±1．1，其中l(wèi)0例患者隨訪1年，8例每周排便次數(shù)恢復(fù)正常，治療后全部患者盆底肌與腹前斜肌矛盾運(yùn)動(dòng)消失且運(yùn)動(dòng)幅值增加>50mmHg。分析盆底功能紊亂排便時(shí)的反常收縮并非某一肌肉失常，也不是異常肌肉的持續(xù)痙攣，而是盆底橫紋肌整體反射性弛緩功能失常?？梢哉J(rèn)識(shí)到，功能性便秘盆底肌的功能紊亂患者存在肛直腸動(dòng)力異常，有腹前斜肌與盆底肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，生物反饋治療改善了盆底肌的功能。3.2.2生物反饋在慢傳輸型便秘的應(yīng)用慢傳輸型便秘患者采用同位素、測(cè)壓證明，部分患者餐后腸腔內(nèi)壓力不增高，24h測(cè)壓表明，集團(tuán)運(yùn)動(dòng)減少?；谏锓答伳芴岣叽竽X神經(jīng)支配的腸活動(dòng)，很多人認(rèn)為在治療慢傳輸型便秘也有效。國(guó)外Emmanuel等[16]觀察了49例病人．表明生物反饋治療的影響是大于盆底的，生物反饋治療成功的結(jié)果是和提高大腦神經(jīng)支配的腸活動(dòng)以及提高暢傳輸能力相聯(lián)系的，這種影響只在腸，而對(duì)心血管的自律性沒(méi)有影響。由以上分析可知生物反潰治療慢傳輸型便秘有一定效果?？傊?，肌電圖指導(dǎo)下的生物反饋訓(xùn)練對(duì)直腸肛門(mén)動(dòng)力異常所致的排便障礙進(jìn)行治療是一種新的醫(yī)療模式．國(guó)外報(bào)道有較高的成功率和有效率[17]，而且比其他療法更經(jīng)濟(jì).目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)療單位擁有這種技術(shù)．初步的臨床應(yīng)用及效果已令人鼓舞．盡管目前對(duì)這種技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)成熟，但是對(duì)國(guó)人的治療觀察，還沒(méi)有統(tǒng)一的指標(biāo)，如療效、療程、適應(yīng)證、禁忌證等方面．加強(qiáng)多中心的，大樣本的協(xié)作觀察，探索出一套適合我國(guó)人群特點(diǎn)的較完善的治療方案是下一步研究的方向。

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